探討腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)的方法及臨床效果

探討腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)的方法及臨床效果

摘要：目的探討腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)的方法及臨床效果。方法對(duì)直徑3cm、位置淺的19例肝膿腫行腹腔鏡切開(kāi)引流術(shù)。結(jié)果19例均獲得成功，痊愈出院，無(wú)膿腫殘留及復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)能達(dá)到開(kāi)腹肝膿腫引流術(shù)的效果，引流徹底充分，無(wú)腹腔及切口感染，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)視野良好，創(chuàng)口可以不縫合，出血少，術(shù)后患者所受痛苦輕，恢復(fù)快，對(duì)腸道影響小，是治療肝膿腫的有效方法。

關(guān)鍵詞：肝膿腫；腹腔鏡；引流

老河口市第一人民醫(yī)院腦自1998年以來(lái)，完成肝膿腫腹腔鏡引流術(shù)19例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組男11例，女8例，年齡32~73歲，平均歲；臨床主要表現(xiàn)為右上腹不同程度持續(xù)性鈍痛或隱痛，不同程度發(fā)熱，伴納差、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等全身膿毒癥狀；術(shù)前常規(guī)行B超及CT檢查，膿腫直徑在4~11cm之間，平均cm膿腫位于肝右葉者14例，肝左葉5例；術(shù)后膿液培養(yǎng)均證實(shí)為細(xì)菌性肝膿腫。

手術(shù)病例選擇：膿腫直徑3cm、位置淺、易破、不易穿刺者，經(jīng)抗生素治療及支持治療或穿刺引流效果不佳，膿毒癥狀未見(jiàn)緩解者。

2方法

取頭高足低位，氣腹壓力13~15mmHg，臍上置10mmTrocar置腹腔鏡，右肋緣下腋前線置5mmTrocar，在腹腔鏡下用氣腹針在肋間或腹壁對(duì)應(yīng)的膿腫最低部位穿刺。抽出膿液以判斷膿腫的深度、成熟程度及膿液的性質(zhì)，如膿液伴膽汁，則要剖腹探查，防止膿腫破潰入膽道。確認(rèn)膿腫已成熟后，于該處置5mmTrocar，注意避免此處切口進(jìn)入胸腔，而引起氣胸。膈下粘連可用電凝鉤剝離，顯露膿腫，在膿腫最高點(diǎn)或最薄部位先電凝鉤開(kāi)一小孔使膿液外流，吸盡膿液，再將吸引管伸入膿腔內(nèi)繼續(xù)吸引，輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)吸引器將膿腔間隔分開(kāi)，直至膿液完全吸盡為止，小心清理膿苔，并用雙氧水或甲硝唑及生理鹽水沖洗膿腔。術(shù)畢于膿腔內(nèi)及肝周各安置一條硅膠引流管，并固定于腹壁。

術(shù)后常規(guī)靜脈滴注廣普抗生素3~5d，同時(shí)積極對(duì)癥支持治療，然后根據(jù)膿液培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素治療10~14d，至體溫正常3d，癥狀消失改用口服抗生素?？赏ㄟ^(guò)膿腔引流管對(duì)膿腔進(jìn)行沖洗，引流液每日少于20ml即可拔管，一般術(shù)后2~4d拔膿腔內(nèi)引流管，腹腔引流管遲1~2d拔管，以便觀察膿腫腔拔管后是否有膽漏或出血等并發(fā)癥，以及可能流出的殘余膿液。3結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，引流膿液150~350ml，手術(shù)時(shí)間45~110min，平均52min，無(wú)腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查B超提示手術(shù)效果良好，一般住院治療7~15d，術(shù)后2個(gè)月后復(fù)查均痊愈，未見(jiàn)膿腫殘留及復(fù)發(fā)。

4討論

細(xì)菌性肝膿腫是需要外科處理的嚴(yán)重感染性疾病和消耗性疾病，病情危重且并發(fā)癥多，死亡率約在1%~15%［1］，以往治療方法有經(jīng)皮肝穿刺引流和開(kāi)腹手術(shù)引流，腹腔鏡手術(shù)隨著技術(shù)的進(jìn)步和完善，在肝膽外科領(lǐng)域的應(yīng)用不斷擴(kuò)展，肝膿腫腹腔鏡下引流術(shù)具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

B超或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺存在一定盲目性［2］，有時(shí)穿刺不易成功，常需多次穿刺且引流不易徹底，患者痛苦大，治療時(shí)間長(zhǎng)。開(kāi)腹引流肌肉、神經(jīng)、血管離斷較多［3］，創(chuàng)傷大，易引起腹腔或手術(shù)切口感染，易引起腸道粘連，切口裂開(kāi)的發(fā)生率較高，愈合時(shí)間長(zhǎng)。加之肝膿腫患者多為年老體弱合并有糖尿病等多種疾病，手術(shù)創(chuàng)傷大易引起相關(guān)并發(fā)癥。腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)［4］，能達(dá)到開(kāi)腹肝膿腫引流術(shù)的效果，引流徹底充分，腹腔及切口感染率低，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)視野良好，創(chuàng)口可以不縫合，出血少，一般10~50ml，術(shù)后患者痛苦輕，恢復(fù)快，對(duì)腸道干擾小，術(shù)后1d便可進(jìn)食，術(shù)后3d可下床活動(dòng)，不失為一種效果較理想的手術(shù)治療肝膿腫的方法。

術(shù)中應(yīng)注意［5］：①肝臟與腹壁或膈肌粘連處即為肝膿腫，粘連多較疏松，電凝鉤很容易分開(kāi)，電凝鉤切開(kāi)范圍應(yīng)達(dá)粘連邊界；②肝膿腫切開(kāi)前應(yīng)放置紗布條于膿腫上下極，能阻止污染擴(kuò)散；③一般在發(fā)病后1周手術(shù)，此時(shí)膿腫多已成熟液化；④分離膿腔間隔時(shí)，若看到肝臟管狀框架結(jié)構(gòu)，不必離斷，剝離時(shí)不可超越膿腔壁到正常組織，發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)樣出血鈦夾夾閉可有效防止出血、膽漏等并發(fā)癥；⑤膿腔引流管最好置雙腔引流管，方便術(shù)后沖洗，并避開(kāi)胸腔和肝門(mén)，腹壁固定結(jié)實(shí)，以免脫出，拔除引流管前行B超檢查，確認(rèn)膿腔塌陷或閉合。

總之，腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)安全可靠，操作簡(jiǎn)單、引流徹底、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，是治療肝膿腫的有效方法，在基層醫(yī)院亦可順利開(kāi)展，值得臨床進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］OkanoH,ShirakiK,InoueH,etanalysisofliverabscessinJapan.IntJMolMed,2002,10(5):627-630.

［2］皮執(zhí)民.消化外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：727-738.

［3］張維建，蔣飛照，韓少良.腹腔鏡肝膿腫切開(kāi)引流適應(yīng)癥與療效分析.肝膽胰外科雜志,2007,19(6):383-384.

［4］TanYM,ChungAY,ChowPK,etappraisalofsurgicalandpercutaneousd