非酒精性脂肪性肝病防治指南解讀

2018版非酒精性脂肪性肝病防治指南解讀本文檔共21頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\18點53分全球非酒精性脂肪性肝病患病率CholankerilG,etal.Hepatology.2016Sep;64(3):954.2本文檔共21頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\18點53分亞洲NAFLD患者的自然史FanJG,KimSU,WongWS.JHepatol2017accepted3正常肝臟單純性脂肪肝NASH±纖維化肝硬化肝細(xì)胞癌單純性脂肪肝年發(fā)病率3-4%改變生活方式使60%的單純性脂肪肝緩解25%的單純性脂肪肝并發(fā)NASH，3年內(nèi)纖維化進(jìn)展NASH很難自發(fā)緩解單純性脂肪肝和NASH患者每14年和7年纖維化進(jìn)展一級；至今無肝硬化逆轉(zhuǎn)的報道

亞洲30-50%的NAFLD相關(guān)HCC并無肝硬化背景；非肝硬化NASH每年HCC發(fā)病率<0.1%本文檔共21頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\18點53分4基本概念

規(guī)定肝活檢組織學(xué)切片大泡或大泡為主的脂肪變累及5%以上肝細(xì)胞為脂肪肝規(guī)定男性每周平均飲用乙醇量超過210g（女性為140g）為過量飲酒NAFLD是IR和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括NAFL、NASH及其相關(guān)肝硬化和HCC本文檔共21頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\18點53分基本概念5BECDA肥胖BMI≥25kg/m2

，腰圍≥90cm（女性≥80cm）高TG血癥：≥1.7mmol/L和/或服用降脂藥物低HDL-C血癥：<1.03mmol/L（女性<1.29)高血糖：FBG≥5.6mmol/L和/或已診斷為T2DM高血壓：≥130/85mmHg和/或口服降壓藥物滿足以下3項或3項以上者為代謝綜合征本文檔共21頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\18點53分篩查推薦意見6鑒于NAFLD是健康體檢肝臟生化異常的主要病因，ALT和GGT增高者應(yīng)篩查NAFLD肥胖、高TG血癥、T2DM和MetS患者需通過肝臟生化和B超篩查NAFLD鑒于不健康的生活方式在NAFLD發(fā)病中起重要作用，疑似NAFLD患者需調(diào)查飲食及運動習(xí)慣本文檔共21頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\18點53分隨訪推薦意見7鑒于肥胖癥、高血壓病T2DM和MetS是NAFLD患者疾病進(jìn)展的危險因素，需加強(qiáng)這類患者代謝、心血管和肝病并發(fā)癥的監(jiān)測，合并胰島素抵抗和（或）腹型肥胖的瘦人NAFLD同樣需要定期隨訪鑒于NAFLD與T2DM互為因果，建議NAFLD患者定期檢測空腹血糖、化紅蛋白，甚至做OGTT，以篩查糖尿病鑒于NAFLD患者心腦血管疾病相關(guān)死率顯著增加，建議NAFLD患者定期評估心腦血管事件的發(fā)病風(fēng)險NASH肝硬化患者應(yīng)該根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行胃食管靜脈曲張和HCC的篩查，目前尚無足夠證據(jù)推薦對NAFLD患者篩查結(jié)直腸腫瘤本文檔共21頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\18點53分診斷和鑒別推薦意見（1-3）8慢性病毒肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并藥物肝損傷，可能會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臟肝損傷，需要客觀評估代謝性危險因素在這類患者肝脂肪變和損傷中的作用通過病理學(xué)和（或）影像檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)的脂肪肝者，除需檢測肝臟生化指標(biāo)外還應(yīng)篩查代謝綜合征相關(guān)組分，并重視適量飲酒與代謝性危險因素在脂肪肝發(fā)病中的交互作用臨床疑診NAFLD和NASH時，需要排除過量飲酒、基因3型HCV感染、肝豆?fàn)詈俗冃?、AIH以及藥物肝損傷等可致脂肪變的其他，并判斷并存CHB等本文檔共21頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\18點53分診斷和鑒別推薦意見（2-3）9脂肪肝的影像學(xué)診斷首選B超檢查因可額外的診斷信息。CAP是脂肪肝定量評估的替代工具NASH的診斷需通過肝活組織檢查證實，依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變合并氣球樣和小葉內(nèi)炎癥。建議根據(jù)SAF積分將NAFLD分為單純性脂肪肝、早期NASH（F0，F(xiàn)1）、纖維化性NASH（F2，F(xiàn)3）以及NASH肝硬化HOMA-IR是評估無糖尿病人群胰島素抵抗的替代法，有助于體質(zhì)量正常且無代謝危險因素的隱源性脂肪肝患者NAFLD的診斷本文檔共21頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\18點53分診斷和鑒別推薦意見（3-3）10血清肝纖維化標(biāo)志物和評分系統(tǒng)以及臟瞬時彈性測可以用于排除NAFLD患者存在進(jìn)展期肝纖維化，并可用于監(jiān)測肝纖維化的進(jìn)展。這些無創(chuàng)診斷方法即使聯(lián)用對間隔纖維化和早期肝硬化診斷的準(zhǔn)確性也較低，建議肝活檢證實當(dāng)無創(chuàng)性檢測方法不能判斷脂肪肝炎或血清生物化學(xué)指標(biāo)異常的病因時，建議用肝活組織檢查協(xié)助診斷。在將隱源性肝硬化歸因于NAFLD肝硬化時需認(rèn)真排除其他原因合并MetS、T2DM、血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶和（或）、CK-18持續(xù)增高的NAFLD患者NASH的高危人群，建議通過肝活組織檢查明確診斷本文檔共21頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\18點53分治療目標(biāo)11ABC對于NASH和脂肪性肝纖維化患者還需阻止肝病進(jìn)展，減少肝硬化、HCC及并發(fā)癥的發(fā)生次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積，避免因“附加打擊”而導(dǎo)致NASH和慢性急性肝功能衰竭首要目標(biāo)為減肥和改善IR，預(yù)防和治療MetS、T2DM及其相關(guān)并發(fā)癥，從而減輕疾病負(fù)擔(dān)、改善患者生活質(zhì)量并延長壽命；本文檔共21頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\18點53分預(yù)防和治療推薦意見（1-3）12提倡給NAFLD患者提供包括健康飲食、加強(qiáng)鍛煉修正不良行為的生活方式干預(yù)指導(dǎo)中等量有氧運動和（或）阻抗訓(xùn)練均可降低肝臟肪含量，可根據(jù)患者興趣以能夠長期堅持為原則選擇訓(xùn)練方式。飲食指導(dǎo)應(yīng)兼顧限制能量攝入、調(diào)整膳結(jié)構(gòu)和避免不良膳食行為132本文檔共21頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\18點53分預(yù)防和治療推薦意見（2-3）CholankerilG,etal.Hepatology.2016Sep;64(3):954.13目前尚未明確保肝藥物治療的最佳程，建議選擇1種保肝藥物，連續(xù)使用1年以上。如果用藥6個月轉(zhuǎn)氨酶仍無明顯下降則建議改用其他保肝藥物。高度疑似NASH或進(jìn)展期肝纖維化但無活檢資料NAFLD患者，也可考慮應(yīng)用保肝藥物治療。肝活檢證實的NAFL患者僅需通過飲食指導(dǎo)及體育鍛煉來減輕肝臟脂肪沉積，NASH特別是合并顯著肝纖維化患者則需應(yīng)用保肝藥物治療574目前在我國廣泛應(yīng)用的甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、S-腺苷甲硫氨酸等針對肝臟損傷的治療藥物安全性良好6本文檔共21頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\18點53分NASH階段是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵CholankerilG,etal.Hepatology.2016Sep;64(3):954.14本文檔共21頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\18點53分臨床可應(yīng)用的肝臟炎癥治療藥物種類繁多《肝臟炎癥及其防治專家共識》中國實用內(nèi)科雜志.2014;３４(2):152-16115分類代表藥物作用機(jī)制抗炎類藥物異甘草酸鎂注射液甘草酸二銨腸溶膠囊具有類似ＧＣ的非特異性抗炎作用而無抑制免疫功能的不良反應(yīng)，可改善肝功能肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑多烯磷脂酰膽堿多個方面保護(hù)肝細(xì)胞免受損害解毒類藥物還原型谷胱甘肽、硫普羅寧等分子中含有巰基，可從多方面保護(hù)肝細(xì)胞抗氧化類藥物水飛薊、雙環(huán)醇抗氧化達(dá)到達(dá)到抗纖維化的作用利膽類藥物S-腺苷蛋氨酸保護(hù)肝細(xì)胞膜和利膽本文檔共21頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\18點53分異甘草酸鎂治療脂肪肝患者比多烯磷脂酰膽堿更有效中國實用醫(yī)刊2016年3月第43卷第6期1690例患者，對照組治療組各45例，治療20天P<0.01P<0.01本文檔共21頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\18點53分甘草酸二銨腸溶膠囊治療脂肪肝24周后患者血清ALT、γ-GGT、TC均較多烯磷脂酰膽堿組大幅下降馬巧玉.中華傳染病雜志,2009,27(1):55-5717U/LU/L甘草酸二銨腸溶膠囊與多烯磷脂酰膽堿治療24周后脂肪肝患者血清生化指標(biāo)下降情況P<0.01P<0.01本文檔共21頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\18點53分預(yù)防和治療推薦意見（3-3）18治療肥胖、MetS和T2DM的減肥手術(shù)可改善NASH患者的肝組織學(xué)表現(xiàn)，但目前無足夠證據(jù)推薦減肥手術(shù)治療NASHNASH相關(guān)終末期肝病和細(xì)胞癌患者可以進(jìn)行肝臟移植手術(shù)，總體生存率與其他病因肝臟移植相似，但是術(shù)后心血相關(guān)病死率較高NAFLD/NASH不是肥胖癥患者減手術(shù)的禁忌，除非有明確的肝硬化8109本文檔共21頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\18點53分療效評估19ABC治療NASH的目標(biāo)是脂肪性肝炎和纖維化程度都顯著改善，至少要達(dá)到減輕肝纖維化而脂肪性肝炎不加劇，或者NASH緩解而纖維化程度不加重定期肝活組織檢查至今仍是評估NASH和肝纖維化患者肝組織學(xué)變的惟一標(biāo)準(zhǔn)需綜合評估人體學(xué)指標(biāo)、血清生物化以及B型超聲等肝膽影像學(xué)變化，并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，從而及時調(diào)整診療方案本文檔共21頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\18點53分隨訪指標(biāo)20密切觀察患者生活方式、體重腰圍和血壓的變化。每隔3~6個