神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

神經(jīng)外科

危重病人的監(jiān)護(hù)(JIāNHù)黎平縣人民(rénmín)醫(yī)院外五科第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件神經(jīng)外科危重病人多，并發(fā)癥多、病情變化快。所以，對(duì)于(duìyú)神經(jīng)外科危重病人實(shí)施集中監(jiān)護(hù)顯得尤為必要。第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件神經(jīng)外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(JIāNHù)病房（NSICU）是負(fù)責(zé)(fùzé)收治有危及生命可能的重癥神經(jīng)外科病人。因此，幾乎所有的神經(jīng)外科危重病人都應(yīng)作為NSICU的選擇對(duì)象。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件①等待手術(shù)治療的危重病人；如：患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，隨時(shí)都可能發(fā)生破裂的可能性；有顱內(nèi)壓增高者，隨時(shí)有可能發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。②嚴(yán)重的腦挫傷或顱內(nèi)血腫者，病情危重需嚴(yán)密觀察(guānchá)。③顱腦手術(shù)后或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者等。

第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件在NSICU中，同樣把循環(huán)、呼吸、體溫作為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但神經(jīng)外科病人(bìngrén)有其特殊性，多數(shù)病人(bìngrén)會(huì)出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及顱內(nèi)壓等方面的改變。因此，神經(jīng)功能和顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)是NSICU的主要監(jiān)護(hù)內(nèi)容，同時(shí)，并發(fā)癥的觀察與護(hù)理亦很重要。第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件㈠、神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)主要包括對(duì)病人意識(shí)(yìshí)、瞳孔以及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射等的觀察和判斷。第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件1.意識(shí)監(jiān)護(hù)

⑴意識(shí)障礙的分類①清楚，②嗜睡，③昏迷：根據(jù)其程度又有深、淺昏迷之分。⑵意識(shí)障礙的評(píng)定在國(guó)際上均采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法。此方法能準(zhǔn)確地對(duì)病人(bìngrén)的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行判斷。它是根據(jù)病人(bìngrén)的睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不同反應(yīng)給予計(jì)分，總分為15分，14~12分為輕度昏迷，11~9分為中度昏迷，8~4分為重度昏迷，預(yù)后較差，3分以下罕有生存。第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件格拉斯哥昏迷(HūNMí)分級(jí)睜眼反應(yīng)計(jì)分

言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分

自動(dòng)睜眼4

回答正確5

按吩咐運(yùn)動(dòng)6

呼喚睜眼3

回答錯(cuò)誤

4

刺痛定位5

刺痛睜眼2

語(yǔ)無(wú)倫次3

躲避刺痛4

不能睜眼1

只能發(fā)聲2

刺痛肢曲3

不能發(fā)聲1

刺痛肢伸2

不能活動(dòng)1第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件2、瞳孔的監(jiān)護(hù)

瞳孔是重癥昏迷病人觀察的重要指標(biāo)。正常情況瞳孔直徑大小為2~4mm，兩側(cè)(liǎnɡcè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。異常情況可分為以下幾種第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件①腦疝：早期患側(cè)瞳孔縮小，時(shí)間短；中期患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)光(duìguāng)反應(yīng)遲鈍或消失；晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)；②瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，并伴有中樞性高熱時(shí)為腦干損傷。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件③視神經(jīng)損傷或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，但視神經(jīng)損傷直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反應(yīng)存在，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹直接、間接對(duì)光反應(yīng)都消失，兩者都神志清楚，與腦疝表現(xiàn)不一致④患過(guò)虹膜睫狀體炎者，瞳孔可因虹膜粘連而不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。⑤某些(mǒuxiē)藥物可使病人的瞳孔發(fā)生變化，如：阿托品中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔散大；嗎啡中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件3、感覺(jué)和反射系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

重癥監(jiān)護(hù)室的患者應(yīng)每日評(píng)估四肢肌力、感覺(jué)及反射情況，若發(fā)現(xiàn)肌力、感覺(jué)及反射異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄其變化的性質(zhì)(xìngzhì)、范圍及程度，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮；Ⅰ級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；Ⅱ級(jí)可以(kěyǐ)帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗重力；Ⅲ級(jí)能對(duì)抗重力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（能抬離床面），但不能對(duì)抗阻；Ⅳ級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱；Ⅴ級(jí)正常肌力第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件㈢、體溫的監(jiān)護(hù)

1、

中樞性體溫升高常見(jiàn)于腦干損傷、腫瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時(shí)主要是以物理降溫為主。

2、周圍性體溫升高常見(jiàn)于感染引起的炎癥(yánzhèng)，可采取藥物或物理降溫。第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件㈣、循環(huán)功能監(jiān)護(hù)

1、

心率、心律、心電波形監(jiān)護(hù)①中樞性心率改變：主要為腦干損傷或病變累及心血管運(yùn)動(dòng)中樞(zhōngshū)所致。心動(dòng)過(guò)速可用β受體拮抗劑治療；另一種原因是因?yàn)轱B內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，應(yīng)及時(shí)給予甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或急診手術(shù)。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件

②非中樞性病變所致心率(xīnlǜ)改變：常見(jiàn)于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中應(yīng)注意分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因?yàn)橹?。第十六?yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件2、

血壓的監(jiān)護(hù)

⑴血壓過(guò)高(>140/90mmHg).①原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，選擇作用平緩的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血流量減少，導(dǎo)致腦缺血；②顱內(nèi)高壓導(dǎo)致高血壓：處理原則以降低顱內(nèi)壓為主；③腦血管疾病的病人因腦血管痙攣所致血壓升高(shēnɡɡāo)，應(yīng)以緩解血管痙攣為主，降壓應(yīng)注意平緩。第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件2012《中國(guó)腦血管防治(fángzhì)指南》1、腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，因先給予降顱壓，再根據(jù)血壓情況決定是否給予降壓藥。2、血壓>200/110mmHg時(shí)，在降顱內(nèi)壓時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，可使血壓略高于發(fā)病前水平或或170/100mmHg左右。血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能引起腦灌溉不足，引起腦水腫加重。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg可暫不給于降壓藥。第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件⑵血壓過(guò)低(<80/50mmHg)

①有效循環(huán)血容量不足：應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量及膠體溶液；②腦干功能嚴(yán)重?fù)p害或心血管調(diào)節(jié)中樞受損而引起的血壓下降者處理(chǔlǐ)除針對(duì)原發(fā)病的治療外，還應(yīng)給予升壓藥物治療。第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件

(五）呼吸功能(gōngnéng)的監(jiān)護(hù)

主要包括呼吸頻率和潮氣量?jī)煞矫?。?dǎo)致神經(jīng)外科病人呼吸功能紊亂的病變有：病變累及下丘腦和腦干等與呼吸中樞有關(guān)的部位，重型顱腦損傷、高血壓腦出血術(shù)后，術(shù)后麻醉未清醒、腦干功能嚴(yán)重障礙以及繼發(fā)肺部感染等。呼吸的改變主要包括呼吸過(guò)快、過(guò)慢及病理性呼吸等。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件

⑴呼吸過(guò)快當(dāng)呼吸>30次/分，則為呼吸過(guò)快。神經(jīng)外科的病人出現(xiàn)呼吸過(guò)快時(shí)，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的，腦缺氧引起腦水腫，加重顱內(nèi)高壓(gāoyā)；而顱內(nèi)高壓(gāoyā)使腦血循環(huán)速度下降，加重腦缺氧。因此在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人呼吸過(guò)快時(shí)，應(yīng)高度警惕，積極尋找病因。處理時(shí)應(yīng)以積極治療原發(fā)病為主，但對(duì)呼吸頻率過(guò)快，病人有缺氧表現(xiàn)，血?dú)鈾z查為低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件⑵呼吸過(guò)慢當(dāng)呼吸<10次/分時(shí)，則為呼吸過(guò)慢。在神經(jīng)外科病人中出現(xiàn)呼吸過(guò)慢常見(jiàn)于以下幾種情況：①麻醉未醒；②病變或手術(shù)累及呼吸中樞；③頸髓部位手術(shù)。呼吸過(guò)慢可導(dǎo)致高碳酸血癥，應(yīng)積極增加通氣量,必要時(shí)呼吸機(jī)輔助(fǔzhù)呼吸，此外還應(yīng)針對(duì)病情特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)癥治療。第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件⑶病理性呼吸是指呼吸的頻率和幅度呈不規(guī)則的變化，如潮式呼吸、嘆息呼吸等。病理性呼吸的出現(xiàn)常見(jiàn)于垂危(chuíwēi)的病人、呼吸中樞或呼吸調(diào)節(jié)中樞有關(guān)部位的損害。處理則以應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸和治療原發(fā)病為主。第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件顱腦手術(shù)(SHǒUSHù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

1、顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)2、腦水腫3、尿崩4、癲癇5、腦脊液漏6、應(yīng)激性潰瘍第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件

㈠顱內(nèi)血腫1、原因：①術(shù)中止血不徹底；②在低顱壓狀態(tài)下關(guān)顱，術(shù)后血壓回升；③引流(yǐnliú)速度過(guò)快，腦室塌陷，橋靜脈撕裂出血；④術(shù)后顱內(nèi)壓增高等。

第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件2、臨床表現(xiàn)：①顱內(nèi)血腫常發(fā)生于術(shù)后24h~48h內(nèi)，半數(shù)以上在12h內(nèi)，2/3在3天內(nèi)；②意識(shí)狀態(tài)惡化，瞳孔散大、生命體征變化、柯興反應(yīng)（脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深、血壓升高(shēnɡɡāo)），③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如偏癱、失語(yǔ)等，④出現(xiàn)頭痛或頭痛加重、嘔吐。3、加強(qiáng)護(hù)理，必要是再次手術(shù)。第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件

㈡腦水腫1、原因：①腦組織牽拉過(guò)重或術(shù)中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；②術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓和缺氧；③術(shù)中損傷腦動(dòng)脈、腦靜脈或手術(shù)反射性的引起(yǐnqǐ)腦小血管擴(kuò)張充血；④術(shù)后頻發(fā)癲癇和腦血管痙攣等。第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件

2、臨床表現(xiàn)：①術(shù)后2~4天達(dá)高峰，②意識(shí)障礙加重，少有中間清醒期。3、監(jiān)護(hù)：①體位(tǐwèi)：抬高床頭15-30度；②控制一切可增加顱內(nèi)壓的因素發(fā)生。第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件㈢尿崩癥1、常見(jiàn)于鞍區(qū)附近手術(shù)(shǒushù)原因：是因?yàn)閾p傷垂體柄內(nèi)的視上核到垂體后葉的纖維束致抗利尿激素生成減少或影響分泌顆粒的轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存和釋放，腎臟保水作用減弱。2、臨床表現(xiàn)：①口渴、多飲；②24h尿量>4000ml或1h尿量>150~200ml，③電解質(zhì)紊亂。3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件㈣應(yīng)激性潰瘍1、原因：①因丘腦下部及腦干受損后可反射性引起胃粘膜糜爛、潰瘍；②長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食(jìnshí)，致胃粘膜水腫、缺血；③激素的大量應(yīng)用等。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件2、臨床表現(xiàn)：①嘔血、便血或潛血陽(yáng)性；②血容量不足的表現(xiàn)：血壓下降、血色素下降、心率增快、尿量減少等；③無(wú)明顯顱內(nèi)壓變化的昏迷進(jìn)行性加深（低鈉血癥除外）；④除低鉀外無(wú)其他原因可解釋(jiěshì)的腹脹；⑤腸鳴音活躍。3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件

㈤癲癇1、原因：①術(shù)后腦水腫、缺氧；②血管痙攣；③術(shù)前癲癇灶未能切除；④額頂及顳部手術(shù)發(fā)生率高；⑤手術(shù)或外傷(wàishāng)疤痕。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件

2、臨床表現(xiàn)為局灶性或全身強(qiáng)直一陣痙攣。3、監(jiān)護(hù)：①重視發(fā)作先兆；②術(shù)后用鎮(zhèn)靜藥物(yàowù)，逐漸減量；③加強(qiáng)安全防范措施。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件㈥腦脊液漏1、原因：手術(shù)或外傷所致。2、臨床表現(xiàn)為術(shù)后腦脊液從鼻腔、耳道或傷口流出。3、監(jiān)護(hù)：①嚴(yán)密觀察傷口、耳鼻道；②取平臥位或頭高位，借顱內(nèi)壓降低或重力作用壓閉漏口；③囑病人不要用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕，防止顱內(nèi)積氣和污染(wūrǎn)的腦脊液逆流；④漏夜的耳鼻不可填塞、沖洗，保持外耳道清潔。第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件

三、引流管的護(hù)理1、引流瓶高度：①腦室引流瓶高度（指引流管的最高處距側(cè)腦室的距離）為10~15cm；②創(chuàng)腔引流瓶低2、引流早期速度(sùdù)禁忌過(guò)快，防止顱內(nèi)壓驟減。3、控制腦脊液引流量每日引流以不超過(guò)500ml為宜。4、觀察腦脊液的性狀。5、保持引流通暢。第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件THA