兒童大便失禁的療法探究

兒童大便失禁的療法探究

一、大便失禁的診斷

大便失禁(encopresis)是指4周歲以后仍存在糞便排泄方式異常的功能性消化道疾病。大便失禁的定義是4周歲以后,在無器質(zhì)性疾病情況下仍在廁所以外的場所排便。大便失禁有2種情況:①原發(fā)性(primary):從幼兒期延續(xù)下來的;②繼發(fā)性(secondary)或退行性(regressive):曾在廁所排過便,但以后不排的。性別:男∶女為～∶1;年齡發(fā)生頻度:4歲占%,5歲占%,6歲占%,7～8歲占%,10～11歲占%眼1演。本癥的治療很困難,需要患兒、家屬、醫(yī)師三方面的默契配合。神經(jīng)性大便失禁患兒表現(xiàn)為不能隨意控制排便和排氣。完全失禁時，糞便自然流出，污染內(nèi)褲，睡眠時糞便排出，污染被褥。肛門、會陰部經(jīng)常潮濕，肛周皮膚糜爛、疼痛搔癢、濕疹樣改變；不完全失禁時，糞便干時無失禁，糞便稀和腹瀉時則不能控制。一般多數(shù)排便在內(nèi)褲,其結(jié)果,有時糞塊落在屋角、幼兒園以及學(xué)校的走廊、公園等場所。排便多數(shù)發(fā)生在兒童站立的時候,特別是運動中、步行時、玩耍時,甚至有時洗澡時排便,致使糞塊浮在澡盆中。

二、大便失禁的原因

正常的排便功能需要一個完整的反射機制，包括環(huán)境中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀況、肛直腸部的感覺反射、肛管內(nèi)張力及括約肌的完整及其支配神經(jīng)的健全。其中任何一個環(huán)節(jié)受到影響，均可引起大便失禁。

臨床上常見的大便失禁的原因有：神經(jīng)系統(tǒng)原因產(chǎn)生的失禁。包括老年性癡呆、腦動脈硬化、腦萎縮、腦栓塞、腦外傷、腦腫瘤、脊髓瘤等及周圍神經(jīng)性的馬尾神經(jīng)炎和損傷、肛門直腸及會陰部神經(jīng)的損作等。會陰部創(chuàng)傷?？梢允侵苯訐p傷肛門括約肌，也可因鄰近部位組織破壞，瘢痕形成而影響肛門括約肌的收縮[功能，引起失禁。肛門直腸疾病。如復(fù)雜性肛瘺，炎癥蔓延廣泛，瘺管分支多，瘢痕化嚴重等影響括約肌功能；直腸脫垂、肛管直腸炎性疾病和腫瘤累及括約肌。先天性肛門直腸畸形以及婦產(chǎn)科、肛腸外科手術(shù)后并發(fā)癥引起的大便失禁，其中以肛瘺手術(shù)和產(chǎn)傷為多數(shù)。

三、大便失禁的治療方法

通過詢問病史、體格檢查，特別是肛門指檢，再輔之有關(guān)的診斷手段，如：排糞造影、肛門直腸測壓、肌電圖、膽管超聲檢查等不難作出診斷與大便失禁嚴重度的評估?，F(xiàn)介紹一些治療的方法。

藥物

文獻報告較為有效的藥物有兩種，即Lomotil和易蒙停均屬鴉片類止瀉藥。作用機理是減少腸轉(zhuǎn)運時間，后者也有提高括約肌能力。對易蒙停治療觀察，應(yīng)用4mg/次，1天3次，可以明顯減少大便次數(shù)及減輕大便緊迫感。我國對肛門失禁患兒藥物治療中大多傾向于用一些收斂劑，如：次碳酸鉍或中藥止瀉，減少腸運轉(zhuǎn)，也有用鴉片類止瀉。

生物反饋訓(xùn)練

實質(zhì)是調(diào)動主觀能動性，對殘剩的一部分括約肌或/和盆底肌進行鍛練，往往需要患兒年齡＞8歲，且能配合醫(yī)護人員的訓(xùn)練，每個單元為4～8個療程，6～8次為1個療程。近期有多篇文章報告對脊柱裂大便失禁患兒有一定療效。

肛門電刺激

據(jù)Adrian提出對周圍神經(jīng)損傷電刺激后有生理上改進，Caldwell正式試用于臨床，這實際上也是利用殘剩的括約肌鍛練，僅是一種輔助方法，往往療效與局部組織瘢痕程度、神經(jīng)損傷范圍等有關(guān)。

肛門失禁控制塞

Mortensen曾試驗過3種改良塞，以聚氨基甲酸酯海綿和水溶性外層制成的塞最好。該塞為傳統(tǒng)栓劑大小，形狀似啞鈴狀或郁金香狀。置于肛管內(nèi)，外層溶化，控制塞便可擴張到30mm×38mm，留置于肛門直腸交界處，可以起到機械性阻擋作用，缺點在于不能持久性應(yīng)用，2/3患兒感到不適，其制作材料尚需改進。

永久性結(jié)腸造口或灌腸法

小兒永久性結(jié)腸造口術(shù)一般不適用，難以被家長接受，護理麻煩，超出兒童心理承受力。灌腸法可每天排空結(jié)腸內(nèi)積存糞便，減少臨床失禁現(xiàn)象?？梢越?jīng)肛門逆行灌洗，也可作闌尾造瘺插管灌洗，近期Yeung提出經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下改良按鈕式盲腸造瘺術(shù)治療難治性肛門失禁也是歸于同一原理。

外科括約肌修補、重建手術(shù)

兒童神經(jīng)性肛門失禁手術(shù)方式多種多樣，按其作用分為：①加強盆底肌肉的作用，括約肌修補術(shù)、括約肌折疊術(shù)、會陰肌加強術(shù)、恥骨直腸肌修補術(shù)、恥骨尾骨肌修補術(shù)；②其他肌肉瓣的利用，臀大肌代括約肌術(shù)、股薄肌代括約肌術(shù)、掌長肌代括約肌術(shù)；③肛門內(nèi)括約肌重建術(shù)；④肛提肌成形術(shù)；⑤肛提肌后部松解術(shù)；⑥Thiersch肛門外括約肌加強術(shù)；⑦后矢狀路直腸肛門成形術(shù)。應(yīng)按患兒失禁情況、神經(jīng)損傷范圍、肛門直腸區(qū)域解剖條件慎重選擇，可以說任何一種方法僅僅是改善節(jié)制功能，且有合并癥。在代括約肌手術(shù)文獻中多數(shù)推薦Pickrell股薄肌代括約肌術(shù)式，1975年Holle將股薄肌去神經(jīng)保留血管，然后轉(zhuǎn)位到肛門周圍，手術(shù)后移植的肌肉逐漸取得供區(qū)的神經(jīng)支配，以便產(chǎn)生反射控制活動。此手術(shù)主要適用于肛管括約肌廣泛缺損、會陰神經(jīng)損傷或括約肌功能消失所致肛門失禁等。為了克服因股薄肌疲勞而作用降低的弱點，近期有人加用一刺激電極，不斷發(fā)出刺激沖動，使轉(zhuǎn)移股薄肌“長期”處于興奮狀態(tài)。

埋入神經(jīng)刺激器

這種構(gòu)想是源于尿失禁控制方法，采用埋入神經(jīng)刺激器于骶前神經(jīng)根處，刺激3～4條脊髓神經(jīng)根，有益于尿失禁控制?，F(xiàn)在也采用神經(jīng)刺激器安放于陰部神經(jīng)，肛門括約肌保持收縮狀態(tài)，僅在排便時刺激中斷。鑒于采用此技術(shù)病例不多，Christiansen曾報道過2例腦脊膜膨出患兒達到了完全控便能力，故需作進一步評估。

人工泵式括約肌

這是采用一套裝置達到機械性控制