婦科門診病歷書寫

婦科門診病歷書寫

臨沂協(xié)和婦科醫(yī)院一句諍言

“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無異于自己證明自己的工作存在不足，在印象上給法官一個(gè)錯(cuò)誤的導(dǎo)向”。

-----出自一位以打醫(yī)療官司著稱的京城大律師

各級(jí)醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)本著對自己負(fù)責(zé)、對患者負(fù)責(zé)、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)和對社會(huì)負(fù)責(zé)的責(zé)任感，在病歷書寫過程中注入法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病歷!基本要求：（1）、門診病歷封面內(nèi)容要認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位和住址、電話號(hào)碼、藥物過敏史等內(nèi)容要齊全。（2）、初診病人病歷應(yīng)含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史等。②體檢應(yīng)記錄主要陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”“待診”等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特殊治療方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，注意事項(xiàng)、休息時(shí)間及期限，必要時(shí)記錄預(yù)約門診的日期及隨訪要求等。（3）、復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況，體檢時(shí)可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征，補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。（4）、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病人應(yīng)加填具體時(shí)間。（5）、請求他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請求會(huì)診目的、要求及本科初步意見在病歷上填寫清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名。（6）、被邀請的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會(huì)診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。（7）、門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證。（8）、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。（9）、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。主訴：主訴是指患者就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出?，F(xiàn)病史：圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。1.閉經(jīng)：以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其它激素史。2.陰道流血：與月經(jīng)的關(guān)系、數(shù)量及持續(xù)時(shí)間。3.腹痛：發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系、以往有無類似發(fā)作史。4.腹部包塊：部位、增長速度，有無疼痛或壓痛，有無對鄰近器官的壓迫癥狀等。5.白帶：量、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。婚姻熊史結(jié)婚洪年齡悠、丈移夫健膝康狀稈況，并不孕妖癥者信應(yīng)詢?nèi)鈫栃栽馍羁∈芳捌拐煞虮鼐洪g檢查揉情況茫。月經(jīng)盛史應(yīng)較爺為詳鹽細(xì)的伸記錄爛。生育嫌史胎次鉛、產(chǎn)催次、腸分娩拐情況終、末綱次妊叔娠時(shí)計(jì)間、幫末次抵人流授時(shí)間侍等。體格姓檢查：腹部沃檢查浮：形策態(tài)，訂有無林肌緊留張、傻壓痛拍、反叨跳痛劉（尤蝕其是擔(dān)下腹工部）腹，有哄無腫鹽塊（分部位軌、大伍小、儲(chǔ)形狀豪、質(zhì)究地、恭活動(dòng)昂度、弓壓痛呆）及謀移動(dòng)清性濁京音。婦科縣檢查子：外陰炭：已級(jí)產(chǎn)式來還是確未產(chǎn)救式，濱發(fā)育脂、陰翻毛、漢陰蒂錫、前杏庭大品腺、語會(huì)陰智、尿模道口籌情況此，有釀無贅蠟生物氧、畸嫌形等度。陰道奧：發(fā)篇育、熟粘膜課情況慈，有堡無畸挎形、們分泌降物及菜出血表（量破、色樣、氣茫味）貨，白纖帶及里其性膨狀。宮頸突：大轉(zhuǎn)小、虛質(zhì)地竊、是卻否光紅滑，蠟有無盒裂痕渣、糜灘爛（滿輕、譯中、哥重）余、外選翻、工贅生鳥物、晨舉痛被。宮體粘：大瘡小、坦形狀駝、位逆置、柴質(zhì)地體、活鹽動(dòng)度相、壓煌痛、柱畸形憑。附件狹：壓倆痛、草腫塊圖大小蹈、質(zhì)謝地、雙位置勤、活擦動(dòng)度沫，左華右兩漲側(cè)分孟別查俗明并配記錄姿。輔助勢檢查氏：陽土性結(jié)龜果和桿重要暗的陰反性結(jié)閥果抄君在病候歷上休。診斷闊：要弓和主矮訴、法現(xiàn)病融史及林檢查傅結(jié)果觀等相估呼應(yīng)慢，按箭主次光順序水