兒科學(xué)結(jié)核性腦膜炎

兒科學(xué)主講王顯鶴制作張曉云1兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3~6個月最易發(fā)生結(jié)腦。多見于＜3歲嬰幼兒，約占60%。[發(fā)病機(jī)理]結(jié)核性腦膜炎常為2兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，通過血行播散而來，嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟；血腦屏障功能不完善；免疫功能低下，容易發(fā)病。此外，結(jié)腦亦可由于腦實質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中3兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎所造成。偶也見于脊椎，顱骨或中耳與乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。[病理]1、軟腦膜彌漫充血，水腫，滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。2、蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積聚，易在腦底諸池聚集。4兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎滲出物中可見上皮細(xì)胞，Langerhens及干酪壞死。3、顱神經(jīng)損害：由于漿液纖維蛋白滲出物波及腦神經(jīng)鞘，包圍擠壓神經(jīng)引直。表現(xiàn)為Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ?qū)︼B神經(jīng)障礙癥狀。4、腦血管：早期主要為急性5兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎動脈炎；病程長者呈增生性結(jié)核病變。可見栓塞性動脈內(nèi)膜炎；嚴(yán)重者可引起腦組織缺血軟化。5、結(jié)核性腦膜腦炎6、腦室管膜炎7、腦室擴(kuò)張8、腦積水6兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

9、脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根有時受累，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征。[臨床表現(xiàn)]典型病例起病多較緩慢。1、分期：（1）早期（前驅(qū)期）：約1~2周，主要表現(xiàn)少言，懶動，易倦，煩燥，易恕等性格改變癥狀；結(jié)7兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎核中毒癥狀：發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘等。年長兒可有頭痛，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視，嗜睡等。（2）中期（腦膜刺激期）：1~2周。顱內(nèi)壓增高征：劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，嗜睡或煩躁不8兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎安，驚厥等。腦膜刺激征：頸項強(qiáng)直，克氏征，布氏征均陽性。顱神經(jīng)障礙：最常見者為面神經(jīng)癱瘓動眼神經(jīng)外展神經(jīng)癱。部分可有腦炎體征：定向障礙，運動障礙或語言障礙。9兒科緊學(xué)—結(jié)核道性腦澤膜炎眼底飯檢查卡：視端乳頭燈水腫廣，視令神經(jīng)召炎或夕脈絡(luò)毅膜粟蹈粒狀廣結(jié)核腿結(jié)節(jié)籃。（3）晚綢期（妻昏迷便期）賓：約1~克3周。抓癥狀姜逐漸賊加重領(lǐng)，頻紀(jì)繁發(fā)峽作陣量攣性剖或強(qiáng)淚直性輩驚厥址；意煎識朦沒朧，焦繼而論半昏胳迷進(jìn)蹈入昏爆迷。仍極度蓄消瘦老呈舟謙狀腹攻。常仰出現(xiàn)某水、涼鹽代搶謝紊焦亂。悠最終藏因顱酷內(nèi)壓喊急劇舊增高10兒科腿學(xué)—結(jié)核掌性腦肥膜炎導(dǎo)致?lián)]腦疝魔而死尤亡。2、不夢典型晴結(jié)腦踏表現(xiàn)舉：①嬰幼晶兒起湊病急愈，進(jìn)瓜展快梯。②早期檢出現(xiàn)臟腦實督質(zhì)損冶害者皂可表賊現(xiàn)為綢舞蹈衣癥或擱精神爸障礙拍。③早期轟出現(xiàn)懸腦血扁管損會害者估表現(xiàn)六為肢陶體癱旗瘓。11兒科們學(xué)—結(jié)核隨性腦錄膜炎④類似遞顱內(nèi)脾腫瘤例表現(xiàn)攝。⑤當(dāng)顱呢外結(jié)顯核病忍變極爆為嚴(yán)霜重時沖，可蹲掩蓋寺腦膜沃炎癥欠狀而沖不易章識別潤。⑥在抗夢結(jié)核藝治療鉗過程悄中發(fā)能生腦衡膜炎混時，攻常表聲現(xiàn)為顯頓挫脅型。3、分續(xù)型：惰根據(jù)灑小兒早結(jié)腦邀病理12兒科瞞學(xué)—結(jié)核購性腦甚膜炎變化利，病消情輕抄重的逢臨床學(xué)表現(xiàn)漿，可昨分為燒以下4型：①漿液肉型：園特點捎為滲炸出物爐僅局絕限于奴腦底呢，腦銜膜刺披激征矛和顱銷神經(jīng)井障礙條不明狼顯，細(xì)腦脊跡液變貝化輕循微。估多為彈疾病浮早期棚，病補(bǔ)情較煉輕。②腦底腦膜勇炎型副：為適最常訊見13兒科富學(xué)—結(jié)核把性腦揉膜炎一型歡，漿擔(dān)液纖唉維蛋撥白滲牽出物覽較彌裹漫，獅炎性嫌病變貧主要宴位于鳴腦底，腦膜幟刺激路征明窗顯，羊顱高隆壓和勁顱神幣經(jīng)障向礙突期出，拔腦脊臂液呈榴典型閑結(jié)腦愉改變寨。無婦局灶縮慧性腦挨癥狀首。多婆為疾硬病中導(dǎo)期。告病情驅(qū)較重推。③腦膜背腦炎跟型：源腦膜易和腦囑實14兒科踢學(xué)—結(jié)核染性腦宣膜炎質(zhì)均受累坦。腦筋血管灣變化脫明顯蟻，可島有局飼灶性芝腦癥悶狀，霸顱高拍壓或克腦積晝水癥途狀鎮(zhèn)明顯元，腦故脊液葬改變壞較輕，恢復(fù)舅較快塔，與副臨床甜表現(xiàn)傻不平傾行。權(quán)此型贈病程吉長，胃遷延歉不愈竹或惡釋化、宜復(fù)發(fā)典，預(yù)撿后差泛。④脊髓匙型：野除腦繩及腦城膜癥15兒科抹學(xué)—結(jié)核星性腦如膜炎狀外殿，還訓(xùn)有脊轉(zhuǎn)髓和貧脊神女經(jīng)根混障礙煩。因性腦脊仁液通糧路梗放阻，桿腦脊筑液可盟呈黃閱色，應(yīng)有明桑顯蛋國白細(xì)胞界分離貓現(xiàn)象組。病雹程長濤，多惑見于像年長贏兒，吧恢復(fù)口慢。橋常遺啦留截職癱等內(nèi)后遺恐癥。[診斷]早期槍診斷之和合萌理治裝療是王改善蔑本病的預(yù)后庭關(guān)鍵秘，但久若不罵及時16兒科沈?qū)W—結(jié)核世性腦誕膜炎診斷妙及治嫂療不墨當(dāng)，揮病死搏率和爽后遺膨癥的賴發(fā)生垮率仍戴較高嗽。（一國）病秒史①結(jié)核歡接觸伙史。②卡介細(xì)苗接仰種史全。③既往屆結(jié)核汗病史禿：尤痕其是飽在1年內(nèi)義發(fā)現(xiàn)煩結(jié)核皇病又秋未經(jīng)務(wù)治療17兒科投學(xué)—結(jié)核茅性腦茅膜炎者，猶對診不斷有切幫助氧。④近期逢急性飲傳染遠(yuǎn)病史益，如羽麻疹宗，百春日咳偽等常編為結(jié)許核病膏惡化閑的誘俗因。（二液）臨英床表鑰現(xiàn)：敞凡有斃上述州病史蘋的患亂兒出禍現(xiàn)性彎格改到變、江頭痛宵、不隨明原弦因的爽嘔吐幻玉、便閘秘、淘嗜睡之或18兒科略學(xué)—結(jié)核語性腦蠅膜炎煩燥哄不安違相交智替等烈時，挑可考辭慮本電病，撐眼底穗檢查瘡對診抹斷有稅幫助激。（三隔）腦列脊液箭檢查胃：對溪本病姜的診拋斷極盈重要河。1、常版規(guī)檢擾查：嚇壓力銅增高糊；外群觀無扔色透斧明或郵呈毛駁玻璃悠樣，勉也可黎呈黃濫色（哀蛛網(wǎng)挨膜下敗腔阻控塞時劫）19兒科等學(xué)—結(jié)核勺性腦執(zhí)膜炎靜置12心~2核4小時治后，償腦脊該液中汽可有省蜘蛛沉網(wǎng)狀雄薄膜灶形成穗；白欄細(xì)胞闖數(shù)多前為50項×1蝴06~5弱00葡×1販06/L，分震類以拴淋巴賴細(xì)胞稈為主系；糖仗含量承減少魯，氯慕化物館亦降遣低，明兩者控同時鄉(xiāng)豐減低漠為結(jié)我腦的決典型坐改變泡；蛋攔白含凳量增減高，副一般籃為1.漁0~巖3.殼0g渠/L催,腦脊改液改耕變不20兒科原學(xué)—結(jié)核系性腦煩膜炎典型堪者需打要重賀復(fù)化多驗觀透察其秒動態(tài)耗變化內(nèi)。2、其念他檢盆查：①腦脊疲液結(jié)灶核菌棟培養(yǎng)歪：是截診斷肌結(jié)腦昨和可讓靠依敞據(jù)。②聚合躍酶鏈此反應(yīng)哈（PC誘R）：幣能檢腥出極聞微量筋結(jié)核劉菌體DN吉A。21兒科除學(xué)—結(jié)核塊性腦康膜炎③免疫服球蛋損白測瘡定：數(shù)結(jié)核兆時腦考脊液輝中Ig勺G、Ig皂A、Ig殲M均增深高，盼但以Ig灘G為顯厭著。④抗結(jié)歸核抗險體測貨定⑤結(jié)核肌菌抗北原檢嗎測⑥腺苷谷脫氨追酶測舟定（四窗）X線檢醒查：環(huán)約85嶄%結(jié)腦22兒科望學(xué)—結(jié)核博性腦和膜炎患兒胸繭片有結(jié)核包病改專變；90暢%為活敏動性求病變姻，呈伴粟粒嬌型肺別結(jié)核累占48歪%，胸摩片證卷明有忘血行上播散種性結(jié)躲核病孫對診寶斷結(jié)茫腦有豆意義鐮。（五斬）腦CT或磁瞞共振眉（MR巡壽I）掃描耗：在萬疾病毯早期互可正麗常，舅隨著訓(xùn)病情憂進(jìn)展革可出拒現(xiàn)基哲底節(jié)眨陰影逢增強(qiáng)精，23兒科達(dá)學(xué)—結(jié)核最性腦便膜炎腦池密度殲增高頑、模芳糊、候鈣化貪、腦炊室擴(kuò)意大，獸腦水滔腫或批早期奧局灶燙性梗嘉塞征癥。（六頁）結(jié)低核菌坐素試遙驗：睡有助娃于診究斷但響約50恨%患兒摧可呈濁陰性開反應(yīng)孫。[鑒別求診斷]24兒科競學(xué)—結(jié)核蘿性腦侍膜炎（一辦）化桿膿性委腦膜蝴炎：退嬰幼窄兒被誤促診為貴化腦評，而滔治療國不徹寬底的搖化腦CS哲F細(xì)腦襪數(shù)不駐高時翼，又戴易被視誤診境為結(jié)扇腦。影鑒別給關(guān)鍵宿在于CS問F，應(yīng)邊結(jié)合那病史攀，臨孤床表墓現(xiàn)和液其他筆檢查找結(jié)果個綜合胖分析留。（二搏）病投毒性光腦膜翠炎：虧起病川較25兒科所學(xué)—結(jié)核質(zhì)性腦革膜炎急，忠早期丙腦膜璃刺激殼征不較明顯盈；CS汪F無色償透明哪，白刻細(xì)胞驕數(shù)50初×1旺06/L做~2穴00夢×1卸06/L，以棗淋巴驗細(xì)胞箏為主鵝，蛋醬白含畜量一財般不丑超過1.追0g渴/L糖和什氯化桶物含惠量正預(yù)常。（三羨）隱耗球菌司腦膜壟炎：榴起病辣緩慢黃，病拾程更慌長，遍我有島長期穴使用昏廣26兒科回學(xué)—結(jié)核姥性腦齒膜炎譜抗老生素扒和免側(cè)疫抑翁制劑線史，揉病初株多無尊發(fā)熱爪，顱犧高壓離癥狀生明顯莊。頭算痛劇裂烈，慘與腦春炎其鞭他表炮現(xiàn)不伏平行杜；視豬力障夏礙和吩視神嫩經(jīng)乳頸頭水廈腫較陷常見乖，癥鋸狀有誦時可洗自行培緩解侍。CS澇F呈蛋辣白細(xì)油胞分慎離現(xiàn)薄象。麗糖顯熄著降至你，CS盾F墨汁碗涂片剪可找茅到厚挨莢膜危圓形艙發(fā)亮賤的菌港體，癢結(jié)核獲菌素小試驗27兒科瞎學(xué)—結(jié)核最性腦面膜炎陰性（四精）腦梢腫瘤擋：易倡發(fā)生暈顱神臂經(jīng)功鑰能障咱礙，蘭腦膜尾刺激至征及帖腦脊襯液改聚變。帶但腦覽腫瘤昨一般鉆無發(fā)逃熱史車，少到見抽悟搐、昏迷頭。顱冷高壓脖癥與秩腦膜執(zhí)刺激席征不遺平行尸。CS碗F改變糊輕微登，結(jié)輛核菌秒素試曬驗陰奴性，限腦部CT掃描擁或磁孝共振核（MR侄I）有盡助28兒科棉學(xué)—結(jié)核喉性腦少膜炎于診凍斷。[治療]主要備抓住圾兩個殺重點乒環(huán)節(jié)么，一番是抗瓶結(jié)核繪治療多，二啦是降濃低顱祖內(nèi)高濁壓。（一順）一許般治金療：（二柴）抗拜結(jié)核盈治療芬：扇聯(lián)合匙應(yīng)用痕容易捷透過托血腦咽屏障基的抗丘結(jié)核割殺29兒科女學(xué)—結(jié)核誦性腦眼膜炎菌藥物廣，分器階段私治療豪。1、強(qiáng)射化治旱療階貢段：貞療程3~商4個月丙。聯(lián)合解應(yīng)用IN繭H，RF西P、PZ猾A、SM，其譯中IN寫H每日15黎~2駛5m據(jù)g/卸kgRF疾P:陵10存~1源5m目g/看kg罰/日PZ描A:街20眠~3而0m稱g/杏kg錘/日30兒科吐學(xué)—結(jié)核矩性腦才膜炎SM：12撤~2大0m刻g/畫kg嫌/日，狠在開茶始治惜療的1~怪2周內(nèi)關(guān)，將IN楚H全日營量的臉地半丟加適劈燕入10跌%葡萄塔糖液貼中靜攀脈滴迷注，鳥余量腸口服鋤，病隨情好叢轉(zhuǎn)改婆為全似日量幣口服免。2、鞏械固治帖療階定段：增繼用IN綱H，RF獄P（或EM頓B1點5~快20贈mg狂/日）抖。31兒科討學(xué)—結(jié)核亂性腦終膜炎抗結(jié)俗核藥塵物總儲療程餐不少僑于12個月符，或練待腦默脊液考恢復(fù)龍正常竹后繼盯續(xù)治幟療6個月互；RF加P（EM涼B）9~勸12個月女，于胞病程盜早期需開始賽治療怨者可野采用9個月繡短程浪方案副（3H旗RZ塞S/商6H瘋R）。（三租）降園低顱沃內(nèi)高策壓：1、脫昏水劑翼：20重%甘露界醇32兒科狀學(xué)—結(jié)核翠性腦較膜炎2、利航尿劑3、側(cè)哪腦室慰穿刺腸引流4、腰吧穿減偶壓和響鞘內(nèi)哲注藥5、分懂流手混術(shù)（四甚）糖塘此質(zhì)組激素示：早智期使顯用效武果好頭，常剝用潑體尼松芒，每岔日1~示2m圍g/究kg鐵(＜45老mg桃/d脖),究1個月裳后逐33兒科欣學(xué)—結(jié)核紛性腦裳膜炎漸減勢量，吧療程8~豎12個月停。（五棉）對證癥治招療1、驚慈厥治盡療2、水把、電勾解質(zhì)瀉紊亂紹的處嚼理①稀釋誓性低戰(zhàn)鈉血未癥：3%氯化紀(jì)鈉靜晃點②腦性雙失鹽太綜合