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文檔簡介

一次性醫(yī)療補(bǔ)償協(xié)議書

一次性醫(yī)療補(bǔ)償協(xié)議書甲方：乙方：經(jīng)過友好協(xié)商，甲、乙雙方就甲方處治療期間的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)成了以下協(xié)議：一、確認(rèn)乙方已結(jié)清在甲方處的醫(yī)療費(fèi)用。二、甲方將以銀行轉(zhuǎn)賬方式支付人民幣元給乙方作為一次性補(bǔ)償金/賠償金，以了結(jié)雙方的醫(yī)療糾紛。乙方同意上述賠償款已包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金（如死亡）、喪葬費(fèi)（如死亡）、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。乙方收款銀行賬戶：開戶名：銀行帳號：開戶行：三、乙方向甲方陳述和保證如下：(1)乙方有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;(2)乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，已充分了解本協(xié)議處理事項(xiàng)，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補(bǔ)償，乙方放棄向甲方追究任何責(zé)任的權(quán)利。(3)乙方在收到第二項(xiàng)甲方的一次性賠償款后，乙方及其親屬馬上離開甲方所在地，不得再以任何方式（包括但不限于聚集、哄鬧、圍堵、沖擊）影響甲方醫(yī)療秩序。四、雙方確認(rèn)對醫(yī)院的整個(gè)治療過程、治療結(jié)果，對患者的全部療效等方面，不再存有任何誤解，也不再提出任何異議。五、雙方簽訂本協(xié)議后，就此事件及因此事之后出現(xiàn)的任何問題（如出現(xiàn)后遺癥或病變等），甲乙雙方均不得以任何形式、任何理由再向?qū)Ψ街鲝埲魏钨M(fèi)用、及不得主張任何權(quán)利（包括但不限于訴訟、行政調(diào)解、司法鑒定等）。六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。如因本協(xié)議發(fā)生爭議，雙方通過協(xié)商解決，協(xié)商不成甲乙任何一方有權(quán)向本協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。甲方：法定代表人：簽訂日期

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