氣管支架置入方法及術(shù)并發(fā)癥

氣管支架置入方法及術(shù)并發(fā)癥第一篇：氣管支架置入方法及術(shù)并發(fā)癥置入方法：①沿支氣管鏡的工作孔道將引導鋼絲導入病變段支氣管腔內(nèi)。②撤出支氣管鏡后，沿導絲將攜有支架的推送器送至病變段支氣管。③調(diào)整推送器至最正確位置后，將推送器的內(nèi)套管位置固定，逐步后撤外套管將支架釋放。④待支架完全釋放并充分膨脹后，撤出推送器。并發(fā)癥：腫瘤及肉芽組織增生導致支架腔內(nèi)再狹窄。支架移位，進入遠端支氣管而導致肺不張、堵塞性肺炎等。需重調(diào)整位置或取出。支架的斷裂?？煽紤]逐根取出。支架嵌入和穿透氣管壁：可導致氣管、支氣管瘺；侵及氣道四周的大血管時，可引起致命性的大咯血。當發(fā)生這種狀況時，往往需要外科開胸手術(shù)的介入。其次篇：膽道內(nèi)支架置入術(shù)(詳解)膽道內(nèi)支架置入術(shù)梗阻性黃疸可由于多種緣由引起，膽管癌、胰頭癌、壺腹四周癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤和術(shù)后吻合口狹窄、膽管壁壞死、結(jié)石等。目前承受的治療方法主要有，外科手術(shù)、介入治療和經(jīng)內(nèi)窺鏡治療。不少病例由于病灶較大侵及四周血管不宜作根治性手術(shù)治療，或因病人一般狀況較差，有糖尿病、心血管疾病等夾雜癥、高齡等不適合手術(shù)治療等緣由，選擇內(nèi)窺鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內(nèi)支架等，到達減黃目的，但仍有局部病人病變侵及乳頭無法經(jīng)十二指腸進展操作或病人不能承受操作的體位和經(jīng)口的不適感而放棄此項操作。對于較簡單的膽管梗阻的引流有肯定的局限性。且引流導管簡潔在短期內(nèi)脫落。肝門區(qū)膽管梗阻和肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻更適合承受經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療?！惨弧尺m應(yīng)癥1、不能手術(shù)的惡性膽道閉塞。2、經(jīng)反復球囊擴張術(shù)治療不能奏效的良性膽道閉塞〔二〕PTBD〔三〕使用器具膽道支架以自膨式支架為首選。膽道內(nèi)支架的選擇塑料內(nèi)涵管〔plasticstent〕塑料內(nèi)涵管常用材料有特氟綸〔Teflon〕、聚乙烯〔Polyethylene〕、聚氨基甲酸乙酯〔Polyurethane〕及Percuflex。塑料內(nèi)涵管的優(yōu)點：可以拔除體外引流管，不必每天護理導管，避開置放外引流管引起的其他麻煩，拔出簡潔，當再次堵塞時可通過內(nèi)鏡對其進展更換，價格較金屬內(nèi)支架便宜很多。對于外科手術(shù)術(shù)前減黃、術(shù)中膽道損傷及良性狹窄，置放此種內(nèi)涵管為臨時措施，當治療到達目的可輕易取出。其缺乏塑料內(nèi)涵管需要相對較大的外徑，保證有效的引流內(nèi)徑，置放時需12F以上的推送鞘，術(shù)中患者有明顯苦痛不適；支架最大引流內(nèi)徑3-4mm，膽汁很快在管腔內(nèi)沉積，內(nèi)涵管易移位和被膽泥、細胞碎屑、結(jié)石等堵塞。塑料內(nèi)涵管并發(fā)膽管炎該率高，發(fā)生率達20%-41%(重查文獻)：再堵塞率為6%-27%，支架移位率為3%-6%。由于放置途徑管腔過大，穿肝途徑損傷大，并發(fā)癥多，所以一般在內(nèi)鏡下置放。一旦內(nèi)涵管堵塞，可在內(nèi)鏡或經(jīng)皮穿肝途徑取出，重植入的內(nèi)涵管或金屬支架?？蓴U張金屬內(nèi)支架：共同特點是：①置放途徑管徑較小；②具有長久的擴張力，支架埋于組織中不易脫落；③同膽道壁的接觸面積較小，四周淤滯膽汁不多，可覆以膽道上皮，感染率低；④即使跨過肝內(nèi)膽管分支、膽囊管和胰管，其留置不致影響膽汁和胰液分泌?？蓴U張金屬內(nèi)支架分為兩大類；自張式支架和球擴式支架，膽道中一般前者使用較多。自張式金屬內(nèi)支架是指放入狹窄部位后可自行擴張。自張式支架可壓縮成很小直徑，裝在套管內(nèi)，送達狹窄部位后釋放，依靠自身彈性擴張至原定直徑。其內(nèi)徑可達8-12mm，長度4-12cm。常用的有鎳合金切割而成的SMARTMemothermLuminexx等支架和不銹鋼絲編織的Wallstent支架。鎳鈦合金切割的自張式支架具有釋放回縮率小、定位準確；徑向支撐力好；透視顯影好；較好的縱向柔順性；MRI相容性等優(yōu)點，目前使用最為廣泛。Wallstent支架具有良好的縱向容順性，可放置于扭曲的膽道內(nèi)，但其徑向支1撐力不如鎳鈦合金切割支架，MRIWallstent釋放后回縮率大，這樣給定位帶來肯定困難，Wallstent特別的釋放系統(tǒng)，使支架釋放85%時，仍可以全部回收，從肯定程度上彌補了上述缺點?？傊?，放置Wallstent的臨床閱歷。Gianturco0.457mm〔0.018in〕不銹鋼絲折成“Z”字形，圍成預定直徑的管狀，兩端由不銹鋼套連接，并用銀焊或點焊固定。由于柔順性較差，目前已很少使用?！菜摹?、術(shù)前預備1、做好術(shù)中鎮(zhèn)痛預備，可行硬膜外麻醉或全麻。2、術(shù)前30o.5mg〔五〕、操作方法1、肝外膽道閉塞：a、通過PTBD引流管造影，確定支架的長度，通常承受10mm直徑的支架，近端盡量放置于肝門處。b、超硬交換導絲越過狹窄段，進入12指腸。c、在長鞘導引下準確定位后置入支架。dPTBD2、肝門部膽道閉塞需要左右肝內(nèi)膽管同時置入膽道支架，可承受 side-by-side或end-to-side的方法同時解除左、右肝內(nèi)膽管的閉塞留意：①膽總管壺腹以下的堵塞，支架遠端不宜超過肝胰壺腹括約肌，以維持肝胰壺腹括約肌生理功能，降低感染時機。②壺腹部、胰頭部腫瘤引起堵塞，支架遠端應(yīng)越過狹窄段。③一個支架不能完全掩蓋狹窄段，可放置第2個支架，2個支架應(yīng)有少許重疊。④肝門部堵塞，累及左右肝管，需從左右肝管分別建立穿刺通道，第1個支架從右肝管置放到肝總管，再從左側(cè)入路送入導絲經(jīng)過網(wǎng)眼至十二指腸，用球囊擴張網(wǎng)眼，將第2個支架從肝左管置放，前端通過網(wǎng)眼位于膽總管內(nèi)，這種置放方式稱為“Y”型植入，也可承受不穿過支架網(wǎng)眼，再從右而將兩枚支架并列于膽總管的方法建立“Y”形支架；或者從右肝管向左肝管植入支架，再從右肝管向膽總管置入支架，稱為“T”形植入。同時建立內(nèi)外引流，便于觀看膽道內(nèi)引流物的性狀。假設(shè)經(jīng)引流管造影支架通暢，可考慮夾畢引流管，留管觀看，一般2-3周拔出引流管?！参濉场⑿g(shù)后處理臥床休息；抗生素治療；2周造影復查，假設(shè)狹窄部位造影劑通過順當PTBD〔六〕、療效手術(shù)成功率接近100％，不同支架的長期開通率缺乏比照爭論，對于惡性膽道狹窄，化療有助于維持支架的長期開通率。膽道支架常見問題如何推斷病人是否適合介入引黃治療？Karnofsky評分≥50分，〔需要很多的幫助，并時常需要醫(yī)護治療〕。對評分再20-40分的病例，術(shù)后估量死亡率高達50%以上，應(yīng)和家屬認真充分地爭論，權(quán)衡利弊，達成共識后，方可實施。血清總膽紅素≥60μmol/l(4mg/l);在≥140μmol/l〔8mg/l〕必需進展減黃處理。肝內(nèi)膽管擴張，急性膽管炎。承受外引流還是內(nèi)引流或是內(nèi)外引流或金屬內(nèi)支架植入？患者年高體弱時介入治療引進可能縮短手術(shù)時間，削減創(chuàng)傷。宜選擇單支膽汁外引流。肝內(nèi)膽管多發(fā)性梗阻，可承受兩支引流。膽管有炎癥時不主見馬上進展金屬內(nèi)支架植入。承受多支引流的時機消滅多支肝內(nèi)膽管梗阻，原則上是進展多支引流。但應(yīng)依據(jù)病人的承受力量，可首先選擇1-2支穿刺引流，等病情平穩(wěn)后再在作多支引流。常在一周后二次置管引流。經(jīng)膽管內(nèi)活檢時機不能手術(shù)切除的膽管癌常難獲得病理組織學診斷依據(jù)。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)活檢是重要的檢查手段，高年重癥病人，應(yīng)避開在初次膽汁引流時作此項檢查，待病人承受引流后，病情緩解后可再行活檢，同時可植入金屬支架。哪種狀況應(yīng)放置膽管內(nèi)金屬支架？一般肝外膽管梗阻和肝門區(qū)膽管梗阻均可行支架植入，一般認為，支架數(shù)目越多支架內(nèi)再狹窄消滅得越早。應(yīng)避開放置3只以上的支架。引流管不通暢的處理外引流管不暢時，病人可能消滅發(fā)熱、黃疸。假設(shè)引流術(shù)已超過4周，可考慮更換引流管。假設(shè)時間較短，可用空針抽吸引流管。假設(shè)不通，可用抗生素鹽水沖洗導管(敏感抗生素或慶大霉素等),術(shù)后可能消滅菌血癥。引流后病人腹痛的緣由和處理。常見的緣由為膽汁內(nèi)外引流管刺激Oddis括約肌,引起痙攣。腫瘤侵害腹腔神經(jīng)叢，膽漏造成局限性腹膜炎。偶有發(fā)生局部感染形成膿腫者,白細胞上升和菌血癥病例常合并膽管感染。胰腺炎的處理。胰腺炎是做PTBD內(nèi)外引流最常見的并發(fā)癥之一，但是多為較輕的水腫型胰腺炎，表現(xiàn)為胰淀粉酶一過性增高。腹痛或背痛，可有惡性嘔吐等癥?？少n予禁食、止痛劑、抗生素、善寧等治療?；颊叱Ｔ?-5天內(nèi)恢復正常，個別病例病程較長，應(yīng)做腹部CT檢查了解胰腺有無滲出水腫狀況，必要時可放置胃腸減壓。發(fā)生緣由不明，多與引流管刺激壺腹有關(guān)。局部病例需將內(nèi)外引流改為單純外引流，以免壺腹持續(xù)受刺激。必要時，請內(nèi)外科醫(yī)師會診，征求處理建議。何時更換引流導管，更換技術(shù)問題引流管放置后，由于膽汁中的碎片和上皮壞死組織、感染的膿性物質(zhì)等雜質(zhì)，常造成引流管不通暢，引流效果下降，消滅黃疸和膽道感染。更換引流管常在2-4個月內(nèi)進展。更換時常因舊引流導管固定絲線不易翻開，造成撤出舊導管困難，所以應(yīng)在插入導絲前剪斷導管再行更換操作。支架內(nèi)再狹窄膽管支架植入后由于腫瘤生長，粘膜炎性水腫，膽汁內(nèi)殘留雜物，壞死組織等，可導致支架內(nèi)閉塞。在合并膽道炎癥時不宜馬上放置膽管支架。應(yīng)先作膽汁引流，感染掌握后再植入支架，否則支架植入后可能在短期內(nèi)消滅再狹窄。為防止腫瘤生長或膽管內(nèi)皮增生造成支架內(nèi)狹窄，支架植入后在黃疸消退至血清總膽紅素≤4mg/dl(70μmol/L),盡可能承受針對腫瘤的治療：局部調(diào)強適形放療或介入灌注化療等。抑制腫瘤生長和內(nèi)皮增生。膽汁引流出血的處理膽汁引流液為血性膽汁或全血，少量血性膽汁可能經(jīng)過觀看自動停頓。大量血液流出提示有活動性出血，緣由可能由于腫瘤組織出血或穿刺道出血，穿刺道出血除了給與立止血等藥物止血外，應(yīng)在透視下觀看引流管的側(cè)孔是否完全在膽管內(nèi)，假設(shè)局部側(cè)孔暴露在穿刺道中應(yīng)馬上訂正。假設(shè)確認側(cè)孔在膽管內(nèi)，可試行關(guān)閉引流管24小時。并親熱觀看病人血壓和血紅蛋白下降狀況。出血量較大時如造成血壓下降應(yīng)賜予補充血容量和輸入紅細胞。引流術(shù)后針對腫瘤治療的時機和方法？一般來講，高膽紅素血癥不宜進展放化療。消滅梗阻性黃疸后應(yīng)馬上實行相應(yīng)措施減黃，PTBD是常用的減黃技術(shù)。經(jīng)皮穿刺膽汁外引流、內(nèi)外引流和金屬內(nèi)支架植入的內(nèi)引流術(shù)是有效的引流方法。引流后24小時內(nèi)病人的皮膚瘙癢病癥常會明顯緩解。黃疸漸漸消退。但是由于梗阻狀況的不同黃疸消退速度各異。我們的閱歷認為，黃疸消退速度與多種因素有關(guān)，黃疸持續(xù)時間越長減黃速度越慢；年齡越大減黃越慢，高位梗阻較地位梗阻減黃速度慢，合并膽管感染減黃速度慢；肝功能較差者減黃速度慢；由于肝內(nèi)疾病引起黃疸減黃速度慢。一般認為，黃疸消退至4mg/dl，可行針對腫瘤的治療。局部治療比全身化療更有意義。局部治療主要承受調(diào)強適形放療和藥物局部灌注化療。支架植入后承受支架內(nèi)近距離治療可獲得較好的療效，主要目的是抑制腫瘤的局部生長速度。延緩支架開通時間。由于引流管不能耐受射線的照耀，在放療完畢后應(yīng)更換引流管，防止老化斷裂。高齡黃疸病人的介入治療風險消滅梗阻性黃疸需要進展介入減黃，一般沒有年齡的限制。但對70歲以上的老年病人要特別慎重。在我們工作的早期，70歲以上的老人由于免疫力較差，機體代償力量叫弱等因素，介入治療后住院死亡率高達24%。所以術(shù)前病人狀況的訂正，麻醉方法的選擇，術(shù)后并發(fā)癥的準時處理，介入治療盡可能簡化的根本原則以及強有力的支持治療等是削減并發(fā)癥和死亡率的根本保證。膽管支架應(yīng)用的原則，潛在的問題膽管支架在同一病人中不宜超過3枚，支架越多再狹窄消滅得越早。支架內(nèi)再狹窄消滅的時機常在術(shù)后半年左右。多枚支架會使得再狹窄時間提前。金屬支架在膽管炎癥急性期內(nèi)不宜使用，應(yīng)先作引流掌握感染后再放置支架。金屬支架放置后不能移動或拔出。消滅支架內(nèi)狹窄后?？稍谥Ъ軆?nèi)再放置支架?？鐗馗狗胖弥Ъ苄枇粢庖认傺椎陌l(fā)生，術(shù)后禁食，6小時后抽血化驗血清淀粉酶，如有上升，應(yīng)賜予相應(yīng)的處理。十二指腸液逆流至膽管內(nèi)，增加膽道感染時機。支架內(nèi)再狹窄膽汁引流不暢時，可消滅發(fā)熱和黃疸的表現(xiàn)，應(yīng)賜予抗生素，必PTBD良性膽道堵塞治療原則良性膽道堵塞應(yīng)以引流、球囊擴張、引流管膽道成形為主〔1〕如硬化性膽管炎，首先球囊擴張再行引流管膽道成形，所謂引流管膽道成形術(shù)既從8F依次為10、12、14F引流管每月更換1次，最終拔除引流管?！?對于外傷或術(shù)后造成的局限性狹窄以球擴為主。對于化膿性膽管或膽囊炎以引流為主。對于先天性膽總管囊腫以手術(shù)為主，合并化膿者以先引流為主。16.惡性膽道堵塞治療原則。惡性膽道堵塞應(yīng)在球囊擴張的根底上，盡可能的置入支架，如置入支架有困難者，可先行引流，待解除黃疸后，在行放、化療的根底上，可考慮置入支架。〔1〕對于單純性左、右支或膽總管堵塞的處理，可行左或右支穿刺置入支架?！?〕對于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及者，應(yīng)左右支穿刺同時置入支架。對于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且合并大量腹水或已行肝右葉局部切除的患者，應(yīng)行左支穿刺同時置入T型支ERCPKISS對于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且已行肝左或方葉局部切除的患者，應(yīng)行右支穿刺同時置入T型支架或右支穿ERCPKISS17.與病人和家屬的談話，病人知情權(quán)問題介入治療減黃治療，是一項高風險的治療。平均住院死亡率高達3-4%。70歲以上老人死亡率更高可達20%以上。出血、感染、肝腎功能衰竭是常見的死亡緣由。需要讓家屬有充分的生疏，削減事后的醫(yī)療糾紛格外必要第三篇：胃管置入術(shù)范文胃管置入術(shù)預備用物：治療盤：治療碗1、2個〔一個盛水，一個盛鼻飼液〕、21副、20ml或50ml注射器一個、石蠟棉球、胃管、膠布、橡皮圈、〔假設(shè)鼻飼的話要有水溫計〕、聽診器、手電筒、必要時預備護理記錄單。要點：取得協(xié)作半坐位或坐位〔避開誤吸〕手電筒觀看，棉簽清潔鼻腔注射器檢查胃管是否通暢，潤滑，測量長度〔一般成人 45—55cm〕另外胃下垂為特別狀況無菌紗布拖住胃管沿側(cè)鼻孔先向上，然后平行再向下緩慢插入插胃管至10—15cm時，糊涂患者囑其做吞咽動作，順勢將胃管向前推動，直至預定長度；昏迷患者將頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩慢插入胃管至預定長度。檢測是否在胃內(nèi)膠布固定【注】鼻飼溫度約38—40度量不超過200ml間隔時間不少于2h穎果汁與奶液應(yīng)分別灌入，防止產(chǎn)生凝塊。每次鼻飼前要證明在胃內(nèi)，而且要前后溫水注入。乳膠胃管1周更換一次，硅膠胃管1月更換一次。特別狀況隨時更換；翌日從另側(cè)置管。鼻飼的適應(yīng)癥：１、法經(jīng)口進食者而需經(jīng)鼻胃管灌食者２、物或做胃鏡檢查，需經(jīng)鼻胃管沖洗著者３、道出血者，需鼻胃管引流以觀看出血狀況及治療者４、神智不清嘔吐者，以防嘔吐物吸入，而需用鼻胃管引流者５、經(jīng)鼻胃管腹內(nèi)減壓者６、其他因病情及臨床需要，由醫(yī)師認定者。目的：對不能經(jīng)進食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的養(yǎng)分、水分和藥物，以利早日康復。證明胃管在胃內(nèi)的三種方法：〔1〕連接注射器于胃管后，抽吸胃液?！?〕置聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲?！?〕將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出。食管的三個狹窄：食管起始處、與主支氣管穿插處、食管裂孔處。實施鼻飼技術(shù)及護理需留意的問題：a、插管過程中患者消滅嗆咳、呼吸困難、紫紺等表示誤入氣管，應(yīng)馬上拔出，休息片刻重插。B、昏迷患者插管時，應(yīng)將患者頭向后仰，當胃管插入會厭部時托起頭部使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度。C、每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150ml是，應(yīng)當通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。D、鼻飼給藥時應(yīng)先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均用20ml水沖洗導管，防止管道堵塞。E、鼻飼混和流食，應(yīng)當間接加溫，以免蛋白凝固。F、對長期鼻飼的患者，應(yīng)當定期更換胃管。胃腸減壓胃腸減壓的目的：〔1〕解除或者緩解腸梗阻所致的病癥〔2〕進展胃腸道手術(shù)的術(shù)前預備，以削減胃腸脹氣〔3〕術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，削減縫線張力和減輕苦痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能的恢復?！?〕通過對胃腸減壓吸出物的推斷，可觀看病情變化和幫助診斷。(5)對胰腺炎的病人胃腸減壓引流胃液，削減對胰腺的刺激。胃腸減壓引流不暢的緣由：胃管選擇不當：過細或側(cè)孔少且小，胃管未在胃內(nèi)或長度不夠：插管時病人緊急胃管在食管口盤出或打折。胃管堵塞負壓引流裝置不當〔無負壓〕胃管在胃內(nèi)打結(jié)斷管胃腸減壓患者的護理要求及指導要點：1妥當固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果2觀看引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24h引流總量。3留置期間應(yīng)當加強患者的口腔護理。4胃腸減壓期間，留意觀看患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復狀況。【注】更換引流裝置時應(yīng)夾閉胃管負壓裝置排氣后在接上，避開給負壓器排氣時將胃液或空氣擠入胃內(nèi)，造成病人不適。拔出胃管后的飲食：當日遵醫(yī)囑可飲溫水4～5小勺/次，每1～2h/次；無不適的其次天米湯50～80ml，6～7次/日；第三天每次進流食100～150ml，每日6～7次。忌食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，漸漸過渡到半流質(zhì)〔米粥、面片湯等〕，2周后可吃軟飯、忌生硬、油炸及刺激性食品〔酒、濃茶等〕，每日5~6餐，直到完全恢復正常飲食。第四篇：胃管置入術(shù)胃管臵入術(shù)預備用物：治療盤：治療碗1、2個〔一個盛水，一個盛鼻飼液〕、紗布2塊、鑷子、壓舌板。治療盤外：治療巾、棉簽、一次性手套1副、20ml或50ml注射器一個、石蠟棉球、胃管、膠布、橡皮圈、〔假設(shè)鼻飼的話要有水溫計〕、聽診器、手電筒、必要時預備護理記錄單。要點：取得協(xié)作半坐位或坐位〔避開誤吸〕手電筒觀看，棉簽清潔鼻腔注射器檢查胃管是否通暢，潤滑，測量長度〔一般成人45—55cm〕另外胃下垂為特別狀況無菌紗布拖住胃管沿側(cè)鼻孔先向上，然后平行再向下緩慢插入插胃管至10—15cm時，糊涂患者囑其做吞咽動作，順勢將胃管向前推動，直至預定長度；昏迷患者將頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩慢插入胃管至預定長度。檢測是否在胃內(nèi)膠布固定【注】鼻飼溫度約38—40度量不超過200ml間隔時間不少于2h穎果汁與奶液應(yīng)分別灌入，防止產(chǎn)生凝塊。每次鼻飼前要證明在胃內(nèi)，而且要前后溫水注入。乳膠胃管1周更換一次，硅膠胃管1月更換一次。特別狀況隨時更換；翌日從另側(cè)臵管。鼻飼的適應(yīng)癥：１、無法經(jīng)口進食者而需經(jīng)鼻胃管灌食者２、物或做胃鏡檢查，需經(jīng)鼻胃管沖洗著者３、道出血者，需鼻胃管引流以觀看出血狀況及治療者４、神智不清嘔吐者，以防嘔吐物吸入，而需用鼻胃管引流者５、經(jīng)鼻胃管腹內(nèi)減壓者６、其他因病情及臨床需要，由醫(yī)師認定者。目的：對不能經(jīng)進食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的養(yǎng)分、水分和藥物，以利早日康復。證明胃管在胃內(nèi)的三種方法：〔1〕連接注射器于胃管后，抽吸胃液?！?〕臵聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲?！?〕將胃管末端臵于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出。食管的三個狹窄：食管起始處、與主支氣管穿插處、食管裂孔處。實施鼻飼技術(shù)及護理需留意的問題：a、插管過程中患者消滅嗆咳、呼吸困難、紫紺等表示誤入氣管，應(yīng)馬上拔出，休息片刻重插。B、昏迷患者插管時，應(yīng)將患者頭向后仰，當胃管插入會厭部時托起頭部使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度。C、每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150ml是，應(yīng)當通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。D、鼻飼給藥時應(yīng)先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均用20ml水沖洗導管，防止管道堵塞。E、鼻飼混和流食，應(yīng)當間接加溫，以免蛋白凝固。F、對長期鼻飼的患者，應(yīng)當定期更換胃管。胃腸減壓胃腸減壓的目的：〔1〕解除或者緩解腸梗阻所致的病癥〔2〕進展胃腸道手術(shù)的術(shù)前預備，以削減胃腸脹氣〔3〕術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，削減縫線張力和減輕苦痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能的恢復?！?〕通過對胃腸減壓吸出物的推斷，可觀看病情變化和幫助診斷。(5)對胰腺炎的病人胃腸減壓引流胃液，削減對胰腺的刺激。胃腸減壓引流不暢的緣由：胃管選擇不當：過細或側(cè)孔少且小，胃管未在胃內(nèi)或長度不夠：插管時病人緊急胃管在食管口盤出或打折。胃管堵塞負壓引流裝臵不當〔無負壓〕胃管在胃內(nèi)打結(jié)斷管胃腸減壓患者的護理要求及指導要點：1妥當固定胃腸減壓裝臵，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果2觀看引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24h引流總量。3留臵期間應(yīng)當加強患者的口腔護理。4胃腸減壓期間，留意觀看患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復狀況。【注】更換引流裝臵時應(yīng)夾閉胃管負壓裝臵排氣后在接上，避開給負壓器排氣時將胃液或空氣擠入胃內(nèi)，造成病人不適。拔出胃管后的飲食：當日遵醫(yī)囑可飲溫水4～5小勺/次，每1～2h/次；無不適的其次天米湯50～80ml，6～7次/日；第三天每次進流食100～150ml，每日6～7次。忌食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，漸漸過渡到半流質(zhì)〔米粥、面片湯等〕，2周后可吃軟飯、忌生硬、油炸及刺激性食品〔酒、濃茶等〕，5~6第五篇：氣管導管拔管并發(fā)癥隨著型麻醉藥物與各種監(jiān)測設(shè)備的消滅與應(yīng)用，以及麻醉人員整體素養(yǎng)與水平的提高，全身麻醉病人的麻醉誘導與麻醉維持的水平已有明顯的提高。然而，麻醉醫(yī)生似乎不同程度地無視全身麻醉病人的麻醉糊涂過程，尤其對麻醉糊涂過程中可能消滅的并發(fā)癥生疏重視缺乏。一、氣管導管拔管困難氣管導管拔管困難的緣由及相對應(yīng)的處理為：１．氣管導管氣囊未放氣，這是拔管困難最常見的緣由；２．氣管導管氣囊過大，氣囊嵌在聲帶部位；３．由于未用潤滑劑，導管氣囊或?qū)Ч芘c氣管壁粘連；４．外科縫線將氣管導管與鄰近組織固定，可見于頸胸頜面手術(shù)；５．氣管導管過粗，插管用力，或喉部解剖特別；直視下手法推動喉與導管，旋轉(zhuǎn)導管退出；６．氣管導管氣囊放氣后，氣囊形成袖套樣皺折，使管徑增粗，難以通過聲門：處理：①再插入：旋轉(zhuǎn)、退管；②再插入、充氣、放氣、退管；③皮膚鉗或血管鉗幫助下減小氣囊皺折，退管。二、氣管導管拔管時的心血管反響氣管導管拔管時約有70%的病人消滅心率和收縮壓上升20%，甚至更高。(一)緣由氣管導管拔管時的心血管反響主要是由于交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收縮力增加和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可消滅肺動脈壓、肺動脈楔壓和肺血管阻力上升。(二)臨床意義大局部病人可耐受氣管導管拔管后的心血管反響。但是某些病人可能不能耐受這種心血管反響，甚至消滅嚴峻后果。冠狀動脈疾病患者氣管導管拔管時的心血管反響可能影響心肌氧耗與氧供平衡，導致心肌缺血，甚至心肌梗死。圍手術(shù)期心肌缺血主要與心動過速明顯相關(guān)，而不是高血壓。圍手術(shù)期心肌缺血與術(shù)后心肌梗死的發(fā)生有關(guān)。高血壓病人對糊涂和拔管的高血壓反響顯著高于血壓正常者。這種血壓上升可能導致心臟功能失代償、肺水腫或腦出血等。先兆子癇產(chǎn)婦氣管插管與氣管導管拔管的心血管反響均嚴峻。這種病人平均最大升高幅度為平均動脈壓45mmHg，肺動脈壓20mmHg，肺毛細血管嵌頓壓20mmHg。并且這些變化在拔管后持續(xù)至少10min。妊娠高血壓為妊娠婦女死亡的其次大緣由。其馬上致死緣由為肺水腫或腦出血。顱內(nèi)手術(shù)后停頓吸入麻醉，拔除導管。其中有91%的病人消滅高血壓。這種病人可能存在腦血流自身調(diào)整功能障礙，血壓突然上升可能引起腦血流量與顱內(nèi)壓上升，導致腦疝或腦灌注壓下降，造成腦缺血。(三)預防拔管前應(yīng)用吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減輕心血管反響，但是這可能抑制呼吸與循環(huán)，亦可能亦造成上呼吸道梗阻。禁用于氣管插管困難、面罩給氧困難以及誤吸高危者。拔管前2min，靜注利多卡因1mg/kg，對防止拔管時的心血管反響有肯定效果。拔管前2～5min靜注β-受體阻滯劑艾司洛爾1.5mg/kg。該藥具有起效快、持續(xù)時間短的優(yōu)點。腦外科手術(shù)病人應(yīng)用擴血管藥物可引起腦血管擴張，導致腦血容量增加，顱內(nèi)壓上升。因此建議應(yīng)用α-與β-受體阻滯劑拉貝洛爾，0.5～1mg/kg。三、拔管后并發(fā)癥(一)創(chuàng)傷氣管導管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何構(gòu)造，但是困難拔管后更常見的是喉與聲帶損傷。喉構(gòu)造損傷可能發(fā)生在插管時或插管早期，但是一般地僅在拔管時或者拔管后不久才表現(xiàn)明顯。杓狀軟骨脫位往往發(fā)生在困難插管后，亦見于無困難插管者。一般表現(xiàn)為吞咽苦痛和發(fā)聲轉(zhuǎn)變，但是這種表現(xiàn)亦可能見于拔管后因即發(fā)的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者。因此，拔管后早期消滅的上呼吸道梗阻均應(yīng)考慮杓狀軟骨脫位。爭論顯示以往認為拔管后聲門水腫的病例中某些即為杓狀軟骨脫位。假設(shè)病人有急性呼吸道梗阻，則需要馬上插管。后續(xù)治療包括取壓舌板輕壓杓狀軟骨，使之復位；或延長氣管插管時間；或氣管造口，以防止杓狀軟骨移位〔運動〕，促進移位關(guān)節(jié)愈合。(二)氣管塌陷氣管軟化可能為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導管拔管后可能馬上發(fā)生呼吸道梗阻。繼發(fā)性氣管軟化可能是由于不斷擴大的甲狀腺腫長期壓迫所致，尤其是在胸腔入口處。支撐氣管的軟骨環(huán)可能被減弱或被破壞。當外源性壓迫解除后，氣道的構(gòu)造完整性受影響。氣管塌陷一般見于氣管拔管后，必需緊急重插管；其它治療措施包括：手術(shù)切除受累氣管，氣管內(nèi)部或外部支持，或受累氣管下通過氣管造口術(shù)作為氣道改道。(三)氣道梗阻拔管后馬上發(fā)生上呼吸道梗阻的主要緣由是喉痙攣、喉水腫和聲帶麻痹，亦應(yīng)考慮異物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝塊等。氣道梗阻亦可能與手術(shù)有關(guān)，如甲狀腺手術(shù)或其它頸部手術(shù)并發(fā)出血。爭論提示，這些病人上呼吸道梗阻可能是繼發(fā)于血腫引起的靜脈和淋巴回流障礙而導致的喉部與咽部水腫，而不是血腫對氣管的壓迫。對甲狀腺切除術(shù)后出血病例，馬上松解傷口縫合線以頸部減壓可能明顯改善氣道梗阻，但是確實牢靠的治療措施必需氣管插管，而后手術(shù)減壓，充分止血。(四)喉痙攣喉痙攣定義為喉部肌肉本身作用而引起的聲門關(guān)閉。喉痙攣反射是一種由迷走神經(jīng)介導的保護性反射，其作用在于防止異物進入氣管與支氣管。喉痙攣為拔管后上呼吸道梗阻的最常見緣由，尤其常見于小兒上氣道手術(shù)后。例如扁桃腺切除術(shù)后發(fā)生率約為20%。一般認為，當麻醉深度過淺，缺乏以預防喉痙攣反射時，分泌物或血液刺激聲帶局部可引起喉痙攣。因此，在糊涂與深麻醉狀態(tài)之間的麻醉狀態(tài)病人，氣管拔管后最簡潔發(fā)生喉痙攣。糊涂與深麻醉狀態(tài)下氣管拔管與喉痙攣及其它氣道并發(fā)癥的發(fā)生率如氧分壓下降的關(guān)系仍有爭議。然而，對于飽胃或氣道困難病人應(yīng)待糊涂，避開馬上拔管。利多卡因可用于防止扁桃腺切除術(shù)后拔管后的喉痙攣。拔管前1～2min，靜注1～2mg/kg可明顯削減咳嗽及小兒喉痙攣發(fā)生率。但是此時必需保證存在吞咽動作。喉痙攣輕者可表現(xiàn)為稍微吸氣性喘鳴，重者可消滅完全性上呼吸道梗阻。盡管前者不屬致命性發(fā)作，但是處理不當可快速進展成后者。完全性上呼吸道梗阻表現(xiàn)為吸氣性喘鳴消逝，尤為重要的是這種“無聲”性梗阻不能誤認為臨床表現(xiàn)改善。氣管導管拔管后喉痙攣在明確病因、直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前，必需賜予緊急處理，可實行以下措施：賜予純氧吸入，必要時純氧正壓通氣，直至病人糊涂，喉痙攣消逝；應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其它反射消逝。必要時，可賜予短效肌松藥，需要的話應(yīng)行氣管內(nèi)插管。一般認為，拔管后喉痙攣病人SpO2<85%，必需進一步處理。另外可選用抗膽堿能藥物阿托品，以削減腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小。(五)喉水腫喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要緣由，尤其是生兒與嬰兒。喉水腫發(fā)生的部位及易發(fā)因素喉水腫可能局限于聲門上、杓狀軟骨后或聲門下區(qū)域。聲門上水腫：水腫發(fā)生在會厭前壁及杓狀軟骨與會厭皺壁的疏松