如何選擇起搏器

關(guān)于如何選擇起搏器第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三起搏器的分類生理性及非生理性生理性：AAI、DDD、VDD等頻率適應(yīng)性起搏非生理性：VVI起搏心腔單腔雙腔三腔第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三如何選擇起搏器？對(duì)于有起搏器治療指征的患者：VVI（R）：慢性房顫AAI（R）：SSS無AVBVDD（R）：竇房結(jié)功能正常的AVBDDD（R）：除慢性房顫以外的患者第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三如何選擇起搏器？慢性房顫： 單腔心室起搏除慢性房顫外：房室順序起搏起搏器患者：絕大多數(shù)應(yīng)當(dāng)： 用頻率適應(yīng)起搏第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDIR13%AnyDual9%NoPreference9%VVIR5%DDD5%DDDR59%美國患者選擇的起搏方式86%以上的患者選擇雙腔方式第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三VDD0.2%DDD18%VVI76%DDDR2.9%VVIR2.9%中國患者選擇的起搏方式(MDT銷售數(shù)據(jù))只有21.1%的患者植入了雙腔方式第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三頻率適應(yīng)性起搏器的植入情況美國：占起搏器植入總數(shù)的95%以上中國：占起搏器植入總數(shù)約30%第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI DDD一定優(yōu)于VVI嗎？第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI重要臨床試驗(yàn)結(jié)果MOSTCTOPUKPACE第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI Single-chamberversusdual-chamberpacingforhigh-gradeatrio-ventricularblock

UKPACEinvestigators

NewEnglandJournalofMedicine

2005July14;353:145-155第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI:UKPACE隨機(jī)、雙盲、多中心（英國46家醫(yī)院）病例數(shù)：2021VVI（R）：1009例DDD（R）：1012例

NewEnglandJournalofMedicine

2005July14;353:145-155第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三 DDDvsVVI:UKPACE入選標(biāo)準(zhǔn)高度房室阻滯（II度及III度）年齡：大于或等于70歲排除標(biāo)準(zhǔn)慢性房顫心功能IV級(jí)嚴(yán)重先心病絕對(duì)臥床病人腫瘤晚期NewEnglandJournalofMedicine

2005July14;353:145-155第12頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI:UKPACE植入時(shí)間：22/08/95-24/09/99隨訪時(shí)間死亡率：平均4.6年其它心腦血管事件：平均3年終點(diǎn)一級(jí)：死亡率二級(jí)：心衰、卒中、房顫、TIA等NewEnglandJournalofMedicine

2005July14;353:145-155第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI:UKPACE結(jié)果(1):平均年死亡率總死亡率心室起搏組：7.2%雙腔起搏組：7.4%心血管事件死亡率心室起搏組：3.9%雙腔起搏組：4.9%均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異NewEnglandJournalofMedicine

2005July14;353:145-155第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI:UKPACE結(jié)果(2):房顫平均年發(fā)生率心室起搏組：3.0%雙腔起搏組：2.8%無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 但前18月DDD組高于VVI組（P<0.05)VVI（無頻率適應(yīng)）房顫發(fā)生率2.5%： 與DDD比：p=0.04NewEnglandJournalofMedicine

2005July14;353:145-155第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI:UKPACE 結(jié)果(3): 卒中、TIA、血栓/栓塞年發(fā)生率心室起搏組：2.1%雙腔起搏組：1.7% 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI:UKPACE結(jié)果(4):心衰、心絞痛/AMI年發(fā)生率心力衰竭心室起搏組：3.2%雙腔起搏組：3.3%心絞痛、心肌梗塞均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI:UKPACE結(jié)果(5):并發(fā)癥術(shù)中心室起搏組：3.2%雙腔起搏組：7.8%術(shù)后出院前心室起搏組：6.1%雙腔起搏組：10.4% P<0.001NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI:UKPACE 結(jié)論（1）DDDvsVVI：死亡率總死亡率心血管病死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI:UKPACE 結(jié)論（2）其它心血管病事件：心衰、房顫、急性冠脈綜合征均無顯著性差異腦血管事件卒中、血栓/栓塞、TIA

均無顯著性差異VVI（無頻率適應(yīng)）卒中、TIA、血栓/栓塞顯著增加（P<0.05)NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三UKPACE試驗(yàn) 問題：

年齡70歲、合并高度AVB需起搏治療的患者：是否VVIR可以取代DDD（R）？NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三ModeSelectionTrial

inSinusNodeDysfunction

——MOSTGervasioA,etal.VentricularPacingorDual-ChamberPacingForSinusNodeDysfunction.NEnglJMed,346(24);Jun2002,1854第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三MOST概述假設(shè):與單心室起搏相比：DDD起搏改善生存和生活質(zhì)量研究設(shè)計(jì):2,010患者,隨機(jī)分入DDDR組和VVIR組91臨床中心第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三MOST終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):任何原因引起的死亡或非致命的中風(fēng)二級(jí)終點(diǎn):房顫發(fā)生率心力衰竭住院率生活質(zhì)量起搏綜合征第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三MOST入選標(biāo)準(zhǔn)年齡>21歲SSS患者，具備起搏治療指征隨機(jī)植入VVIR或DDDR共隨訪六年第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三MOST方案PatientsUndergoingInitialIPGImplantforSNDn=2010Dual-ChamberPacingn=1014VentricularPacingn=996Followforamedianof33monthsandcompare:DeathfromanycauseornonfatalstrokeCompositeofdeath,stroke,orhospitalizationforHFAtrialfibrillationHeartFailurescorePacemakersyndromeQualityofLife第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三MOST總死亡或中風(fēng)061218243036424854600.000.100.200.300.400.50MonthsEventRateP=0.48AdjustedP=0.32VentricularpacingDual-chamberpacingLamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.No.atrisk:VentricularpacingDual-chamberpacing

99693489781367855743132021812539101496393083369355543132821412028第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三MOSTCHF住院率LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.Noatrisk:VentricularpacingDual-chamberpacing

99689088576663751640230020011636101493289480165852840630719110627061218243036424854600.000.100.200.300.400.50MonthsEventRateP=0.13AdjustedP=0.02VentricularpacingDual-chamberpacing第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三MOST心力衰竭,中風(fēng),或死亡LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.0.50Noatrisk:VentricularpacingDual-chamberpacing

99688083975262450438828719311035101492688979364951839429718810526061218243036424854600.000.100.200.300.40MonthsEventRateVentricularpacingDual-chamberpacingP=0.23AdjustedP=0.05第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三MOST房顫LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.0.50061218243036424854600.000.100.200.300.40MonthsEventRateP=0.008AdjustedP=0.004VentricularpacingDual-chamberpacingNoatrisk:VentricularpacingDual-chamberpacing

996815761668542432333242162922710148527957005724443412481487720第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI：MOST結(jié)論DDD（R）vsVVI（R）：二組死亡率相似二組發(fā)生中風(fēng)率相似雙腔起搏的優(yōu)勢：降低房顫的發(fā)生率第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三MOST亞組-研究假設(shè):對(duì)于正常QRS時(shí)限的患者，DDDR起搏通常導(dǎo)致QRS時(shí)限延長，引起心室非同步： 增加心力衰竭和房顫的危險(xiǎn)性？SweeneyMO,etal.AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction.Circulation,2003;107:2932第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三方法:在MOST中，2,010名SND患者植入起薄器前從12導(dǎo)聯(lián)EKG中獲得基線QRSd.1332位患者基線QRSd<120ms；702位隨機(jī)分在DDDR組;640位分在VVIR組從起搏器儲(chǔ)存的診斷數(shù)據(jù)獲得心室起搏的累積(Cum%VP)百分比.MOST亞組-研究第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三MOST亞組-研究:結(jié)果DDDR（90％）Cum％VP高于

VVIR(51%).CHF住院率隨VP累積％增加而增加:2％8％12％17％第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

結(jié)論：CHF在DDDR模式中，心室起搏超過40%，心力衰竭住院危險(xiǎn)率增加3倍，但如果心室起搏降至最低，心衰住院危險(xiǎn)率明顯減少.心力衰竭的發(fā)生：與心室起搏比例相關(guān)

DDDvsVVI：MOST亞組

第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

總結(jié)：AF兩種起搏模式種，顯示AF的危險(xiǎn)性隨著Cum%VP從0％至80－85％增加呈線性增加.在這范圍中,Cum%VP每增加1％AF的危險(xiǎn)性增加1%(DDDRhazardratio1.01[1.004,1.022]p=0.012;VVIR1.01[1.001,1.01],p=0.025).房顫的發(fā)生：與心室起搏的比例相關(guān)

DDDvsVVI：MOST亞組

第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三MOST臨床試驗(yàn)的啟示DDD（R）vsVVI（R）二者死亡率、卒中率相似房顫及心衰與心室起搏的比例有關(guān)VVI（R）如果盡量減少心室起搏滯后功能降低下限頻率：如50bpm同樣減少心衰、房顫？達(dá)到與DDD相似的效果？第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVICanadianTrialofPhysiologicalPacing–CTOPP Circulation2004;109:357-362第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI:CTOPP分組VVI：1474例生理起搏（房室同步）：1094平均隨訪時(shí)間：6.4年觀察終點(diǎn)死亡率卒中房顫等第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DDDvsVVI:CTOPP二組之間結(jié)果：主要終點(diǎn)：死亡率：無顯著性差異卒中率：無顯著性差異二級(jí)終點(diǎn)：房顫的發(fā)生率生理性起搏組顯著性低，風(fēng)險(xiǎn)降低20.1%第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三AAIvsDDD

Arandomizedcomparisonofatrialanddual-chamberpacingin177consecutivepatientswithsicksinussyndrome

JACC;200342(3):614-23.第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三AAIvsDDD分組情況AAIR：54例DDDR：60例（短AV間期DDDR：63例（長而固定的AV間期）平均隨訪時(shí)間：2.9年第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三AAIvsDDD__________________________________（與治療前比） AAI DDD__________________________________LA直徑 無變化 顯著增加LVFS 無變化 顯著下降房顫發(fā)生率 無增加 顯著增加__________________________________第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三AAIvsDDD三組在以下參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：死亡率血栓/栓塞并發(fā)癥CHF的發(fā)生率第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三AAIvsDDD結(jié)論：在SSS患者，與AAI比DDD起搏治療組左房顯著擴(kuò)大左室縮短分?jǐn)?shù)下降房顫的發(fā)生率明顯增加DDDvsAAI死亡率、血栓/栓塞及CHF：無顯著性差異第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三AAIvsDDD Long-termclinicalperformanceofAAIpacinginpatientswithsicksinussyndrome:acomparisonwithDDDpacing Europace2004;6:444-450第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三AAIvsDDD1096例SSS患者AAI：95例DDD：1001例平均隨訪時(shí)間AAI：8.7年DDD：7.6年第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三AAIvsDDD結(jié)果：AAI組：II度以上AVB年發(fā)生率： 1.104%(需再次手術(shù)DDD）電極導(dǎo)線故障：DDD組比AAA組高2倍房顫的發(fā)生率：無差異總死亡率：無差異第48頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)：AAI并沒有廢棄：最生理效價(jià)比：最好嚴(yán)格適應(yīng)癥SSS無AVB及LBBB無房顫術(shù)前最好檢查文氏阻滯點(diǎn)： 120bpm以上第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)（DDD）DDD無優(yōu)勢？：NO適應(yīng)癥盡量減少心室起搏：AAI起搏方式優(yōu)化AV間期降低下限頻率頻率滯后功能第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)：VVI適應(yīng)癥慢性房顫AVB患者？70歲或70歲以上：VVI或DDD？注意事項(xiàng)盡量減少心室起搏比率適當(dāng)降低下限頻率：50bpm滯