慢性阻塞性肺疾病防治

關(guān)于慢性阻塞性肺疾病防治1第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2什么是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）？慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是進(jìn)行性發(fā)展并伴有肺對(duì)有毒顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)。慢性支氣管炎的定義是在連續(xù)兩年中每年至少有3個(gè)月的咳嗽及咳痰，不一定有氣流受限。肺氣腫的定義是肺泡結(jié)構(gòu)的破壞，是一個(gè)病理學(xué)術(shù)語

第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3什么是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）？COPD的癥狀包括：

●咳嗽●咳痰●活動(dòng)時(shí)氣促這些癥狀可出現(xiàn)急性加重。雖然并不是所有咳嗽及咳痰的人都會(huì)發(fā)展為COPD，但在出現(xiàn)氣流受限以前，通常先有多年的慢性咳嗽和咳痰的癥狀。

第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三4危險(xiǎn)因素吸煙：吸煙是COPD最重要的危險(xiǎn)因素。煙斗、雪茄和許多國家中常見的其它吸煙形式也是COPD的危險(xiǎn)因素。其它誘因：●職業(yè)性粉塵和化學(xué)物(蒸氣、刺激性氣體和煙霧)：當(dāng)接觸足夠的強(qiáng)度和時(shí)間時(shí)?！袷覂?nèi)空氣污染：在通風(fēng)條件差的室內(nèi)采用生物燃料烹飪和取暖而引起的?！駪敉獯髿馕廴荆杭又亓朔螌?duì)吸入顆粒的總負(fù)荷，但是其導(dǎo)致COPD的原因不完全清楚。

●被動(dòng)吸煙?！駜和瘯r(shí)期下呼吸道感染與成人肺功能下降和呼吸道癥狀的增加有關(guān)。第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三5COPD的診斷對(duì)于有特征性癥狀和疾病危險(xiǎn)因素接觸史的任何人，尤其吸煙者，應(yīng)考慮COPD的診斷（表1）。

表1：考慮診斷COPD的要點(diǎn)慢性咳嗽：間歇性或每天有，多數(shù)整天有；少數(shù)僅夜間有。慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示COPD。急性支氣管炎：反復(fù)發(fā)作急性加重。呼吸困難特征是：進(jìn)行性(隨時(shí)間而惡化)；持續(xù)性(每天均有)；運(yùn)動(dòng)時(shí)加重；合并呼吸道感染時(shí)加重。危險(xiǎn)因素接觸史：吸煙；職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)；來自家庭烹調(diào)和取暖燃料的煙霧。

第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三6COPD的診斷通過肺功能檢查來明確診斷。當(dāng)進(jìn)行肺功能檢查時(shí)，需測(cè)定：●用力肺活量(FVC)。●一秒量(FEV1)：結(jié)果表示為預(yù)計(jì)值的%?！裼?jì)算一秒率(FEV1/FVC%)。

第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三7COPD的診斷第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三8COPD嚴(yán)重程度分級(jí)

0級(jí)：危險(xiǎn)期慢性咳嗽、咳痰；肺功能仍正常。I級(jí)：輕度COPD輕度氣流受限(FEVl／FVC<70％但FEVl≥80％正常預(yù)計(jì)值)和通常(但不一定總是)有慢性咳嗽、咳痰●這一階段病人可能并沒有意識(shí)到他／她的肺功能異常。II級(jí)：中度COPD氣流受限進(jìn)一步惡化(30％≤FEVl<80％正常預(yù)計(jì)值)，且常伴癥狀的加重，出現(xiàn)氣促，表現(xiàn)為典型的活動(dòng)后氣促。●癥狀的急性加重，會(huì)影響病人的生活質(zhì)量和預(yù)后，尤其多見于FEVl<50％正常預(yù)計(jì)值的病人。III級(jí)：重度COPD嚴(yán)重氣流受限(FEVl<30％正常預(yù)計(jì)值)或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象。一旦有這些并發(fā)癥，即使FEVl>30％正常預(yù)計(jì)值的病人也屬重度(III級(jí))COPD?！襁@一階段病人的生活質(zhì)量明顯受影響且急性加重，可能危及生命。

第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三9COPD的鑒別診斷診斷提示診斷的特征*COPD

中年后起病癥狀緩慢進(jìn)展長期吸煙史運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促·主要為不可逆性的氣流受限哮喘早年起病(常在兒童期)每天的癥狀變化大夜間或凌晨癥狀明顯可伴有過敏性鼻炎和／或濕疹有哮喘家族史

主要為可逆性的氣流受限第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三10COPD的鑒別診斷診斷提示診斷的特征*充血性心力衰竭

肺底部聽診可聞細(xì)小濕噦音胸部X線顯示心臟擴(kuò)大、肺水腫肺功能檢查提示容量受限，無氣流受限支氣管擴(kuò)張

大量膿痰常與細(xì)菌感染相關(guān)聽診聞及粗糙的濕啰音，有杵狀指胸部X線／CT顯示支氣管擴(kuò)張，支氣管壁增厚結(jié)核

各種年齡均可發(fā)病胸部X線表現(xiàn)為肺部浸潤或結(jié)節(jié)樣病灶微生物學(xué)證實(shí)患病率高的地區(qū)*這些特征通常是相應(yīng)的疾病的特征性的表現(xiàn)，但并非出現(xiàn)于每一個(gè)病例。第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三11COPD的臨床處理方案COPD臨床處理的目標(biāo)包括：●緩解癥狀●預(yù)防和治療急性加重●防止疾病進(jìn)展●預(yù)防和治療并發(fā)癥●改善健康狀況●改善運(yùn)動(dòng)耐受力●降低病死率●預(yù)防或減少治療的副作用戒煙應(yīng)作為貫穿整個(gè)臨床處理方案中的一項(xiàng)重要措施。第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三12COPD的臨床處理方案實(shí)施一個(gè)包括4部分內(nèi)容的COPD臨床處理方案

1．評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病2．減少危險(xiǎn)因素3.穩(wěn)定期COPD的處理4．急性加重期的處理第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三13COPD的臨床處理方案第一部分：疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)

對(duì)一個(gè)已知或考慮患有COPD的新病人，應(yīng)通過詳細(xì)的病史進(jìn)行評(píng)價(jià)：●危險(xiǎn)因素的接觸史，包括強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間?！窦韧∈?。●COPD或其它慢性呼吸系統(tǒng)疾病的家族史。●癥狀發(fā)展的形式?！窈粑到y(tǒng)疾患的急性加重或既往住院史?！窨蓪?dǎo)致活動(dòng)能力受限的其他伴發(fā)疾病，如心臟病和風(fēng)濕病?！衲壳搬t(yī)療的合理性。●疾病對(duì)病人生活的影響，包括活動(dòng)受限、誤工和經(jīng)濟(jì)影響；對(duì)家庭日常生活的影響和抑郁或焦慮的感覺?！裆鐣?huì)和家庭對(duì)病人可提供的支持?！窠档臀ｋU(xiǎn)因素的可能性，尤其是戒煙。第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三14COPD的臨床處理方案在評(píng)價(jià)中重度（II或III級(jí)）COPD病人時(shí)，除了肺功能測(cè)定外，應(yīng)做下列檢查：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：排除哮喘的診斷和指導(dǎo)制訂初始的治療決策。吸入糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)(6周至3個(gè)月)：識(shí)別對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)的氣流受限的病人。如果不能證實(shí)有客觀療效，則停止吸入糖皮質(zhì)激素。胸部X線檢查：對(duì)COPD的診斷價(jià)值較低，但對(duì)排除其它診斷(如肺結(jié)核等)有價(jià)值。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簯?yīng)用于FEVl<40％正常預(yù)計(jì)值或有呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象的病人。呼吸衰竭的主要體征是紫紺，右心衰竭的體征包括踝部水腫和頸靜脈壓增高。呼吸衰竭是指海平面、呼吸空氣條件下，Pa02<8．0kPa(60mmHg)伴或不伴PaC02>6．0kPa(50mmHg)。第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三15COPD的臨床處理方案COPD通常是一種漸進(jìn)性的疾病。即使采用現(xiàn)有的最好的治療，估計(jì)肺功能也會(huì)隨時(shí)間而逐漸惡化。因此，應(yīng)監(jiān)測(cè)癥狀和肺功能，指導(dǎo)治療，有助于與病人討論治療方案。第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三16COPD的臨床處理方案第二部分：減少危險(xiǎn)因素戒煙是最有效衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最佳的—項(xiàng)的干預(yù)措施，可降低發(fā)展為COPD的危險(xiǎn)和延緩疾病的進(jìn)展。即使對(duì)吸煙者進(jìn)行一個(gè)簡短的、3分鐘時(shí)間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。最起碼對(duì)每一個(gè)吸煙者在每次就診時(shí)均應(yīng)進(jìn)行這項(xiàng)勸導(dǎo)。幫助病人戒煙的更細(xì)致的策略能增加長久戒煙的可能性(表3)。當(dāng)勸說教育不足以幫助病人戒煙時(shí)，建議使用藥物治療(尼古丁替代療法和／或buproprion，一種抗抑郁藥。）藥物治療應(yīng)慎用于吸煙少于每天10支的病人、孕婦、青少年和有醫(yī)療禁忌證者(不穩(wěn)定的冠心病、未經(jīng)治療的消化性潰瘍、近期用尼古丁替代療法誘發(fā)心肌梗塞或中風(fēng)和使用buproprion有癲癇發(fā)作史者)。

第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三17COPD的臨床處理方案表3：幫助病人戒煙的策略1.

詢問：每次就診時(shí)系統(tǒng)地識(shí)別所有吸煙者。推行一個(gè)統(tǒng)一診治系統(tǒng)，以確保每個(gè)病人在每次就診時(shí)，均詢問并記錄吸煙的情況。2.

建議：極力勸導(dǎo)所有吸煙者戒煙。以一個(gè)明確、強(qiáng)烈、個(gè)體化的方式，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙。3.

評(píng)估：判斷病人嘗試戒煙的意愿。詢問每個(gè)吸煙者是否愿意在最近30天嘗試戒煙。4.輔助：幫助病人戒煙。有計(jì)劃地幫助病人戒煙；提供實(shí)用的輔導(dǎo)；提供治療中所需的社會(huì)支持；幫助病人獲得治療外的社會(huì)支持；如果合適的話，推薦使用已批準(zhǔn)的藥物治療；提供附加物品。5.安排：安排隨訪計(jì)劃。安排隨訪計(jì)劃，可通過面談或電話聯(lián)系方式。

第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三18COPD的臨床處理方案吸煙的預(yù)防：鼓勵(lì)綜合性控制吸煙的政策和計(jì)劃，展示明確的、一貫的、反復(fù)的不吸煙信息。與政府官員一起共同努力以便通過立法建立無煙的學(xué)校、公共設(shè)施和工作環(huán)境，并鼓勵(lì)病人保持無煙的家庭環(huán)境。

第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三19COPD的臨床處理方案職業(yè)性接觸：需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基本的預(yù)防措施一通過消除或減少工作場(chǎng)所中接觸的各種物質(zhì)而實(shí)現(xiàn)。次級(jí)預(yù)防措施是通過監(jiān)督和早期檢測(cè)來達(dá)到預(yù)防效果。第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三20COPD的臨床處理方案室內(nèi)和戶外的空氣污染：采取措施來減少和避免由于在通風(fēng)條件差的居室內(nèi)用生物燃料烹調(diào)和取暖所致的室內(nèi)空氣污染。建議病人留意空氣質(zhì)量的公共預(yù)報(bào)。在空氣污染嚴(yán)重期間避免劇烈的戶外運(yùn)動(dòng)或完全留在家中。第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三21COPD的臨床處理方案第三部分穩(wěn)定期COPD的處理穩(wěn)定期COPD的處理應(yīng)遵循下列基本原則：判斷一個(gè)病人的疾病嚴(yán)重程度，分級(jí)應(yīng)依據(jù)患者的癥狀、氣流受限、發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、呼吸衰竭、伴發(fā)病以及一般健康狀況來綜合考慮。執(zhí)行分級(jí)治療計(jì)劃應(yīng)能反映疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估。．選擇治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐奈幕?xí)慣、患者的技能和喜好以及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)的情況。病人教育可改善應(yīng)付疾病的技能、能力和健康狀況。這對(duì)于實(shí)現(xiàn)戒煙、開展討論和理解疾病的進(jìn)展方向和終末結(jié)局以及改善患者對(duì)急性加重的反應(yīng)均是有效的。

第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三22COPD的臨床處理方案

表4常用支氣管擴(kuò)張劑

第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三23COPD的臨床處理方案

藥物治療能改善和預(yù)防癥狀，減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，提高健康狀況，改善活動(dòng)耐受能力。支氣管舒張劑：這些藥物在COPD的癥狀治療中起主要作用●按需給藥以緩解間斷的或加劇的癥狀，規(guī)律用藥以預(yù)防或減輕持續(xù)的癥狀。●選擇β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿和聯(lián)合用藥，治療取決于藥物的供應(yīng)和患者個(gè)體反應(yīng)(癥狀緩解和副作用)?！褚?guī)則使用短效支氣管舒張劑治療費(fèi)用較便宜，但不如長效支氣管舒張劑使用方便?！衤?lián)合使用不同作用機(jī)制和作用時(shí)間的藥物可能會(huì)增加支氣管舒張的程度，而副作用相似或更少。●茶堿治療COPD也是有效的，但由于其潛在的毒性，有可能時(shí)首選吸入支氣管舒張劑。第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三24COPD的臨床處理方案糖皮質(zhì)激素：規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療僅適用于以下患者：●吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀改善，同時(shí)證實(shí)有肺功能的改善?；騀EVl<50％預(yù)計(jì)值和反復(fù)急性加重需要使用抗生素或口服糖皮質(zhì)激素治療者。長期吸入糖皮質(zhì)激素治療可緩解癥狀，但不能改變其FEVl隨時(shí)間而下降的趨勢(shì)。在COPD患者中吸入糖皮質(zhì)激素的劑量反應(yīng)關(guān)系和長期應(yīng)用的安全性尚不清楚。不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療COPD。

第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三25COPD的臨床處理方案疫苗：接種流感疫苗可使COPD患者的嚴(yán)重發(fā)病和死亡減少50％。每年應(yīng)使用一次(秋季)或兩次(秋季和冬季)。沒有證據(jù)推薦在COPD中普遍應(yīng)用肺炎球菌疫苗。

抗生素：除非COPD因細(xì)菌感染急性加重一般不使用抗生素。

粘液溶解劑(粘液促動(dòng)劑、粘液調(diào)節(jié)劑)：部分痰液粘稠的患者使用粘液溶解劑可能有一定好處，但總體來說療效輕微，故并不推薦使用。

鎮(zhèn)咳藥：穩(wěn)定期COPD禁忌規(guī)律使用鎮(zhèn)咳藥。

呼吸興奮劑：不推薦常規(guī)使用。

第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三26COPD的臨床處理方案康復(fù)治療方案至少應(yīng)包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)、教育。

不同嚴(yán)重程度的患者均可得益于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，使運(yùn)動(dòng)耐力，呼吸困難和疲勞的癥狀改善。不管是在住院、門診或家庭中進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，均對(duì)患者有益。

第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三27COPD的臨床處理方案氧療：長期吸氧(每天>15小時(shí))可以增加慢性呼吸衰竭患者的存活率，對(duì)肺動(dòng)脈壓力、紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞壓積>55％)，活動(dòng)能力、呼吸動(dòng)力學(xué)以及精神狀態(tài)均有益。

對(duì)于有下列情況的嚴(yán)重COPD患者(III級(jí))，始用氧療：●Pa02≤7．3kpa(55mmHg)或Sa02≤88％，伴或不伴高碳酸血癥；或●Pa02在7．3—8．0kpa(55—60mmHg)或Sa02為89％，且伴有肺動(dòng)脈高壓、外周水腫提示有充血性心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥。

第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三28COPD的臨床處理方案

外科手術(shù)治療：對(duì)于嚴(yán)重的COPD患者(III級(jí))，可仔細(xì)選擇病例進(jìn)行肺大皰切除術(shù)和肺移植。目前尚沒有足夠的證據(jù)支持可廣泛應(yīng)用肺減容手術(shù)(LVRS)。沒有令人信服的依據(jù)表明在穩(wěn)定期COPD常規(guī)使用機(jī)械通氣有治療價(jià)值。

第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三29嚴(yán)重度分級(jí)期別 特征0:危險(xiǎn)期 正常肺功能

慢性癥狀(咳嗽、咳痰)

I:輕度

FEV1/FVC<70%;FEV1380%預(yù)計(jì)值 有或無癥狀(咳嗽、咳痰)II:中度

FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<80%預(yù)計(jì)值 (IIA:50%￡FEV1<80%預(yù)計(jì)值; IIB:30%￡FEV1<50%預(yù)計(jì)值)

有或無慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)III:重度

FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計(jì)值或 FEV1<50%預(yù)計(jì)值并有呼吸衰竭或右心衰竭的臨 床征象第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三30第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三31COPD處理：

所有病人避免危險(xiǎn)因素

-戒煙

-減少室內(nèi)空氣污染

-減少職業(yè)性暴露

流感疫苗接種

第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三32COPD處理

0級(jí):危險(xiǎn)期特征 推薦的治療慢性癥狀(咳、痰）接觸危險(xiǎn)因素

肺功能正常第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三33COPD處理

I級(jí):輕度COPD

FEV1/FVC<70%FEV1

≥80%預(yù)計(jì)值

有或無癥狀按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑特征 推薦的治療第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三34COPD處理

IIA:中度COPDFEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值

有或無癥狀規(guī)律使用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療如果糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯的改善者，可吸入糖皮質(zhì)激素特征 推薦的治療第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三35COPD處理

IIB:中度COPDFEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值

有或無癥狀規(guī)律使用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療

如果吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善者，或病情有反復(fù)加重者，可吸入糖皮質(zhì)激素。特征 推薦的治療第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三36COPD處理

III級(jí):重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭規(guī)律使用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑如果吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善者，或病情有反復(fù)加重者，可吸入糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭則給予長期氧療

考慮手術(shù)治療特征 推薦的治療第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三37COPD的臨床處理方案第四部分、急性加重期的處理

COPD常有癥狀的急性加重。多數(shù)的急性加重是由于氣管支氣管的感染或空氣污染增加。然而，大約有1／3的嚴(yán)重的急性加重找不到明確誘因。

第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三38COPD的臨床處理方案如何評(píng)價(jià)急性加重期的嚴(yán)重程度肺功能測(cè)定(病重的患者檢查可能有困難)：PEF<100L／min或FEVl<1L提示嚴(yán)重發(fā)作；動(dòng)脈血?dú)夥治觯骸裎覂?nèi)空氣條件下，Pa02<8．0Kpa(60mmHg)和或Sa02<90％提示呼吸衰竭；●Pa02<6．7Kpa(50mmHg)、PaC02>9．3(70mmH)及PH<7．30提示危及生命的發(fā)作，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)或轉(zhuǎn)ICU處理；

第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三39COPD的臨床處理方案如何評(píng)價(jià)急性加重期的嚴(yán)重程度胸部X線檢查：胸部照片(后前位加側(cè)位)可發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥(如肺炎)或可引起類似急性加重癥狀的其它疾?。恍碾妶D檢查：有助于診斷右室肥厚、心律失常以及心肌缺血其它實(shí)驗(yàn)室檢查：

●假如對(duì)開始的抗生素治療無效則需要進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以明確感染病原體：●生化檢查可發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、糖尿病以及營養(yǎng)不良等。

第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三40COPD的臨床處理方案終末期COPD病人進(jìn)行家庭醫(yī)療還是住院治療?

COPD患者急性加重導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)性與呼吸性酸中毒的出現(xiàn)、嚴(yán)重的伴發(fā)病和通氣支持密切相關(guān)。無這些特征的病人死亡的危險(xiǎn)性較低。但嚴(yán)重的COPD患者常需要住院治療。試圖完全在社區(qū)處理這類病人的成功率有限。應(yīng)先在急診室作出評(píng)價(jià)后，再?zèng)Q