小兒病毒性呼吸道感染

關(guān)于小兒病毒性呼吸道感染第1頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述急性呼吸道感染（ARTIs）是小兒最常見的疾病，居門診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)的首位急性上呼吸道感染（URTIs）：包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等，病原學(xué)因感染部位不同---有同有異急性下呼吸道感染（LRTIs）：是指氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺組織（包括肺泡和肺間質(zhì)）等部位的炎癥第2頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得性肺炎病原病毒病原在嬰幼兒CAP初始階段十分重要，單純病毒感染約占小兒CAP的14～35%，常見病毒：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼腸病毒細(xì)菌病原在發(fā)展中國(guó)家仍為小兒CAP重要病原，但培養(yǎng)陽(yáng)性率僅5～15%肺炎支原體重要性在增加，但季節(jié)、流行年份的影響很大，占病原10～30%以上；衣原體沙眼衣原體以6個(gè)月內(nèi)，尤其3個(gè)月內(nèi)嬰兒多見，肺炎衣原體5歲以上多見，約占病原0～15%混合感染占8～40%，年齡越小混合感染的機(jī)率越高中華兒科雜志2007；45（2）84第3頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三

Pathogen<3months3months~5years>5yearsStreptococcuspneumoniae+++++++++Viruses++++++++Entericbacilli+++++GroupBstreptococci+++----Chlamydiatrachomatis++++±Staphylococcusaureus++++Haemophilusinfluenzae+++++GroupAstreptococci--++Mycoplasmapneumoniae±+++++Chlamydiapneumoniae--+++

+++,veryfrequent;++,moderatelyfrequent,+,rare,±,veryrare;-,absentCAP病原學(xué)第4頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三美國(guó)多病原學(xué)研究1999年1月至2000年3月，154名住院下呼吸道感染兒童，年齡2月-17歲，病原檢出率79%：

細(xì)菌60%

病毒45%

肺炎支原體14%

肺炎衣原體9%

混合感染23%MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-707.第5頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三蘇州地區(qū)兒童肺炎病原2002.9-2003.51230例肺炎住院患兒病原檢測(cè)結(jié)果細(xì)菌460例（37.4%）病毒233例（18.9%）細(xì)菌+病毒75例（6.1%）肺炎支原體126例（254%）肺炎支原體+細(xì)菌/病毒85例（917.1%）第6頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三流感病毒與流行性感冒第7頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三流感病毒的結(jié)構(gòu)正粘病毒科，含8個(gè)核酸的單鏈RNA病毒外層包膜由一脂質(zhì)雙層構(gòu)成，上面嵌有三種

血凝素（HA）

病毒蛋白神經(jīng)氨酸酶（NA）基質(zhì)蛋白（M2）第8頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三流感病毒的分型

根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白的抗原性的差異將病毒分為A、B、C三型A型容易引起大規(guī)模流行

有H和N變異，H有15個(gè)亞型，N有9個(gè)亞型

B型可以引起局部地區(qū)流行

癥狀較A型輕，不再分亞型

C型只引起散發(fā)病例

不再分亞型

第9頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三小兒流感的特點(diǎn)5～20歲兒童和青少年是流感高發(fā)年齡，在大流行期該年齡段流感感染率可達(dá)50%左右，比成人高1.5～3倍臨床表現(xiàn)常因年齡不同而有差異：

全身癥狀：起病急驟，持續(xù)高熱、頭痛、畏寒、四肢肌肉酸痛、明顯乏力等呼吸道局部癥狀：流涕、流淚等呼吸道卡他癥狀及咽痛、咳嗽第10頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三年長(zhǎng)兒流感癥狀與成人相似，起病急驟，全身癥狀明顯，隨后出現(xiàn)呼吸道卡他癥狀嬰幼兒流感癥狀不典型，患兒突發(fā)高熱伴全身中毒癥狀，輕微流涕，常伴胃腸道癥狀，部分表現(xiàn)為喉支氣管炎新生兒流感少見，一旦發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停，常伴肺炎，病死率高小兒流感容易引起多種并發(fā)癥中耳炎、鼻竇炎、喉炎、支氣管炎和肺炎、多發(fā)性肌炎、腦炎或Reye綜合征等小兒流感的特點(diǎn)第11頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三流行性感冒臨床診斷和治療指南流感的診斷和治療圖一個(gè)單位、地區(qū)出現(xiàn)大量呼吸道感染患者流行病學(xué)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查1.急性起病2.全身中毒癥狀明顯3.伴有輕微呼吸道癥狀血常規(guī)1.白細(xì)胞總數(shù)不高或減少2.淋巴細(xì)胞相對(duì)增加或醫(yī)院門、急診上呼吸道感染患者明顯增加疾病初期及恢復(fù)期雙份血清抗流感病毒抗體滴度升高4倍或以上疑似診斷流感

1.分泌物中找到病毒顆粒

2.呼吸道上皮細(xì)胞流感病

病抗原陽(yáng)性回顧性確診流感1.早期抗病毒治療2.對(duì)癥治療3.休息早期確診流感排除其他疾病第12頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三流感的治療M2通道阻滯劑：阻止病毒脫殼過(guò)程。金剛烷胺（Amantadine)、金剛乙胺(Rimantadine)對(duì)A型流感預(yù)防效果85～90%，作為流感流行期間高危人群的預(yù)防用藥。輕癥流感起病48小時(shí)內(nèi)用藥可降低發(fā)熱程度，縮短病程；對(duì)B型流感病毒無(wú)效國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道人群對(duì)金剛烷胺耐藥性達(dá)33%付作用：胃腸道不良反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（頭暈、嗜睡、失眠、易激動(dòng)，共濟(jì)失調(diào)等）第13頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir，達(dá)菲)、扎那米韋(Zanamivir)，競(jìng)爭(zhēng)性抑制神經(jīng)氨酸苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的釋放和傳播對(duì)甲型和乙型流感均有效，不良反應(yīng)少，不受抗原變異的影響，耐藥性較低，是治療流感的首選藥物不良反應(yīng)：惡心，與食物一起服用可以減輕

抗病毒藥物治療必須在發(fā)病后36～48h內(nèi)開始才有效果，療程5天左右流感的治療第14頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸道合胞病毒與

毛細(xì)支氣管炎第15頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三概況毛細(xì)支氣管炎(Bronchiolitis)是嬰幼兒時(shí)期常見的嚴(yán)重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一種特殊類型見于2歲以下嬰幼兒，80%以上病例在1歲以內(nèi)，2～6月齡是發(fā)病高峰年齡段，男嬰重癥較多早產(chǎn)兒、未成熟兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是嚴(yán)重病例的高危因素首次患病后可有再發(fā)，1/3患兒日后發(fā)展為支氣管哮喘第16頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因病毒是主要病原，約占90%，RSV是毛細(xì)最常見的病原體（占59～70%），其次是PIF、ADV、IF、hMPV和呼腸病毒支原體、衣原體也可引起毛細(xì)支氣管炎細(xì)菌不是主要的原發(fā)致病原兩種病毒或混合感染致毛細(xì)支氣管炎可能性存在第17頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸道合胞病毒（RSV）RSV屬RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒屬因接種于細(xì)胞培養(yǎng)后產(chǎn)生細(xì)胞融合病變而被命名為呼吸道合胞病毒RSV有A、B兩個(gè)抗原型，各有6個(gè)和3個(gè)亞型，抗原變異主要存在于G蛋白上第18頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三RSV為非節(jié)段性的單鏈負(fù)股RNA病毒，15222個(gè)核酸，10個(gè)蛋白質(zhì)

G蛋白－－病毒的吸附表面蛋白F蛋白－－病毒的穿入和胞膜融合

SH蛋白－－增強(qiáng)膜融合作用非糖基化膜蛋白M、M2

蛋白P、L、N

NS1、NS2結(jié)構(gòu)蛋白

非結(jié)構(gòu)蛋白呼吸道合胞病毒（RSV）第19頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)RSV通過(guò)飛沫或被感染的呼吸道分泌物傳播RSV感染呈常年散發(fā)和間歇流行在我國(guó)北方多發(fā)生于冬季和初春南方則發(fā)生于春夏和夏秋第20頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)多見于2歲以內(nèi)，尤其是6個(gè)月以下的嬰兒急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋是本病的特點(diǎn)在上呼吸道感染2～3d后出現(xiàn)持續(xù)性干咳、陣發(fā)性喘憋。發(fā)作時(shí)煩躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼扇動(dòng)，吸氣三凹征、紫紺明顯體溫高低不一，多在38℃以下或不發(fā)熱，高熱少兩肺聽診廣泛哮鳴音，不喘時(shí)聽到中、細(xì)濕羅音或捻發(fā)音第21頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸道合胞病毒肺炎不同程度的肺氣腫和支氣管周圍炎征象散在點(diǎn)片狀或條索狀實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)影（小片肺萎陷所致）第22頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血白細(xì)胞總數(shù)及分類多屬正常病原診斷：早期進(jìn)行咽拭子或鼻咽分泌物脫落細(xì)胞抗原快速檢測(cè)、血清特異性IgM測(cè)定可早期明確病原鼻咽抽吸物病毒培養(yǎng)，疾病初期及恢復(fù)期雙份血清IgG抗體滴度4倍或4倍以上升高可明確病原第23頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療治療原則疾病一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)3～5d，全病程約7～14d治療關(guān)鍵：控制喘憋，解除呼吸困難，保持氣道通暢和濕化對(duì)癥治療：居非常重要地位，如預(yù)防和糾正酸中毒和心力衰竭第24頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因治療抗RSV的單克隆抗體Palivizumab，對(duì)毛細(xì)支氣管炎的預(yù)防有肯定效果，但價(jià)格昂貴、應(yīng)用受限抗病毒藥物：三氮唑核苷霧化吸入干擾素(IFN-α)每次100萬(wàn)U肌注，連續(xù)3~6次靜脈用免疫球蛋白每次200~400mg/kg靜脈滴注第25頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素的應(yīng)用毛細(xì)支氣管炎主要病因?yàn)椴《靖腥?，抗生素不能縮短病程和預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染，常規(guī)不使用使用指征：病情嚴(yán)重者、病程＞7d者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營(yíng)養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體感染的患兒使用抗生素療程：根據(jù)感染的病原體不同而異，一般5~10d第26頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)后一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)3~5d，全病程約7~14d，病死率約為1%患兒易于病后數(shù)年間反復(fù)發(fā)生喘鳴，病后的2年內(nèi)75%發(fā)生喘鳴

5歲時(shí)42%，8~10歲為22%

長(zhǎng)期隨訪1/3左右患兒日后發(fā)展為支氣管哮喘第27頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三人類偏肺病毒HumanmetapneumovirushMPV第28頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述2001年荷蘭學(xué)者VandenHoogen首先在嬰兒急性呼吸道感染的標(biāo)本中分離出hMPV，此后世界許多國(guó)家和地區(qū)被檢測(cè)出，只引起人類感染血清學(xué)研究提示hMPV感染人類至少有50年歷史，感染不同年齡的人群，主要引起兒童呼吸道感染2003年首兒所朱汝南等首次在我國(guó)急性呼吸道感染患兒標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了hMPV基因，此后上海、重慶等地也有報(bào)道第29頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三人偏肺病毒hMPV屬副黏液病毒科中的肺病毒亞科，與人類副黏病毒科的成員如RSV同源性很低，但與禽類的肺病毒有較高的同源性（52-87%）屬于單股負(fù)鏈RNA病毒基因序列提示有兩種不同的基因型在人類流行，血清抗原分型有兩個(gè)血清型，每個(gè)血清型又有兩個(gè)亞型第30頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三人群中的感染狀況可感染各年齡人群，易感對(duì)象是嬰幼兒（2歲以下占89.7％）、免疫抑制人群及老年人vandenHoogen等發(fā)現(xiàn)5歲以下荷蘭兒童hMPV感染100%；以色列Wolf等對(duì)40例2歲以下健康兒童hMPV感染率調(diào)查，7月齡兒13%、13月齡兒23%、24月齡兒55%，2歲以內(nèi)嬰幼兒8%抗體陰性朱汝南等北京地區(qū)冬春季6歲以下呼吸道感染兒童鼻咽洗液常見病毒陰性者中hMPV陽(yáng)性率達(dá)30%第31頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三hMPV感染的臨床表現(xiàn)hMPV感染全年發(fā)病，流行季節(jié)冬春，主要為冬季（高峰季節(jié)11月~次年2月）潛伏期4~6d，兒童感染hMPV幾乎都呈現(xiàn)呼吸道感染癥狀，很少亞臨床感染hMPV與hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上呼吸道不適、流感樣癥狀、喉氣管支氣管炎、重型毛細(xì)支氣管炎、肺炎，引起器官移植患者致命性下呼吸道感染hMPV感染的住院患兒最常見的診斷肺炎27~59%、毛細(xì)支氣管炎8~27%、哮喘急性發(fā)作3~18%第32頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三hMPV感染后臨床癥狀類似RSV

開始“流感樣”癥狀，咳嗽、流涕、發(fā)熱等重者發(fā)展為肺炎、毛細(xì)，出現(xiàn)氣促、喘鳴、吸氣性凹陷、喂養(yǎng)困難、過(guò)度通氣、心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥等X線檢查：肺野局部浸潤(rùn)陰影、氣管周圍炎或肺門增重hMPV感染的臨床表現(xiàn)第33頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三hMPV毛細(xì)支氣管炎

首兒所陳慧中等，2002年11月~2003年2月對(duì)126例毛細(xì)經(jīng)呼吸道常見病原檢測(cè)陰性的54份鼻咽洗液標(biāo)本進(jìn)行hMPV基因檢測(cè)hMPV陽(yáng)性率占21/54份（39%)，21/126例（16.7%）其中1~6月齡兒13/21例（62%）發(fā)熱(83%)、咳嗽(75%)、咽充血(100%)，全部病例均有陣發(fā)性喘憋和聞及細(xì)濕啰音，喘憋經(jīng)Lowell臨床評(píng)分5例為重癥患兒外周血WBC<10.0×109/L（81%），胸部X線為兩肺野點(diǎn)片狀影和(或)肺氣腫影，92%的患兒肺部片影在入院后5~8d吸收hMPV毛細(xì)臨床特征表現(xiàn)出與hRSV-A亞型無(wú)區(qū)別，較B亞型病程略長(zhǎng)ChinJPediatr2004;42(5)353第34頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三北京人偏肺病毒感染

首兒所朱汝南等2002.11-2003.3年對(duì)247份常見呼吸道病毒檢測(cè)陰性的急性呼吸道感染鼻咽洗液進(jìn)行了hMPV基因檢測(cè)：58/247份檢測(cè)出hMPV，陽(yáng)性率23.5％，占同期標(biāo)本數(shù)的13.1%。提示：hMPV是北京地區(qū)兒童急性呼吸道感染的重要病原北京地區(qū)的hMPV有兩個(gè)不同的基因型ChinJPediatr2003;41(6)441第35頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三上海人偏肺病毒感染上海兒童醫(yī)院曾玫等2004.8-2005.1對(duì)259例常見呼吸道病毒檢測(cè)陰性的社區(qū)獲得性下呼吸道感染鼻咽吸取物進(jìn)行了hMPV基因檢測(cè)59/259例hMPV陽(yáng)性（22.8％）59/259例hMPV感染患兒中男37例，女22例，年齡40天-11歲7月，3歲以下占69.5％病種分布：肺炎47例，支氣管炎9例，毛細(xì)2例，喉-支氣管炎1例ChinJMicrobiolImmunol2006;26(6)544第36頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三腺病毒肺炎第37頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三腺病毒腺病毒(ADV)是DNA病毒在自然界分布廣泛，有100多型別，49個(gè)型別與人類呼吸道感染有關(guān)引起肺炎的主要有3、7、11、14、21型第38頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)ADV常引起支氣管和肺泡間質(zhì)炎，氣管、支氣管上皮廣泛壞死，肺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重的炎性病變，病灶常相互融合成大病灶病毒通過(guò)飛沫傳播，潛伏期3～8天好發(fā)年齡：多見于6月～2歲小兒急性起病，稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，劇烈咳嗽，出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺。體征出現(xiàn)晚，發(fā)熱4～5天后肺部出現(xiàn)羅音第39頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)熱：起病1～2日發(fā)生高熱（39℃以上），3～4日后呈稽留熱，部分體溫超過(guò)40℃；輕癥7～11日退熱；重癥者多持續(xù)10～15日咳嗽：自發(fā)病起即有咳嗽，開始輕咳，爾后出現(xiàn)頻繁、劇烈咳嗽、喘憋呼吸困難與發(fā)紺：多發(fā)生于3～6日，逐漸加重，重癥病例出現(xiàn)鼻扇、三凹征、喘憋及口唇發(fā)紺胸部體征：發(fā)病3～4日病變區(qū)聞及濕性羅音，日漸增多，常有肺氣腫征象。重癥病例可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)第40頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：較明顯，發(fā)病3～4日以后出現(xiàn)萎靡、嗜睡等中毒癥狀。嚴(yán)重病例晚期出現(xiàn)頸部強(qiáng)直、驚厥，甚至昏迷循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白，重者面色發(fā)灰，心率增快，可發(fā)生心力衰竭消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重者常有腹脹，肝臟逐漸腫大腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)第41頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三腺病毒肺炎X線胸部檢查早期肺紋理增厚模糊3～5天后期出現(xiàn)大小不等的片狀或融合性病灶，雙肺下野及右上葉多見；發(fā)病6～11天病灶密度隨病情發(fā)展增高，病變?cè)龆?、分布較廣，互相融合成大病灶；肺氣腫多但病灶吸收慢，多數(shù)于病8～14日后開始吸收，完全吸收需數(shù)周至數(shù)月1/6病例有胸膜反應(yīng)或胸腔積液第42頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸道病毒

與呼吸道感染第43頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸道病毒腸道病毒屬小RNA病毒科，包括柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組1~22和24型，B組1~6型?？刹《?ECHOviruses)1~7、9、11~27、29~33型20世紀(jì)70年代后新鑒定出的血清型以數(shù)字命名為EV69～71型第44頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸道病毒引起的疾病第45頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)外資料顯示，病毒所致的小兒ARI中，EV引起者可占10%~15%以上，是僅次于RSV、Adv和IF的常見病原，是引起小兒急性呼氣性喘息的重要病原首兒所多年對(duì)兒童的病毒病原監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：除了常見的呼吸道病毒及人類偏肺病毒外，仍有部分患兒的病原不明確，尤以夏秋季為著，研究表明這部分患兒中有很大一部分與EV感染有關(guān)腸道病毒引起的疾病第46頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三夏季“流感”許多