小腸穿孔的護(hù)理查房

關(guān)于小腸穿孔的護(hù)理查房第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病史介紹：病史：病人唐XX，男性，43歲，因“外傷至腹痛3小時(shí)”于10-2100：07入住ICU，入院時(shí)門診查上腹部CT未見異常，肝膽胰脾、胸部彩超無異常，腹部彩超：腹腔少量積液。診斷為“閉合性腹部損傷：空腔臟器破裂？急性腹膜炎?！庇?：47，患者出現(xiàn)休克狀態(tài)，腹痛加劇，心率快，脈搏細(xì)弱，四肢冰涼，血壓低。予4：00行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見空腸破裂、腹腔積血3000ml。第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三行了小腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，腹腔沖洗引流。術(shù)后回ICU繼續(xù)治療，術(shù)中術(shù)后共輸血血漿300ml，去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞5U。術(shù)后第3天10-24轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入診斷:空腸破裂并出血、急性彌漫性腹膜炎、失血性貧血、低蛋白血癥。轉(zhuǎn)入后繼續(xù)與心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、胃腸減壓、抗感染、奧曲肽止血抑酶。25號(hào)拔尿管，26號(hào)停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，停靜脈推注奧曲肽?，F(xiàn)患者術(shù)后第7天，有肛門排氣排便，下床活動(dòng)良好。第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腸穿孔的定義

腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，引起嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡。第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病因1、十二指腸潰瘍穿孔

2、結(jié)直腸腫瘤穿孔

3、絞窄性腸梗阻穿孔。4、腸道炎癥性疾病穿孔

5、腸結(jié)核穿孔。6、腸傷寒穿孔。7、外傷

第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腸穿孔病理生理腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)1、腹痛、腹脹。腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。2、全身感染中毒癥狀

發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3、腹部檢查

腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強(qiáng)直，叩診肝濁音階消失，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失。第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查腸穿孔的輔助檢查根據(jù)病史、癥狀體征、X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，但診斷過程中一定要明確穿孔部位、穿孔病因來指導(dǎo)治療。1、實(shí)驗(yàn)室檢查。1）、血常規(guī)2）、血生化檢查第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2，影像學(xué)檢查1）、腹平片，可以顯示膈下游離氣體，明確診斷2）、超聲檢查意義不大，可發(fā)現(xiàn)積液。3）、CT檢查有重要的診斷價(jià)值。第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三治療治療原則：非手術(shù)治療：病情較輕者，腹膜炎體征趨于局限者，或全身?xiàng)l件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療。2、手術(shù)治療：①穿孔修補(bǔ)術(shù)②根治性手術(shù)第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三1、密切觀察生命體征、神志變化及切口滲液情況。術(shù)后6h重點(diǎn)監(jiān)測血壓平穩(wěn)后取半臥位，尤其是血壓及心率的變化。減輕腹部切口張力有效緩解疼痛，有利于呼吸和循環(huán)、利于引流。鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，防止腸粘連。

第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

2、胃腸減壓護(hù)理

1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管或胃輸管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應(yīng)更換一次。第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢，避免引起肺部感染。

（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。

第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3、腹腔盆腔引流管的護(hù)理（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在變換體位時(shí)壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。（2）保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹、伴發(fā)熱，應(yīng)檢查引流管腔有無阻塞或引流管是否脫落。

第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘?jiān)龋瑴?zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量，并注意引流液的量及形狀的變化，以判斷病人病情發(fā)展趨勢。（4）注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（5）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對(duì)周圍皮膚的刺激，或由于引流管過緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會(huì)引起其他部位疼痛，局部固定點(diǎn)的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減輕，應(yīng)高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。

第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（6）每1周更換2次無菌袋，更換時(shí)應(yīng)注意無菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三6、遵醫(yī)囑予以靜脈輸入抗菌藥物，切口疼痛予以止痛藥物7、術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理術(shù)后出血術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓及脈搏變化，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護(hù)理中要嚴(yán)密觀察患者腹部變化。第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后3～5天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時(shí)體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。出現(xiàn)傷口感染，給予拆除部分縫線，充分引流每日傷口換藥，約2周后愈合。吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進(jìn)食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，做到四勤，防止壓瘡形成，保持床單元清潔，促進(jìn)舒適。9、心里護(hù)理關(guān)心病員，耐心解答病人的疑問。容易緊張、恐懼，應(yīng)及時(shí)安慰病人。與病員及家屬有效溝通，促進(jìn)恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病信心。第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)P1：疼痛：消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激及術(shù)后切口疼痛有關(guān)

主訴腹部切口疼痛。1禁食水，持續(xù)胃腸減壓減少胃腸內(nèi)容物流入腹腔2體位術(shù)后麻醉清醒后取半坐臥位，減少切口縫合處張力減輕疼痛和不適3對(duì)于切口疼痛處所致不適可采取有效措施如與人交談分散其注意力4為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。目標(biāo)病人疼痛得到緩解或消失病人術(shù)后訴疼痛能忍受第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)P2體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)禁食、術(shù)中出血多，血色素低（10-2382g/L）、蛋白低（10-23總蛋白49.9，白蛋白33.3）措施：1觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓脈搏呼吸尿量及引流量的情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量顏色和性質(zhì)2靜脈輸液根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡3根據(jù)醫(yī)囑給與病人脂肪乳等，保證病人的營養(yǎng)支持，同時(shí)在加強(qiáng)相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)病人體液保持平衡營養(yǎng)的到保障評(píng)價(jià)病人體液基本保持平衡，營養(yǎng)的到支持28日早復(fù)查：第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)P3焦慮與恐懼與病人對(duì)疾病的恐懼擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)

患者擔(dān)心預(yù)后。措施：1理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識(shí)2鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法3和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療

患者焦慮與恐懼得到緩解，情緒基本穩(wěn)定

病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)P4有感染的危險(xiǎn)腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)及留置導(dǎo)管有關(guān)

留置管道多，血CRP10-23為42.7。1.體位，清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液集聚于盆腔最低位和引流，同時(shí)也減少毒素的吸收。2、按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。3、保持腹腔及盆腔內(nèi)引流通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無操作。目標(biāo)體溫正常未發(fā)生感染病人一直有低燒，36.3-37.5.。27號(hào)37.5。10-28復(fù)查：第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)P5清理呼吸道無效于痰液粘稠和留置胃管有關(guān)

患者咳嗽，能自行咳出較多白色粘痰。措施：1教會(huì)患者有效的深呼吸功能鍛煉。2霧化吸入

3協(xié)助做好口腔護(hù)理2次/日目標(biāo)病人呼吸道通暢呼吸平穩(wěn)評(píng)價(jià)患者呼吸道通暢呼吸平穩(wěn)第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與消瘦長期臥床有關(guān)

術(shù)后臥床時(shí)間長。措施：1協(xié)助病人翻身拍背，嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，搬動(dòng)病人時(shí)避免托拉拽等動(dòng)作，防止擦傷2及時(shí)更換潮濕污染的被服，保持床單位清潔，平整。

3遵醫(yī)囑給與營養(yǎng)支持。4協(xié)助早早期離床活動(dòng)。目標(biāo)病人住院期間皮膚完整評(píng)價(jià)患者在我科室期間皮膚完整第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)P7活動(dòng)無耐力，與失血、手術(shù)、禁食有關(guān)

面色蒼白、乏力，初期下床有頭暈不適。措施：

1教會(huì)患者及家屬下床活動(dòng)的方法，做好安全宣教。

2遵醫(yī)囑給與營養(yǎng)支持。3關(guān)注患者的檢驗(yàn)結(jié)果。。目標(biāo)患者住院期間無虛脫或發(fā)生跌倒。評(píng)價(jià)患者及家屬能掌握下床活動(dòng)的方法，無跌倒發(fā)生。第35頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)P8潛在并發(fā)癥；出血

盆腔引流管每日有100ml/日。措施：

1早期臥床休息。避免劇烈的變換體位。密切觀察生命體征、術(shù)口敷料、引流管情況。聽取患者主訴，注意患者腹部情況，觀察患者有無突然腹脹。必要時(shí)止血處理目標(biāo)患者住院期間無虛脫或發(fā)生跌倒。評(píng)價(jià)患者及家屬能掌握下床活動(dòng)的方法，無跌倒發(fā)生。第36頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)P9潛在并發(fā)癥::腸麻痹、腸梗阻。與手術(shù)、腸道水