左主干病變的處理

關(guān)于左主干病變的處理第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三學習要點左主干病變介入治療的適應癥和禁忌癥；左主干病變的器械選擇；左主干病變介入治療的技巧。第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三LM病變的概念左主干病變是指左冠狀動脈主干的病變，通常由動脈粥樣硬化、多發(fā)大動脈炎、縱隔放療或醫(yī)源性所致。第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三LM病變分類按部位分為：開口；干段/體部；末段。按側(cè)支情況分為：有保護主干病變：指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在右向左的良好側(cè)支循環(huán)；無保護左主干病變：指不存在上述的移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三分類---按部位第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三分類---按側(cè)枝第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三左主干病變介入治療的

適應癥和禁忌癥

第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三有保護左主干病變有保護左主干病變由于存在橋血管或側(cè)支血管的保護，其介入治療適應癥和禁忌癥等同于其它非左主干病變。無保護左主干病變適應癥左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)者，如開口和干段病變；左心功能好，病變累積左主干遠端（分叉病變），但其中一支發(fā)育細小或閉塞；急診臨床情況如急性左主干閉塞；由于進展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴重衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危病人；合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的病人。第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三無保護左主干病變相對禁忌癥左心功能差（LVEF<40%）；合并多支血管彌漫病變、解剖特點適合冠脈搭橋術(shù)且左心功能差；右冠脈閉塞；血管嚴重鈣化的左主干病變；左主干短（<8mm）；LVEF>40%，分叉病變且其中一支血管粗大、供血范圍廣。第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三器械選擇及手術(shù)技巧

第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)路徑－－與選擇的器械大小及病變特點有關(guān)

盡量采用股動脈路徑：－操作簡單、迅速，血管較少痙攣、變異，可保證手術(shù)順利、快速完成；－一旦需要更換特殊器械可不受導管和路徑的限制。如股動脈入路困難也可選則橈動脈或肱動脈入路。但當病變累及左主干分叉時，橈動脈入路將會使介入手術(shù)受到很大限制。第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三導引導管

－－不影響冠脈灌注、避免損傷血管為原則左主干開口、干段病變：需較好支持力、不影響血管遠端灌注的導引導管，可選擇短頭的導引導管。大腔的6F導管雖然可不阻塞左主干開口，但更容易深插、損傷開口斑塊，還有遺漏開口狹窄的可能；而且較軟，當導管撤離時提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左導引導管，避免損傷血管；左主干分叉病變：常需雙球囊對吻技術(shù)，或斑塊旋切術(shù)的應用，因此推薦使用7F導引導管，以減少由于腔徑勉強通過雙球囊或旋切器械，而造成手術(shù)當中操作的風險。多選用支持力好的XB、EBU等導引導管。第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三導引導絲－－良好地支持一般不十分重要，但盡量使用尖端柔軟的導絲以避免損傷主干斑塊，尤其是易損斑塊；如BMW、ATW、StablizerSupersoft等；對于開口病變，由于操作中常需將導管撤離左冠脈開口，一般選擇支持力較高的導引鋼絲；如為旋磨后擬植入支架，需更換支持力好的導引導絲。第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三球囊－－充分預擴張

一般不推薦直接支架術(shù)，除非病變經(jīng)仔細觀察除外鈣化。省略預擴張可能增加支架不能充分釋放的手術(shù)風險，影響支架術(shù)后的即刻最小腔徑，造成支架貼壁不良；預擴張均選用直徑為2.5mm的半順應性球囊，擴張的時間<10秒，壓力6atm-8atm；不宜高壓，防止造成內(nèi)膜撕裂等急性缺血并發(fā)癥；如果病變?yōu)閲乐剽}化，可先旋磨，再擴張，再植入支架，以減少術(shù)后亞急性血栓的發(fā)生。第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三支架－－良好的支撐植入支架的時間<10s，壓力12atm-16atm，用于開口病變的壓力較大；左主干開口和干段應選擇強支持力的管狀支架；分叉處可選用開環(huán)、柔軟性好的管狀、環(huán)狀支架，或纏繞支架；直接支架，建議選用外徑小易通過的管狀支架；支架的大小，在不影響分支的前提下，盡量長地覆蓋所有病變;LM支架務必使其貼壁，一旦出現(xiàn)血栓形成，風險巨大。

第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三不同病變的處理原則

第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三LM-PCI－－左主干開口病變選擇7F帶側(cè)孔的導引導管；應用短時、高壓預擴張；為了支撐延至主動脈竇壁上的動脈粥樣硬化斑塊，應選擇支持力好的閉環(huán)支架，將支架近端放置在左冠脈開口外0.5-1.0mm，同時避免所植入的支架影響前降支和回旋支開口，16-18atm高壓擴張使開口外支架呈喇叭狀；為充分暴露開口病變，推薦多個加頭體位定位。

第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三LM-PCI－－左主干開口病變第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三LM-PCI－－左主干干段病變

如無鈣化且主干長度＞8mm，可以16-18atm高壓力直接擴張支架，如支架不能充分擴張，可給予20atm行支架后擴張，或換用短而直徑大0.5mm的球囊后擴張，直到最后腔徑滿意為止。

第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三LM-PCI－－左主干干段病變第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三LM-PCI－－左主干遠端分叉病變

分叉病變PCI（病變部位、特點決定）－邊支（LCX/LAD）是否會發(fā)生閉塞；－1個支架/2個支架；根據(jù)病變的不同形態(tài)靈活掌握。第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三影響無保護左主干介入治療成功率的因素

年齡>75歲；左心功能不全，LVEF<40%；嚴重鈣化；左主干分叉病變；術(shù)者經(jīng)驗。第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病例-1A第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病例-1B第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病例-2A第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病例-2B第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病例-3A第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病例-3B第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病例-4A第29頁，