偏癱的臨床基礎(chǔ)

偏癱的臨床基礎(chǔ)

陳文媛

偏癱的概念偏癱是指因腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤等原因所導(dǎo)致的以半側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要表現(xiàn)的一種常見(jiàn)殘疾，同時(shí)可伴有失語(yǔ)、失認(rèn)、情緒低落和視物不全等癥狀。急性腦卒中急性腦卒中（Acutestroke），又稱腦血管意外（Cerebrovascularaccident,CVA）是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，以起病急驟，出現(xiàn)局中灶性神經(jīng)功能缺失為特征。腦卒中為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，其發(fā)病率，致殘率及死亡率較高，而腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是主要的殘疾病征。據(jù)報(bào)道，腦卒中發(fā)病后一周的病人72%~86%有偏癱，71%~77%有行動(dòng)困難，47%不能獨(dú)坐。根據(jù)衛(wèi)生部1991年全國(guó)城鄉(xiāng)主要死亡原因、死亡率、構(gòu)成比和位次的統(tǒng)計(jì)，城市腦血管意外死因占第二位，構(gòu)成比為20.35%。國(guó)內(nèi)一些流行病學(xué)調(diào)查資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腦血管意外發(fā)病率為217/10萬(wàn)；患病率為719/10萬(wàn)（城市）與394/10萬(wàn)（農(nóng)村）。除死亡病例外，每年要累積腦血管意外病人40~50萬(wàn)人。按12億人口粗算，社會(huì)中腦血管意外病人現(xiàn)存活者將近700萬(wàn)。腦血管意外的致殘率很高，約3/4的病人有不同程度勞動(dòng)力喪失，生活需要照顧，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。分類腦血管疾病的分類方法很多，常用的分類方法是依據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞，后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。神經(jīng)功能缺失時(shí)間持續(xù)時(shí)間不足24小時(shí)者稱短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)。病因1高血壓2心臟病3糖尿病4TIA和鬧卒中史5吸煙和酗酒6高血脂癥7腦血管意外病理改變腦血管意外所致顱內(nèi)組織的結(jié)構(gòu)機(jī)能損害，包括腦血管和腦組織兩個(gè)方面。前者在發(fā)病前就已存在，如各種原因所致的動(dòng)脈硬化、炎癥、變性及發(fā)育異常等，加之腦卒中后的血管受損，尤其是微小血管的病變（如血管床減少、關(guān)閉損壞等），加重了腦血液循環(huán)的障礙，進(jìn)而加劇腦組織病變。后者形成顯著的局灶病變，典型的是卒中灶，其中心區(qū)為血腫或壞死灶，絕大部分腦組織已變性壞死，挽救非常困難；而周邊區(qū)是缺血水腫，其血流量介于兩個(gè)閾值之間，構(gòu)成了缺血半暗帶或半影區(qū)（Ischemicpenumbra）,多數(shù)還處于可逆性損害，是治療的目標(biāo)，已盡可能恢復(fù)顱內(nèi)組織的正常機(jī)構(gòu)及功能。近年研究表明中樞神經(jīng)元凋亡是腦缺血引起選擇性神經(jīng)元丟失的一種重要形式，細(xì)胞凋亡（Apoptosis）是細(xì)胞死亡的一種形式，是細(xì)胞內(nèi)外因素激活細(xì)胞本身自殺程序而引起，又稱程序性細(xì)胞死亡（Programmedcelldeath,PCD）.在缺血性腦卒中的急性期，細(xì)胞壞死與細(xì)胞凋亡并存，細(xì)胞壞死位于缺血中心區(qū)，而細(xì)胞凋亡主要出現(xiàn)在缺血半暗帶；而在缺血性腦卒中的遲發(fā)性神經(jīng)元死亡期，則以細(xì)胞凋亡為主。腦卒中后細(xì)胞凋亡是受基因調(diào)控的主動(dòng)性細(xì)胞死亡，細(xì)胞內(nèi)外因素激活細(xì)胞本身自殺基因而引發(fā)的神經(jīng)元凋亡是一種可調(diào)節(jié)狀態(tài)——生存基因的激活可以阻斷神經(jīng)元凋亡發(fā)生，死亡基因的激活可引發(fā)神經(jīng)元凋亡，特有的基因表達(dá)及相關(guān)蛋白的合成，例如即早基因及其產(chǎn)物（和鋅指基因）、熱休克和其他應(yīng)急基因及蛋白質(zhì)、生長(zhǎng)因子/受體和淀粉前體蛋白等，很可能與調(diào)節(jié)缺血性損害和保護(hù)、修復(fù)有關(guān)，從而為現(xiàn)代腦卒中的治療注入了新的生機(jī)?？祻?fù)的兩種類型

腦卒中偏癱后健側(cè)肢體無(wú)明顯功能障礙，并且經(jīng)過(guò)訓(xùn)練可以代償很多功能；而康復(fù)指的是各方面的功能恢復(fù)到可能達(dá)到的最大限度，因此CVA的康復(fù)有兩種類型：1適應(yīng)性康復(fù)（Adaptiverecovery）又稱行為替代（Behavioralsubstitution）,是指未受影響的一側(cè)肢體通過(guò)學(xué)習(xí)代替受影響的一側(cè)肢體并行使其功能。這種康復(fù)是非本質(zhì)的，主要是在中后期進(jìn)行，對(duì)病人的日常生活能力有一定的促進(jìn)作用。2實(shí)質(zhì)性康復(fù)（Intrinsicrecovery）是指受影響的部分重新得到神經(jīng)支配，使其功能得到真正的恢復(fù)。這種康復(fù)是急性期、早期康復(fù)醫(yī)療的重點(diǎn)，目前要做到這點(diǎn)還有相當(dāng)?shù)碾y度。CA掌V康復(fù)雄的神傘經(jīng)學(xué)猛基礎(chǔ)CA魔V后喪證失的央神經(jīng)題功能烈可以莫部分巡壽或全涌部重鴉新恢讓復(fù)，搶這一魯點(diǎn)在估基礎(chǔ)叢和臨削床研貼究中烈都已互得到帝承認(rèn)塵；同警時(shí)近體一個(gè)射世紀(jì)陜以來(lái)讓對(duì)中鉛樞神掃經(jīng)系映統(tǒng)損絲式傷后奏的恢渾復(fù)機(jī)眨制的煌研究周也取際得了照顯著烤地成洗績(jī)。命比較吧成熟受的理被論有汽：1同側(cè)百支配窩理論19晶73年Br鄭in桐km撐an及Ku看yp刮re僚s提出危上肢嘩近端婆的活冠動(dòng)可軍受同乖側(cè)大煙腦半館球的作支配斜。19川80年Gl艷es凡s報(bào)告市，單丙側(cè)大拒腦半加球損攤害后憤，依狂靠余刑下的羊另一舌側(cè)大稿腦半農(nóng)球，賭仍可闖保存爐智能蜻及全循身的扭感覺(jué)盈和運(yùn)牢動(dòng)的他控制鵲。2功能面替代湊理論辟這由是功平能重傘組理供論的圣前驅(qū)蜻。該珠假說(shuō)飯認(rèn)為獨(dú)神經(jīng)泡功能扎從受爪損區(qū)芹轉(zhuǎn)至涉未受駝?chuàng)p區(qū)布的皮烈質(zhì)或幅皮質(zhì)民下區(qū)釣來(lái)支匯配，時(shí)其前庭提條年件是超該部貓分必免須具羨有能袖完成點(diǎn)受損酷部分柜功能揮的能屈力，勇且在校替代值時(shí)沒(méi)描有執(zhí)桶行其筆他的異功能姨。3腦的釀可塑控性學(xué)蒜說(shuō)19罩30年A.洗Be患th啊e首先笛提出城了中掃樞神錘經(jīng)損敗傷后球恢復(fù)暖的可韻塑性飯理論博，經(jīng)束過(guò)了蓮半個(gè)濕多世糠紀(jì)的含發(fā)展擋和完蒜善，溜神經(jīng)督可塑驢性（Ne厭ur提al話p追la銜st素ic緣瑞it帽y）理弦論已膽為大局多數(shù)歐人接塘受和報(bào)承認(rèn)號(hào)。神雜經(jīng)可和塑性煤是指送腦有鑒適應(yīng)太能力昌，即錘在結(jié)拒構(gòu)和鋸功能筋上有筒修改熄自身嗚以適獸應(yīng)改炊變了隊(duì)的現(xiàn)征實(shí)的惠能力殲，其司包括遞結(jié)構(gòu)藥和功恩能兩被個(gè)方仍面：動(dòng)前者距包括伴突觸刑囊泡伏蛋白酬（Sy稍na登np刊op栗hy蠢si興n,區(qū)SY優(yōu)N）、混生長(zhǎng)跟關(guān)聯(lián)礎(chǔ)蛋白罷（Gr累ow正th求a腸ss普oc售ia倍te厚d搶pr渾ot偉en動(dòng)-4和3,敘GA撈P-閱43）等籃基因亡表達(dá)光和這揪些蛋液白含煉量的賣變化玻，甚鐘至直膽接影銳響到宗相互兄聯(lián)系框的突單觸數(shù)譽(yù)目，戴甚至倦神經(jīng)旁元數(shù)令目；騎后者沃是指晚神經(jīng)隔缺損恐的自少發(fā)性胸改變氧，可定能與除皮質(zhì)伴功能汁的代盾償有因關(guān)。神經(jīng)儀可塑椒性的撐眾多接因素徒在疾叼病不晉同的懂時(shí)期聯(lián)發(fā)揮奔不同澆的作波用，升大量竊臨床梨和實(shí)憤驗(yàn)研犧究表疼明，塑對(duì)偏己癱肢統(tǒng)體進(jìn)版行適昂當(dāng)?shù)牡诰C合瀉的康舌復(fù)治薄療，漂可以腦顯著守改善海腦卒胖中后勺神經(jīng)滾功能赤障礙獨(dú)，并串且是歷促進(jìn)言腦卒煩中后城偏癱德患者戰(zhàn)功能敗恢復(fù)命最重前要、策療效及最確問(wèn)切的皮因素控，該鴉因素素在腦崇卒中芽的康敏復(fù)中姐，無(wú)杠論是床在疾削病的奴早期剖，還或是后栗期都著有著云十分卷重要達(dá)的作擇用。約綜合唇康復(fù)桂治療敗改善吹腦卒撿中后緊神經(jīng)譽(yù)功能警障礙槍的機(jī)錘制尚畫(huà)不清稼楚，屠有研庭究認(rèn)鬼為可興能是蜜通過(guò)譯改變BD蝦NF、Ca今MK以及濃細(xì)胞扶外基做質(zhì)蛋紅白的哀基因鍋表達(dá)糖和含市量，宿從而番促進(jìn)CA挖P-闖43和SY巴N基因符表達(dá)洲和蛋客白合英成。運(yùn)動(dòng)照再學(xué)忽習(xí)方瘦法運(yùn)動(dòng)時(shí)再學(xué)淺習(xí)療夠法是20世紀(jì)80年代譯由澳塞大利刪亞Ja辨ne僵f尾H.置Ca襲rr等提牌出，火主要絮應(yīng)用亮運(yùn)動(dòng)壺力學(xué)啞、生耕物力題學(xué)、熄神經(jīng)仔生理誕及行稿為科食學(xué)等默分析羅運(yùn)動(dòng)核問(wèn)題制和訓(xùn)淋練過(guò)放程，茫強(qiáng)調(diào)無(wú)病人改的主疾觀參逼與；息治療列師依救據(jù)科翼學(xué)的徹運(yùn)動(dòng)馳方法挎對(duì)病室人進(jìn)碌行運(yùn)灶動(dòng)功司能再撐訓(xùn)練毯，對(duì)允病人講來(lái)說(shuō)碰，是襯一個(gè)川運(yùn)動(dòng)帖再學(xué)確習(xí)的忘過(guò)程至。運(yùn)動(dòng)僵再學(xué)笛習(xí)以現(xiàn)大腦浸可塑肅性為企理論喂基礎(chǔ)亮，認(rèn)閑為重挨獲運(yùn)班動(dòng)作架業(yè)能泳力（適如起宵立、紛行走勤等）利是一腐個(gè)學(xué)冤習(xí)過(guò)期程，兩方法飲重點(diǎn)錫是：1.強(qiáng)調(diào)臟病人冶主動(dòng)幟參與販；2.進(jìn)行爛合理伯訓(xùn)練摔；3.反饋?zhàn)?duì)運(yùn)散動(dòng)抑忙制極僅重要星；4.限制瘡異常遇的肌煤肉活筑動(dòng)；5.調(diào)整侵身體注重心狠。運(yùn)動(dòng)攪再學(xué)壤習(xí)療滲法的遣主要偵內(nèi)容授包括鑄上肢揉功能該、口超面部浙功能凝、從劍仰臥槐到床拘邊坐涼起、蛋坐位候平衡崗、站紫起與雄坐下剝、站做立平睜衡與張步行習(xí)訓(xùn)練音等。神經(jīng)嫂促進(jìn)孕技術(shù)神經(jīng)耽促進(jìn)培技術(shù)身（Ne搏ur磁of姓ac逝il奔it篇ai削on侄t東ec斷hn呆iq榜ue擦,N捆FT）是福自40年代超后期療開(kāi)始民，在寄神經(jīng)嫌發(fā)育擇和反便射理惠論的純基礎(chǔ)徐上建齡立起智來(lái)的滾治療壁腦損絞傷后古神經(jīng)窗功能敢障礙顯的技摧術(shù)方躺法，肥其經(jīng)目典的命流派挨有Br斧un好ns夠tr冰om方法傷、Bo是ba后th法、削本體籍感覺(jué)波神經(jīng)尋肌肉集促進(jìn)擋法（Pr宏op寇ri憂oc濱ep蝕ti濃ve虜n蠅eu源ro扮mu炒sc誰(shuí)ul污ar挺f閱ac濁il榜it簽at仍io泉n,需PN痰F）等箭。1天Br塑un割ns容tr歌om方法浩中樞鏡神經(jīng)秋損害擺的患割者運(yùn)逮動(dòng)功弦能恢旺復(fù)的老順序弊有一坦定的暢規(guī)律渠性，毅即遲今緩期冬（完鈔全癱繩瘓期鏟）--粗--聯(lián)合歷反應(yīng)符時(shí)期--豎--纏-共同術(shù)運(yùn)動(dòng)般時(shí)期--彎--共同居運(yùn)動(dòng)寺時(shí)期溫中出雖現(xiàn)分池離運(yùn)弱動(dòng)期--鐮--胸-更多亭的分弄離運(yùn)罵動(dòng)出勵(lì)現(xiàn)期--郊--精細(xì)灣、協(xié)宴調(diào)運(yùn)幕動(dòng)時(shí)版期。毯以后訓(xùn)將恢庭復(fù)過(guò)鑄程分抹為6個(gè)等淺級(jí)，悟形成沃了沿芬用至賣今的Br倉(cāng)un脊ns速tr業(yè)om腦卒槐中運(yùn)旨動(dòng)功是能測(cè)武量法形。Br搭un走ns毫tr捎om方法茅是利鐮用腦害卒中胞后殘孝余的闖肌肉翼功能名進(jìn)行脊最大皮用力心活動(dòng)囑時(shí)所贏引起借的泛壓化運(yùn)活動(dòng)、另聯(lián)合倚反應(yīng)暗、共漂同運(yùn)燦動(dòng)和綁其他申粗大湖運(yùn)動(dòng)身的作腔用以豬促進(jìn)孕正常執(zhí)運(yùn)動(dòng)優(yōu)出現(xiàn)騰的方跳法。證治療艱過(guò)程拌是遲蠅緩期挑、痙瓣攣期呈、共饒同運(yùn)紛動(dòng)期蹄、脫協(xié)離共市同運(yùn)預(yù)動(dòng)、秤獨(dú)立萌站立尿期、倡接近度正常勞期。2豪B冤ob轎at何h法異即哄神經(jīng)臥發(fā)育炸法，際目前陽(yáng)在國(guó)股內(nèi)應(yīng)董用廣主泛。悅其顯睜著特與征是弦利用號(hào)正常劉的自殖動(dòng)性案姿勢(shì)范反射筋和平帖衡方巡壽法來(lái)且調(diào)節(jié)撤肌力乒和誘夏發(fā)正仁確的勻動(dòng)作畏，而饑不是滲利用粘聯(lián)合姿反應(yīng)紛誘發(fā)余肢體拋活動(dòng)瞞。對(duì)跑促進(jìn)塑患者確產(chǎn)生嚴(yán)主動(dòng)覆運(yùn)動(dòng)頑，增港加動(dòng)久作難躲度，告克服黨痙攣忌，降免低肌頸張力戰(zhàn)和預(yù)限防畸犧形以柿及進(jìn)渾行復(fù)幼雜的養(yǎng)活動(dòng)燈等有熔明顯身價(jià)值吊。3本體紛感覺(jué)休神經(jīng)栽肌肉耽促進(jìn)織法（Pr祝op澤ri鋼oc組ep符ti門ve桑n估eu劑ro糧mu碰sc哀ul踐ar吊f尼ac章il昂it釋at舒io丘n,陡PN煮F）是尼指通棗過(guò)刺染激本錫體感桌受器艇來(lái)促擱使某遭些特責(zé)定共斤同運(yùn)癥動(dòng)模房誠(chéng)式中蟲(chóng)肌群玩的收偷縮。生物印反饋生物乞反饋絹技術(shù)由是通渠過(guò)調(diào)巖動(dòng)患痕者的圣主觀搜能動(dòng)分性，光用“危意念名”的永作用瞇來(lái)促區(qū)進(jìn)功閥能恢?jǐn)?fù)。貓應(yīng)用蟻較多膚并證洋實(shí)有亞效的覽是肌廚電生勉物反招饋技取術(shù)（EM水G沾Bi鏡of終ee朝db慶ac訓(xùn)k）.臨床疑表現(xiàn)（一使）全波身狀脫態(tài)：1水、宵電解堆質(zhì)及遭營(yíng)養(yǎng)2心肺敏功能3癲癇（二趙）中要樞神桑經(jīng)系瀉統(tǒng)受捐損所顏致的刑殘疾1運(yùn)動(dòng)甩功能商障礙差：最書(shū)常見(jiàn)為的是壘病變墳大腦禁半球獸對(duì)側(cè)疼肌怖體的澇中樞錘性偏最癱。（1）軟雜癱：算又稱商遲緩波性癱臘瘓。搬表現(xiàn)仰為單趟側(cè)肢墨體肌霞張力撞降低賽，幫尊助患角者活睜動(dòng)時(shí)采感到芬患者港的肢蹦體很城松軟娛。以歐發(fā)病昆早期升為主粘。（2）硬幼癱：疲又稱老痙攣緣瑞性癱參瘓。魚(yú)表現(xiàn)怪為單摸側(cè)肢梅體肌森張力劇增高膀，活新動(dòng)困蠢難，煮甚至細(xì)扳不勉動(dòng)。川以發(fā)撐病中皇后期完為主己。（3）運(yùn)智動(dòng)協(xié)掩同動(dòng)猛作和杜平衡霞障礙2知覺(jué)觸障礙僅：（花失認(rèn)諒癥，裹失用冬癥）3感覺(jué)秩障礙.：（置肢體壘疼痛勻，麻鳳木）4語(yǔ)言-言語(yǔ)哭障礙.5認(rèn)知州障礙.(注意橋力,記憶懷力)6情緒向障礙.7能力小下降.（日卷常生場(chǎng)活活攻動(dòng)能講力）8吞咽伐障礙.9心理埋異常鳴：（抑郁披，焦禽慮）偏癱創(chuàng)的預(yù)普后及折影響夢(mèng)因素(1）偏蝴癱的駕恢復(fù)盾時(shí)機(jī)偏癱立的恢束復(fù)可哪在發(fā)脆病后徑數(shù)日喇開(kāi)始炕，1-３個(gè)除月達(dá)雹到大高部分蜘恢復(fù),故在帥發(fā)病廉后３腥個(gè)月溜內(nèi)進(jìn)扁行康煮復(fù)訓(xùn)婆練效健果最毀佳。細(xì)如上言、下香肢同腰時(shí)開(kāi)縫始康淡復(fù)訓(xùn)碌練，帥６個(gè)勉月９仿０％蟻患者鏡恢復(fù)尺達(dá)到懇頂點(diǎn)胡。（2）偏爆癱恢掌復(fù)的偉一般同順序先下恰肢后圈上肢先近蠟端后舒遠(yuǎn)端失粗挖大運(yùn)泛動(dòng)后浴精細(xì)扇運(yùn)動(dòng)先共兩同運(yùn)范動(dòng)后礎(chǔ)分離宰運(yùn)動(dòng)手指烤的運(yùn)由動(dòng)功膠能恢洗復(fù)較躬后最后污才是攻拇指最的恢旨復(fù)(3杠)偏癱適的康憤復(fù)預(yù)蓋后康復(fù)仿效果李與病你情輕煤重、我治療辦早晚怨、年搖齡、號(hào)合并污癥，惠康復(fù)