急性百草枯中毒

關(guān)于急性百草枯中毒第1頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三了解百草枯百草枯（Paraquat，PQ）又名一掃光、克無(wú)蹤，化學(xué)名稱1,1-二甲基-4,4’聯(lián)吡啶陽(yáng)離子，在酸性及中性溶液穩(wěn)定，遇堿水解。是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑，噴灑后起效迅速，進(jìn)入土壤后迅速失活，在土壤中無(wú)殘留。百草枯已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后第二位、死亡絕對(duì)數(shù)第一位的農(nóng)藥中毒類型。死亡率高達(dá)50%-70%第2頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三第3頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三了解百草枯1、“百草枯”是控制大部分禾本科及闊葉雜草，50種以上作物的田間除草、人造林除草、催枯等功能的除草劑。2、它具有高效、廣譜、觸殺型、滅生性的特征，以聯(lián)吡啶為原料，添加劑包括有：臭味劑、藍(lán)綠警戒色、催吐劑。3、它是世界上用量第二大的除草劑，也是最富爭(zhēng)議的除草劑。在其他一些國(guó)家已從政策方面進(jìn)行了不同程度的規(guī)定。4、禁止使用或進(jìn)口的國(guó)家有丹麥、奧地利、瑞典、科威特、芬蘭、斯洛文尼亞；5、限制使用的國(guó)家有印度尼西亞、匈牙利、韓國(guó)、德國(guó)、美國(guó)；撤銷登記的國(guó)家有挪威、瑞士。第4頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三了解百草枯6、全世界最富爭(zhēng)議的除草劑？對(duì)人畜均有較強(qiáng)毒性，中毒致死劑量小，病程進(jìn)展快且無(wú)特效解毒藥物，臨床上病死率很高，達(dá)75~80%，而口服20%原液者達(dá)95%。百草枯的致死量為1~3g（相當(dāng)于20%的溶液5~15ml）。7、不但對(duì)人體具有誘變、影響生育、致畸和影響神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及引起帕金森氏綜合癥等潛在危害，還對(duì)自然環(huán)境、動(dòng)物、微生物產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。8、目前國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院對(duì)百草枯中毒者均有束手無(wú)措之感，無(wú)有效治療方案，眼睜睜看見(jiàn)中毒者在百般痛苦中離開(kāi)?。?！第5頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三

醫(yī)者的最大無(wú)奈，不是不被家屬理解，而是面對(duì)患者在死亡的威脅下，卻束手無(wú)策?。?！

眼睜睜地看著死神奪走一個(gè)個(gè)生命！第6頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性百草枯中毒毒代動(dòng)力學(xué)、中毒機(jī)制和病理改變PQ臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度分型PQ的診斷和處理原則預(yù)后第7頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三毒代動(dòng)力學(xué)主要吸收部位在小腸，大部分經(jīng)糞便排泄。吸收后0.5-4h內(nèi)血漿濃度達(dá)峰值，幾乎可分布到各個(gè)器官。與血漿蛋白結(jié)合很少，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。腎臟是中毒開(kāi)始濃度最高的器官。當(dāng)腎功能受損時(shí)，百草枯清除率可以下降10-20倍。隨著肺組織主動(dòng)攝取和富集百草枯，口服后15小時(shí)肺中濃度達(dá)到峰值，為血漿濃度的10-90倍。富含血液的肌肉組織也較高。肺和肌肉成為毒物儲(chǔ)存庫(kù)，達(dá)峰值后可緩慢釋放進(jìn)入血液。第8頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三中毒機(jī)制PQ中毒機(jī)制尚不明確，目前主要認(rèn)為是脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。其中對(duì)肺損傷主要機(jī)制多認(rèn)為是氧化-還原反應(yīng)?？傮w而言，百草枯有局部毒性和全身毒性，對(duì)所接觸皮膚、黏膜的局部毒性呈濃度依賴性，而全身毒性則主要呈劑量依賴性。第9頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三

第10頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理改變肺臟：早期表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞受損，肺泡內(nèi)出血水腫，晚期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化。通常在第5～9天發(fā)生肺纖維化，2～3周達(dá)到高峰，最終因嚴(yán)重缺氧而死亡。第11頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎臟：百草枯吸收后24小時(shí)出現(xiàn)腎小管損傷，嚴(yán)重者腎功能衰竭，多可恢復(fù)。肝臟：肝中央小葉細(xì)胞損害。心臟：壞死心肌炎。腎上腺皮質(zhì)：壞死等。大劑量：多臟器功能衰竭，很快死亡。病理改變第12頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（一）消化系統(tǒng)癥狀經(jīng)口中毒者有口腔、食管粘膜糜爛潰瘍，惡心嘔吐、腹痛腹瀉，甚至嘔血便血，嚴(yán)重者可并發(fā)胃穿孔、胰腺炎等；部分患者可出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸和肝功能異常甚至肝衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有頭暈頭痛，少數(shù)患者發(fā)生幻覺(jué)、恐懼、抽搐、昏迷。腎損傷血尿、蛋白尿、少尿、急性腎衰竭。少見(jiàn)癥狀發(fā)熱，貧血，血小板減少，中毒性心肌炎。第13頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（二）肺損傷肺損傷是最突出和最嚴(yán)重的改變，是主要并發(fā)癥和死亡原因。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺

１．大量口服者24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、肺出血、常在數(shù)天內(nèi)因ＡＲＤＳ死亡。２．非大量口服者呈亞急性經(jīng)過(guò)，多于１周左右出現(xiàn)胸悶憋氣，２－３周呼吸困難達(dá)高峰，多死于呼吸衰竭。第14頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三百草枯肺

病員陳某，女性，自服克蕪蹤50ML3天入院，入院當(dāng)日攝胸片示未見(jiàn)異常；中毒第10天，胸片示右下肺浸潤(rùn)；中毒第16天，雙肺彌漫性纖維化。入院時(shí)入院10天入院16天第15頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三病情分型根據(jù)服毒量早期可做以下分型

1、輕型：攝入量﹤20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫升），患者除胃腸道癥狀外，其他癥狀不明顯，多數(shù)患者能夠完全恢復(fù)。2、中到重型：攝入量20-40mg/kg，患者除胃腸道癥狀外可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，1～4d出現(xiàn)腎功能、肝功能損傷，數(shù)天至2周出現(xiàn)肺部損傷，多數(shù)在2至3周死于呼吸衰竭。部分患者可存活。

3、爆發(fā)型：攝入量﹥40mg/kg，1-4日內(nèi)死于多器官衰竭，極少存活。第16頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷有百草枯服毒史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和毒物檢測(cè)即能明確診斷。毒物檢測(cè)：尿液百草枯檢測(cè)（攝入6小時(shí)后）血清百草枯檢測(cè)（攝入4小時(shí)后，有助于判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后）。第17頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三處理原則目前，臨床上尚無(wú)急性百草枯中毒的特效解毒藥物，對(duì)其救治仍處于探索中。盡管如此，可以肯定的是，盡早地、積極地采取措施清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基礎(chǔ)?？诜俨菘菁毙灾卸镜木戎瘟鞒桃?jiàn)圖1。第18頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三第19頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三清除毒物院前急救：一經(jīng)確診，立即予以刺激咽喉部催吐并口服白陶土懸液（或泥漿水100-200ml）。盡快脫去污染的衣物。眼部受污染時(shí)，用流動(dòng)清水沖洗，＞15分鐘。洗胃洗胃液首選清水、也可用肥皂水、1-2%碳酸氫鈉溶液。洗胃液不少于5L、直到無(wú)色無(wú)味。上消化道出血不是洗胃禁忌、可用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃。吸附洗胃后注入吸附劑15%漂白土溶液1000ml(兒童15ml/kg)或活性炭50-100g(兒童2g/kg)導(dǎo)瀉

20℅甘露醇（100-150ml）、硫酸鎂50℅硫酸鎂溶液100ml。此后可連續(xù)口服漂白土或活性炭2-3d（2-4h一次），也可試用中藥（大黃、芒硝、甘草）導(dǎo)瀉。（目標(biāo)：24-48h內(nèi)排凈綠（藍(lán)）色糞便）第20頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三清除毒物補(bǔ)液利尿，同時(shí)需關(guān)注心肺功能血液凈化

血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭(zhēng)議。

HP清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識(shí)，推薦口服百草枯中毒后應(yīng)盡快行HP，2—4h內(nèi)開(kāi)展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。不建議將血漿置換應(yīng)用于血中百草枯清除。第21頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物治療目前臨床應(yīng)用的藥物主要是防治靶器官肺的損傷，常用藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑等。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑

早期聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療對(duì)中重度中毒者可能有益、建議早期治療，甲潑尼龍15mg/kg.d，環(huán)磷酰胺10-15mg/kg.d。但目前尚無(wú)成熟方案、缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，具體劑量、療程、副作用尚需進(jìn)一步探討。其他藥物如環(huán)孢霉素A、重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體—抗體融合蛋白、秋水仙堿、長(zhǎng)春新堿等也有應(yīng)用有效的報(bào)道，尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第22頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物治療抗氧化劑理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸(NAC)、金屬硫蛋白(iT)、維生素C、維生素E、褪黑素等治療急性百草枯中毒，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有一定療效，但臨床研究多數(shù)未獲得預(yù)期效果。其他藥物白酶抑制劑烏司他丁、非甾體抗炎藥水楊酸鈉及血必凈、丹參、銀杏葉提取物注射液等中藥制劑，對(duì)急性百草枯中毒治療均有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其療效在探索階段。第23頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他治療氧療及機(jī)械通氣

急性百草枯中毒患者應(yīng)避免常規(guī)給氧。建議將PaO2<40mmHg或ARDS作為氧療指征?？股貞?yīng)用

可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素，推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類，可能對(duì)防治肺纖維化有一定作用。營(yíng)養(yǎng)支持治療

百草枯中毒最佳進(jìn)食時(shí)機(jī)尚不明確，對(duì)于消化道損傷嚴(yán)重而禁食的患者，應(yīng)注意腸外營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)應(yīng)給予深靜脈高營(yíng)養(yǎng)。第24頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他治療對(duì)癥治療對(duì)頻繁嘔吐的患者，可用5-羥色胺受體拮抗劑或吩噻嗪類止吐劑控制癥狀，避免使用胃復(fù)安等多巴胺拮抗劑，因?yàn)檫@類藥物可能減弱多巴胺對(duì)腎功能的恢復(fù)作用?？赏瑫r(shí)使用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等。針對(duì)器官損傷給予相應(yīng)的保護(hù)劑，并維持其生理功能。其他治療放射治療能控制肺纖維原細(xì)胞的數(shù)量，同時(shí)降低纖維蛋白產(chǎn)生，然而，無(wú)證據(jù)表明此法能降低病死率。肺移植用于重度不可逆性呼吸衰竭患者，國(guó)外有成功的報(bào)道。第25頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三監(jiān)測(cè)與隨訪患者就診時(shí)立即抽血送檢百草枯濃度，以后每3d監(jiān)測(cè)1次，如血測(cè)定已無(wú)百草枯，可停止檢測(cè)。每日測(cè)尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日1次，直到陰性。同時(shí)抽血查血尿常規(guī)、肝腎功能、心肌標(biāo)記物、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿仄?或肺CT)等，應(yīng)在就診后12h內(nèi)完成，以后至少每3d監(jiān)測(cè)1次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，直到病情好轉(zhuǎn)。由于百草枯的肺損傷特點(diǎn)，存活患者進(jìn)行至少半年的隨訪是必要的，應(yīng)注意復(fù)查肺、肝、腎功能。鑒于糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可出現(xiàn)感染、骨壞死等副作用，甚至個(gè)別患者骨壞死可以遲至一年以后發(fā)生，應(yīng)用前應(yīng)向家屬告知。第26頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)后

服毒量是急性百草枯中毒預(yù)后最重要的影響因素(通常訴一口的量已達(dá)到致死量，許多