小兒急性上消化道出血

關(guān)于小兒急性上消化道出血第1頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三概念上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。第2頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三上消化道出血原因小兒上消化道出血的病因很多1、炎性反應(yīng)和潰瘍病：約占50%，占首位。包塊食管炎、急性胃粘膜病變、十二指腸潰瘍、胃粘膜脫垂、上消化道息肉等。2、門脈高壓：食管、胃底靜脈曲張破裂，多數(shù)為大出血。兒童門脈海綿樣變性最多見(jiàn)，其次為肝硬化。3、食管、胃粘膜病變：食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）、藥物（如非甾體類抗炎藥）、消化道憩室或酸堿等化學(xué)刺激物對(duì)黏膜損傷均可引起食管、胃黏膜出血。4、膽道出血：膽道結(jié)石管壁受壓損傷伴炎性反應(yīng)均可導(dǎo)致出血。5、血管因素：動(dòng)脈畸形、血管發(fā)育不良等可致出血，較少見(jiàn)。6、全身性疾?。貉夯蚋闻K疾病致凝血機(jī)制障礙、急性感染、應(yīng)激性潰瘍、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組織病引起胃十二指腸黏膜損傷亦可致出血。新生兒和小嬰兒的上消化道出血病變較特殊，可能為咽下綜合征、維生素K缺乏癥、血小板減少或反流性食管炎等。第3頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三上消化道出血原因第4頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷要點(diǎn)1、病史

確定是否為消化道出血，注意區(qū)別嘔血與咯血，可洗胃幫助鑒別，結(jié)合患兒病史查找出血原因，可能為消化道病變，也可能是全身疾病的表現(xiàn)，注意上消化道外出血吞咽后的嘔血。第5頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。①嘔血與黑便：

出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色（一次出血超過(guò)200ml）。②失血性周圍循環(huán)衰竭：

一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)（循環(huán)血量減少20%以上）。③貧血和血象變化：

在出血后，一般須經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，出血后24～72小時(shí)血液稀釋到最大限度。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降至正常。上消化道大量出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高，血止后2～3天才恢復(fù)正常。④發(fā)熱：

上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5天后降至正常。⑤氮質(zhì)血癥：

一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，大多不超出14．mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。第6頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、出血部位判斷項(xiàng)目上消化道下消化道出血部位食道胃十二指腸小腸結(jié)腸肛管嘔血多見(jiàn)少見(jiàn)血便顏色柏油樣或黑便鮮紅色、暗紅色抽出液鮮紅色咖啡色或清亮隱血（+）清亮、隱血（-）大便RBC無(wú)有血BUN/Cr>100（87%）<100（95%）第7頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、出血量估計(jì)項(xiàng)目少量中等量大量失血量<10%10-20%>20%血壓正常下降下降脈搏正常增快細(xì)弱癥狀不明顯口渴心煩頭暈乏力少尿休克Hb（g/L）>100<90<70RBC（1012/L）>32-3<2血球壓積正常<30%<28%第8頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、出血量估計(jì)如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。癥狀出血量大便隱血（+）>5ml黑便>50ml嘔吐>250ml第9頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、持續(xù)出血判斷

①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸嗚音亢進(jìn)；

②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；

③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；

④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。第10頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查血液學(xué)檢查：血液分析，根據(jù)血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)下降情況反映出血量，見(jiàn)前述。肝功及凝血四項(xiàng)：對(duì)疑有肝病者。血尿素氮與血肌苷比值檢查：>2.5：1，提示上消化道出血。

（2）胃吸引

（3）胃鏡第11頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三

（4）B超檢查：了解肝膽胰脾等腹腔臟器情況，特別是門脈情況。：X線鋇劑造影：出血停止48小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)行；胸腹部X線平片除外其它疾??；有條件動(dòng)脈血管造影。

（5）放射性同位素檢查：99mTc掃描發(fā)現(xiàn)異位胃粘膜

（6）B超檢查：了解肝膽胰脾等腹腔臟器情況，特別是門脈情況。第12頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三處理措施一、一般急救措施1.休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧，必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑。2.飲食：活動(dòng)性出血期間禁食。如果明確為消化性潰瘍出血患兒可適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)飲食，對(duì)于食管靜脈破裂出血須待出血停止至少24小時(shí)后方可試開(kāi)始進(jìn)食。3.病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與黑糞情況；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮；必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)。第13頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.輸血、輸液：早期如果有休克表現(xiàn)，應(yīng)擴(kuò)容，15ml/kg，膠體或血漿代用品均可，必要時(shí)可用生理鹽水（若考慮有酸中毒應(yīng)給等滲的堿性溶液），同時(shí)緊急配血。最好是新鮮全血10－15ml/kg，快速靜脈滴注，血壓仍偏低時(shí)再給10ml/kg，如果輸血超過(guò)40－50ml/kg仍不能止血，則多需手術(shù)止血。目前一般沒(méi)有全血，多為濃縮紅細(xì)胞，10ml/kg可提高血紅蛋白20g/L左右，大量出血時(shí)最好同時(shí)給予新鮮冰凍血漿，否則大量輸注濃縮紅細(xì)胞后，血紅蛋白可恢復(fù)，可因低蛋白血癥出現(xiàn)水腫，凝血因子等不能及時(shí)補(bǔ)充，可出現(xiàn)凝血功能障礙。擴(kuò)容糾酸同時(shí)，根據(jù)周圍循環(huán)情況使用血管擴(kuò)張劑如多巴胺（5－10ug/kg.分，靜滴）、山莨菪堿（每次0.5－1mg/kg，靜脈注射或肌肉注射），有利于補(bǔ)充足夠的血容量。輸血指征：心率>110次/分，收縮壓<90mmHg，血紅蛋白低于70g/l第14頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、胃管的應(yīng)用充分減壓：抽出積血及胃酸可有利于止血。冰鹽水洗胃通過(guò)胃管注藥：

①去甲腎上腺素2mg加生理鹽水20ml，胃管注入，注射前抽空胃內(nèi)容物，注射后夾管30分鐘，然后可抽液觀察出血停止否，必要時(shí)4－6小時(shí)可重復(fù)。

②凝血酶：500單位/支，加生理鹽或溫開(kāi)水（<37℃）5-50ml，根據(jù)出血情況增加濃度和用藥次數(shù)。

③思密達(dá)：1－3g/次，溫水調(diào)成乳劑后經(jīng)胃管注入，3小時(shí)1次。

④云南白藥：4克/瓶，0.25-0.5克，每日4次，溫開(kāi)水（<37℃）送服，2-5歲按1/4量服用，5-12歲按1/2量服用。第15頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、藥物止血1、止血藥①立止血：1單位/支，兒童用量：0.3-0.5單位每次，可靜注也可肌注，嚴(yán)重出血時(shí)可靜注肌注同時(shí)進(jìn)行，異常出血，劑量加倍，每隔6小時(shí)用1次至出血停止。②凍干人凝血酶原復(fù)合物：200IU/支，10-20IU/kg，加生理鹽水或5%葡萄糖50-100ml，半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi)滴完，開(kāi)始宜慢。最嚴(yán)重時(shí)可6-8小時(shí)1次，連用2-3天，對(duì)有II/VII/IX/X因子缺乏時(shí)有效。③卡絡(luò)磺鈉注射液或凍干粉：20mg/支，成人60-80mg加生理鹽水適量，靜滴，5歲以上兒童同成人用量，5歲以下兒童用量減半或根據(jù)病情及體表面積計(jì)算用量，每日數(shù)次。第16頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三④蛇毒血凝酶（速樂(lè)涓）：1單位/支，靜注、肌肉或皮下注射，一般出血：成人1-2單位；兒童0.3-0.5單位。急出血：立即靜注0.25-0.5單位，同時(shí)肌肉注射1單位，最好是加入10ml的0.9％NaCl液中，混合注射。異常出血：劑量加倍，間隔6小時(shí)肌注1單位，至出血完全停止。⑤維生素K1：肌肉注射10mg/次，每日1－2次。⑥6－氨基己酸：0.1g/kg.次，每日3－4次。⑦必要時(shí)輸新鮮冰江凍血將、血小板、冷沉淀等糾正凝血功能異常。第17頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜：PH>6。①H2受體拮>抗劑：西咪替?。?5-30mg/kg/日，分次給藥；成人可以200mg+NS20ml靜脈注射（2分鐘以上），也可以75mg/h以內(nèi)連續(xù)靜滴維持24小時(shí)以上。病情穩(wěn)定后改為口服。②質(zhì)子泵抑制劑：澳美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑。奧美拉唑：40mg/支，0.6-0.8mg/kg，qd-bid，加NS或5%GS靜滴，嚴(yán)重時(shí)首劑1（≤1.5）mg/kg，稀釋后至少2.5分鐘以上推完，以后0.1mg/kg.h維持，療程5天。③麗珠得樂(lè)：110mg/粒，成人110mgqid，兒童酌。④磷酸鋁凝膠：20/粒，成人1-2粒bid-tid，兒童酌。第18頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、根除幽門螺桿菌奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑，克拉霉素：125mg/包，5-10mg/kgq8h；甲硝唑：口服：0.2/片，10mg/kg，tid；靜滴：0.5/瓶，首劑15mg/kg，以后7.5mg/kg，6－8小時(shí)1次，阿莫西林：50mg/kg，分3次/日。第19頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、降低門脈壓力的藥物

血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素，6u/支，0.3u/kg，最大量不超過(guò)20u，用5%GS按2ml/kg，20分鐘以上推注完成。必要時(shí)0.2-0.4u/1.73m2.分連續(xù)靜脈滴注，止血后12小時(shí)開(kāi)始，每12小時(shí)減1/4量。最好與下面血管擴(kuò)張劑合用。生長(zhǎng)抑素及其衍生物：不伴有全身血流動(dòng)力學(xué)改變。澳曲肽（8肽,善得定）：方法一：100ug/支，首劑:100μg／(1.73m2．h)+10%葡萄糖50ml緩慢靜脈注射1h，以后按25μg／(1.73m2．h)持續(xù)靜脈注射24～72h.。方法二：50-100ug皮下注射q8h，維持2-3天。施他寧（14肽）：3000ug/支，5ug/kg+NS5mliv（緩），3.5ug/kg.h+5%GS或NS維持24-48小時(shí)。血管擴(kuò)張劑：不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用，而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時(shí)用較好。心痛定：10mg/片，0.5-1mg/kg/d，分3次口服或舌下含化。硝酸甘油：0.5-10ug/kg/min，常用維持量1-3ug/kg/min。第20頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、內(nèi)鏡直視下止血，是目前上消化道出血診斷和治療的主要手段。①局部噴灑5%堿式硫酸鐵溶液、去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥。②局部注射：無(wú)水乙醇，5的魚肝油酸鈉，1％的乙氧硬化醇。③高頻電凝④激光治療⑤微波止血⑥內(nèi)鏡金屬鈦夾止血法第21頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、氣囊壓迫

三腔二囊管一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。第