入院記錄的內(nèi)容和書寫規(guī)范

入院記錄的內(nèi)容

要求及書寫格式王毅杰一、入院記錄的內(nèi)容要求（一）一般情況姓名、性別、年齡(實足年齡）、民族、婚姻狀態(tài)、出生地、職業(yè)、入院時間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時間、病史陳述者）（二）主訴1、主要癥狀（體征）+時間2、主要疾病描述、簡明精煉、不超過20字、能導(dǎo)出第一診斷3、癥狀學(xué)名詞、不用診斷名稱或者輔助檢查結(jié)果代替、特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了某項特殊治療（化療、放療者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化療、一些無癥狀（或者體征）的臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，例如：查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天：發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月4、主訴癥狀多于一項時，按發(fā)生先后順序分別列出，不超過3個避免“數(shù)天”等模糊時間，急性起病、短時間內(nèi)入院，應(yīng)以小時，分計算(三)現(xiàn)病史1、發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀可能的原因或者誘因、2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化：按發(fā)生的先后順序描述：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重的因素、以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系。4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及結(jié)果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄發(fā)病后的精神、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。6、與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可以在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。注意事項：1、內(nèi)容與主訴一致2、層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變3、凡是與本病直接有關(guān)的病史，雖然年代久遠(yuǎn)也應(yīng)包括在內(nèi)。（四）、既往史內(nèi)容：一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物和藥物過敏史。注意事項：1、與本次疾病無關(guān)，且不需治療的疾病記錄既往史。仍需治療的疾病，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2、對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加（“”）3、手術(shù)、外傷史：寫何種疾病、何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果、外傷日期、部位、程度、診療、結(jié)果。4、食物或藥物過敏史應(yīng)寫，過敏原名稱、發(fā)生時間、程度。（五溝）個或人史出生瓦地、杜長期冷居留舟地、碌生活憂習(xí)慣歇、煙階、酒高和藥遼物（群用量愚及年丈限）職業(yè)香：工商作條紛件、襪工業(yè)窮毒物芬、粉碗塵、澇放射蘆性胃物質(zhì)型接觸用史冶游坊史（六循）婚杰育史翼、月棒經(jīng)史婚姻重狀況廊、結(jié)擴婚年津齡、監(jiān)配偶鏟健康茄情況捕、有代無子謠女女性原：初躺潮年必齡、凝行經(jīng)丙期天鼠數(shù)、那間隔血天數(shù)評、末報次月徒經(jīng)時悔間（抄或閉懷經(jīng)年窄齡）種、月消經(jīng)量擺、痛委經(jīng)、劫生育妻情況徒。（七郵）家朽族史父母遇、兄刑弟、雅姐妹落健康狡情況有無閱類似豪疾病有無英家族香遺傳譯傾向偽疾病死亡恩：死快亡原壤因、斷年齡簽、遺傳卷?。毫x至少齡記錄敵三代氏家庭沾成員趙，可晝以畫伴家系弊圖譜構(gòu)表示（八臺）體扒格檢爭查體格慌檢查超應(yīng)當(dāng)復(fù)按照敵系統(tǒng)每循序懇時行寺書寫理。內(nèi)容貸包括隨體溫臭、脈干搏、熄呼吸導(dǎo)、血廚壓，臉一般遭情況各，皮聲膚、何粘膜必，全袍身淺蠢表淋壤巴結(jié)脹，頭柳部及蛙其器限官，餃頸部鋼，胸撇部（愿胸廓禍、肺懇部、荷心臟蹄、血睜管）養(yǎng)，腹碼部（筆肝、箭脾等憂），婚直腸誓肛門順，外理生殖董器，斥脊柱拒，四矩肢，刪神經(jīng)想系統(tǒng)農(nóng)等。（九桐）專死科情群況?？普咔闆r躍應(yīng)當(dāng)斥根據(jù)冠?？破鲂枰子涗浧迣？瓶逄厥庹砬闆r乓。外科梅、婦暴產(chǎn)科鄰、口臘腔科將、眼諷科、超耳鼻勁咽喉嗽科等學(xué)?？剖承枰€寫專救科情栽況，造主要帆記錄元與本秘?？颇怯嘘P(guān)治的體北征，芳體格查檢查森中相腔應(yīng)項減目不序必書捕寫，恒只寫裂“見宜?？乒鹎闆r腳”。映專科剖情況戲應(yīng)全惕面，嗓詳細(xì)謎記錄蹄與診砌斷及狹鑒別槳診斷蠟有關(guān)勉的陽縫性及怎陰性眨體征炮。書寫洞體格何檢查垃應(yīng)注暗意：應(yīng)全略面查在體，位不能矮遺漏乓上述培內(nèi)容魯。心斥界及鉗某些掘陽性度體征鏡（如伴肝脾酸大、揚明顯是的腹泡部包遲塊等身）必低要時即用圖痕表示戶。必要蹄時檢占查記耐錄直草腸肛階門、橋外生停殖器請。與主絲式訴、蒸現(xiàn)病破史相腔關(guān)的阿查體雀項目排要重串點描臥述，玻且與蛛鑒別獻(xiàn)診斷盯有關(guān)衣的體蹈檢項聯(lián)目應(yīng)考充分宰記錄其。體檢渠中不晨能用藏病名店或癥崇狀學(xué)馳名詞揉來代浸替體漸征的在描述招。如垂不可怕在體濕檢中兼寫“腦肝脾鬧觸及渡不滿但意”腦等。（十是）輔夠助檢還查輔助昨檢查食指入許院前干所做崖的與攏本次干疾病鼓相關(guān)撤的主磁要檢色查及盜其結(jié)琴果。陶應(yīng)分遍類按鋒檢查沉?xí)r間產(chǎn)順序亂記錄資檢查餅結(jié)果詢，如貍系在叛其他致醫(yī)療蟻機構(gòu)腹所做良檢查駐，應(yīng)墊當(dāng)寫潮明該銀機構(gòu)所名稱湖及檢母查編靈號。輔助亞檢查晶包括權(quán)血、快尿、蔥糞和劫其他趴檢驗屢、檢予查項弦目，借如X線、CT、磁順共振鞏、心靜電圖猛、超音聲波謊、肺沾功能字、內(nèi)妻鏡、氏血管少造影輝、放料射性模核素屢等特些殊檢挺查。（十厚一）株初步樂診斷初步爪診斷擠是指也經(jīng)治娃醫(yī)師止根據(jù)期患者濱入院亂時情櫻況，朝綜合馳分析飛所作咳出的坡診斷狐。如初黑步診結(jié)斷為茂多項早時，撫應(yīng)當(dāng)慶主次月分明研。對揮待查瞎病例托應(yīng)列領(lǐng)出可里能性銳較大蛋的診秋斷。書寫惕診斷肯時，遍病名鞋要規(guī)蹄范，升書寫室要標(biāo)蒸準(zhǔn)。書寫仗全面太，選予擇好碑第一沾診斷干，分炭清主思次，五順序節(jié)排列脂，一般乒是主沈要的秒、急籌性的么、原罵發(fā)的蹲、本隊科的射疾病同寫在逼前面鞠，次勵要的收、慢盡性的誓、繼債發(fā)的吵、他川科的圣疾病歇寫在耗后面森；并書發(fā)癥咸列于對有關(guān)邪疾病駛之后殃，伴拴發(fā)癥拔排列俱在最腐后。告不要啞遺漏醒不常粒見的狐疾病草和其湖他疾宮病的才診斷乞。診斷衡應(yīng)盡泳可能就包括晶病因趙診斷逐、病菌理解才剖部開位、擺病理移生理擴診斷預(yù)、疾炒病的功分型午與分轉(zhuǎn)期、膨并發(fā)氧癥的相診斷鮮和伴僑發(fā)疾喬病診絹斷。有些肉疾病釣一時仇難以泉明確元診斷傷，可鄰用主蹲要癥胡狀或蛾體征翻的原鏈因待哭診或納待查霞作為摩臨時肢診斷啄，如施發(fā)熱巡壽原因捏待查遙、腹伏瀉原駁因待濟查、屆血尿嚼原因臟待查總等，殿并應(yīng)吃在