86例(95髖)復(fù)雜人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分析

86例(95髖)復(fù)雜人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分析

作者：馬軍，葉桂峰，林振宗，趙慧毅，夏春

【摘要】［目的］探討復(fù)雜人工全髖置換術(shù)中髖的重建及假體置換的方法。［方法］自1995年2月～2007年6月共有86例95髖不同病因的復(fù)雜髖關(guān)節(jié)病變行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用術(shù)前充分準(zhǔn)備、評(píng)估、模擬，術(shù)中依具體情況，以恢復(fù)髖部的生理與正常解剖為原則，進(jìn)行人工全髖置換。［結(jié)果］術(shù)后81例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～10年，平均年，髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前評(píng)分35～50分，平均分，術(shù)后評(píng)分70～90分，平均分。術(shù)前雙下肢嚴(yán)重不等長(zhǎng)2例，1例為6cm，另1例為12cm，術(shù)后下肢不等長(zhǎng)分別為2cm、5cm。本組81例病例下肢不等長(zhǎng)最少1cm，最多12cm，平均4cm，術(shù)后病例下肢不等長(zhǎng)平均為cm。手術(shù)切口愈合不良2例，股骨上段劈裂3例，假體脫位1例，坐骨神經(jīng)損傷2例，深靜脈栓塞2例。［結(jié)論］在復(fù)雜人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，因其局部解剖結(jié)構(gòu)變化大，重建與恢復(fù)髖部正常生理結(jié)構(gòu)為其重點(diǎn)與難點(diǎn)，術(shù)前充分評(píng)估、模擬，術(shù)中依具體情況，最大限度地恢復(fù)髖部生理解剖，都能獲得較好的臨床結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】復(fù)雜人工全髖置換；髖臼；股骨上段；下肢短縮

Abstract：［Objective］Tosearchforagoodwayforcomplextotalhiparthroplasty(THA)andhipreconstruction.［Method］FromFebruary1995toJune2007,THAwasdone95hipsin86patientswithgoodpreoperativepreparation,fullevaluatibnandcompletesimulationthedetailsoccurringatoperation.［Result］Eightyonepatientswerefollowedupfrom6monthsto10years(averageyears).AllpatientsweremeasuredbyHarrisscore.ThepreoperativeHarrisscoreinthepatientsrangedfrom35to50(average).Thepostperativescorerangedfrom70to90(average).Leglengthdiscrepancyrangedfrom1to12cmpreoperative.(average4cm),butfrom0to5cmpostperative(averagecm).Twowithseriousleglengthdiscrepancy,oneis6cm,theotheris12cm,aftertheoperation,oneis2cm,theotheris5cm.Twohadpoorincisionhealing,upperfemursplitoccurredin3,onewithhipprothesisdislocate,nerveinjuryhappenedin2andtwohadvenousembolism.［Conclusion］Anatomicstructureincomplextotalhiparthroplastychangessomuchthatitishardtorebuildandreplaceanormalhipanatomicstructure.Excellentclinicaloutcomecanbeachievedwithfullpreparationandevaluationbeforeoperationandcarefulmanagementatopertation.

Keywords：complextotalhiparthroplasty；acetabulum；upperfemur；leglengthdiscrepancy

人工關(guān)節(jié)置換是在20世紀(jì)七八十年代逐步得以迅速發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，對(duì)各種關(guān)節(jié)病變，能即刻緩解、消除關(guān)節(jié)疼痛，增加肢體活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量，成為一種拯救晚期關(guān)節(jié)病變患者的行之有效的方法。人工髖關(guān)節(jié)置換也是目前技術(shù)最成熟的手術(shù)之一。目前，全國(guó)每年約有5萬(wàn)例患者接受髖關(guān)節(jié)置換，而對(duì)于早期髖關(guān)節(jié)置換的，需翻修數(shù)量也正增多。相對(duì)于初次手術(shù)單純、簡(jiǎn)單、結(jié)構(gòu)變化不大的人工全髖關(guān)節(jié)置換而言，復(fù)雜人工全髖置換是病情相對(duì)復(fù)雜的一類人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。如：髖翻修，重度髖臼發(fā)育不良，先天性髖脫位，髖臼骨折并股骨頭中心脫位，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤等。本科自1995年2月～2007年6月進(jìn)行該類手術(shù)共86例95髖，效果滿意。

1臨床資料

一般資料本組86例95髖，男61例，女25例，年齡26～83歲，平均歲，60歲67例，其中37髖為人工關(guān)節(jié)后翻修，9髖為髖臼發(fā)育不良、9髖為成人先天性髖關(guān)節(jié)脫位，4髖股骨頭中心脫位，20髖為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、11髖為髖關(guān)節(jié)結(jié)核、5髖為髖部腫瘤。

方法

術(shù)前評(píng)估包括患者的全身情況，心肺等全身重要臟器功能，既往髖部手術(shù)史，關(guān)節(jié)活動(dòng)度，肢體長(zhǎng)度，骨盆傾斜度，腰椎退行性變及膝關(guān)節(jié)，患肢肌力情況。

術(shù)前影像學(xué)評(píng)估包括骨密度，髖臼的形態(tài)、大小、發(fā)育情況。假體大小與選擇，放置的平面和位置。股骨上段情況，下肢短縮程度，骨床對(duì)假體的包容程度。

術(shù)中切口選擇外側(cè)切口與后外側(cè)切口。

髖臼處理依術(shù)前X線片及其他影像學(xué)的評(píng)估，進(jìn)行真臼位置的判定，確定髂前上棘、髂嵴、髂后上棘等。術(shù)中依真臼位置與各定位標(biāo)志的關(guān)系進(jìn)行真臼的重建。對(duì)于髖臼結(jié)構(gòu)變化巨大的，必要時(shí)術(shù)中輔以C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)定位。髖臼變淺的，通過(guò)對(duì)髖臼內(nèi)壁的過(guò)度銼磨，予加深。無(wú)骨質(zhì)缺損或缺損較少的髖臼，使用生物型髖臼。骨質(zhì)缺損較多，應(yīng)用巨大髖臼假體或金屬增強(qiáng)杯罩假體加骨水泥。對(duì)于包容性骨缺損，采用碎屑性骨移植。節(jié)段性缺損或混合型缺損，應(yīng)用自體股骨頭，異體骨，骨水泥，特制人工假體，金屬鈦網(wǎng)或杯罩等。術(shù)中試模，以假體合適、穩(wěn)定、活動(dòng)與功能良好為準(zhǔn)。

典型病例1，女，81歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)、脫位，髖臼重度骨缺損，應(yīng)用鈦網(wǎng)植骨翻修。典型病例2，男，43歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位。

股骨上段處理股骨柄部翻修假體，按照股骨骨缺損情況，可選用長(zhǎng)柄、超長(zhǎng)柄和組合型股骨柄假體。對(duì)于單純骨質(zhì)疏松病人，選用骨水泥假體。骨皮質(zhì)完整，僅骨缺失少的，采用生物型假體加植骨或骨水泥型假體。局限性節(jié)段性骨質(zhì)缺失，應(yīng)用加長(zhǎng)柄股骨假體加植骨。對(duì)于廣泛的骨缺損的，使用翻修型特制假體，股骨柄遠(yuǎn)、近段組合式假體或定制假體。

雙下肢不等長(zhǎng)的處理術(shù)前X線片評(píng)估，測(cè)量雙側(cè)髂前上棘距內(nèi)踝長(zhǎng)度及雙側(cè)股骨大粗隆與外踝連線長(zhǎng)度。術(shù)中平行放置雙側(cè)下肢，對(duì)比雙側(cè)髕骨及雙側(cè)足跟的高低，進(jìn)一步粗測(cè)肢體延長(zhǎng)長(zhǎng)度和雙下肢長(zhǎng)度是否平衡。術(shù)中在髂骨和粗隆部做標(biāo)記，測(cè)量松解前后大粗隆與其之間的距離，以確定術(shù)中延長(zhǎng)長(zhǎng)度。對(duì)內(nèi)收肌、髂腰肌、闊筋膜、攣縮關(guān)節(jié)囊、臀大肌止點(diǎn)進(jìn)行部分離斷、軟組織松解，同時(shí)注意保留外展肌群和臀中肌的完整性與周圍神經(jīng)的松解與保護(hù)。

典型病例3，女，23歲，雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位。典型病例4，男，43歲，先天性髖關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重雙下肢不等長(zhǎng)。

圖3a術(shù)前X線片圖3b術(shù)后7個(gè)月隨訪X線片圖4a術(shù)前X線片圖4b術(shù)后6個(gè)月隨訪X線片

劈裂的預(yù)防和處理對(duì)于髓腔狹小、畸形或骨質(zhì)疏松者，選用細(xì)長(zhǎng)柄的假體，術(shù)中骨銼塑形，反復(fù)多次或預(yù)先環(huán)扎。

術(shù)后處理“丁”字鞋防旋制動(dòng)，術(shù)后48～72h拔引流管；常規(guī)抗生素預(yù)防感染2周；術(shù)后3～4d即可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，7～12d即開始行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，8～12周可部分負(fù)重，13～14周可完全負(fù)重行走。

2結(jié)果

本組病例81例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～10年，平均隨訪時(shí)間年，術(shù)后常規(guī)X線復(fù)查。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分，術(shù)前評(píng)分：35～50分，平均分，術(shù)后評(píng)分：70～90分，平均分。雙下肢嚴(yán)重不等長(zhǎng)2例，1例差6cm，另1例差12cm，術(shù)后下肢不等長(zhǎng)分別差2cm、5cm，本組全部病例下肢不等長(zhǎng)最少差1cm，最多差12cm，平均差4cm，術(shù)后肢體不等長(zhǎng)最多差5cm，部分病例完全糾正，術(shù)后病例下肢不等長(zhǎng)平均差cm。手術(shù)切口愈合不良2例，股骨上段劈裂3例，假體脫位1例，翻修髖臼后未再發(fā)生脫位。坐骨神經(jīng)損傷2例，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，1例恢復(fù)滿意，1例下肢功能受限，深靜脈栓塞2例，經(jīng)溶栓等處理后轉(zhuǎn)好。

3討論

髖關(guān)節(jié)的病變是關(guān)節(jié)活動(dòng)、下肢力學(xué)傳導(dǎo)功能運(yùn)動(dòng)功能障礙，手術(shù)目的是重建髖部穩(wěn)定與力學(xué)環(huán)境，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)和下肢的運(yùn)動(dòng)與支撐功能，并以最大限度恢復(fù)其生理解剖結(jié)構(gòu)為準(zhǔn)則。相對(duì)于初次的、結(jié)構(gòu)變化不大的全髖置換，復(fù)雜人工全髖置換的技術(shù)要求更高，而對(duì)髖部結(jié)構(gòu)的重建是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動(dòng)是手術(shù)失敗的常見原因，也是重要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，主要原因是磨損顆粒，其次是力學(xué)因素，它們共同結(jié)果是造成骨吸收、骨溶解，最終導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體部件的松動(dòng)［1］。同時(shí)也與患者的年齡、手術(shù)中的操作、人工關(guān)節(jié)假體的選擇及患者術(shù)后康復(fù)活動(dòng)等因素相關(guān)［2］。作者認(rèn)為盡可能地恢復(fù)髖部生理結(jié)構(gòu)和正常的力學(xué)傳導(dǎo)途徑，可減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失敗率。術(shù)前充分評(píng)估與模擬結(jié)合術(shù)中具體情況可達(dá)到此目的，降低手術(shù)中的盲目性。

對(duì)于復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)病變，常常合并有髖部解剖結(jié)構(gòu)的異常，術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估特別是影像學(xué)評(píng)估尤為重要。評(píng)估內(nèi)容包括既往髖部手術(shù)史，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患肢長(zhǎng)度與肌力情況等；評(píng)估術(shù)后可能恢復(fù)程度，做好醫(yī)患溝通，減少不必要糾紛，尤其對(duì)部分醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏而要求高的患者。體表標(biāo)志的準(zhǔn)確性相對(duì)差，影像學(xué)評(píng)估可以較準(zhǔn)確地測(cè)定各解剖結(jié)構(gòu)變異情況，以作為術(shù)中手術(shù)范圍與方式的參考。對(duì)下肢不等長(zhǎng)的病例，尤其是嚴(yán)重不等長(zhǎng)的，更顯得重要，本組病例采用這些方法，取得良好臨床結(jié)果。

外側(cè)入路與后外側(cè)入路是髖關(guān)節(jié)手術(shù)的常用入路。外側(cè)切口的副損傷機(jī)會(huì)少，后方關(guān)節(jié)囊完整，術(shù)后可早期坐起，但顯露有限；后外側(cè)入路暴露充分，術(shù)中可切斷臀大肌止點(diǎn)上半部分和臀中肌止點(diǎn)的后半部分，切斷髂腰肌，徹底松解粘連組織，達(dá)到一次手術(shù)成功，但應(yīng)避免損傷坐骨神經(jīng)。關(guān)節(jié)囊后方切開，術(shù)后有發(fā)生關(guān)節(jié)后脫位可能。股骨假體安放位置在2種入路中差別不大，但在髖臼假體安放時(shí)，相差顯著。與后外側(cè)入路比較，外側(cè)入路髖臼假體的外展角較小，但前傾角較大［3］。一般情況下作者選擇外側(cè)切口，對(duì)于后方結(jié)構(gòu)骨質(zhì)缺損嚴(yán)重的、關(guān)節(jié)僵硬粘連重、活動(dòng)性差的病例，選擇后外側(cè)切口，便于術(shù)野的暴露。

髖臼是髖關(guān)節(jié)相對(duì)固定的部分，嚴(yán)重病變的髖關(guān)節(jié)，常并有解剖結(jié)構(gòu)的改變。髖臼的重建應(yīng)綜合考慮局部骨的質(zhì)量、假體的穩(wěn)定性、肢體長(zhǎng)度的恢復(fù)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)及對(duì)周圍血管神經(jīng)的影響，而真臼的恢復(fù)可最大限度地恢復(fù)肢體長(zhǎng)度、減少術(shù)后假體的松動(dòng)與翻修的機(jī)率。

晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核的髖臼關(guān)面軟骨嚴(yán)重磨損破壞，甚至變形，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、解剖異常主要表現(xiàn)為臼頂骨缺損，真臼變淺、變小、過(guò)度前傾。重度先天性髖脫位的髖臼可能嚴(yán)重上移，真臼的判定尤其重要。髖翻修與股骨頭中心脫位髖臼重建的關(guān)鍵是確保髖臼假體的穩(wěn)定并使人工關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心盡可能地位于正常水平。

髖臼旋轉(zhuǎn)中心的恢復(fù)對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有直接影響。臼杯位置不正確是術(shù)后早期假體脫位的重要因素［4］。假體的頭頸比，髖臼杯的位置，股骨假體的前傾角都與后關(guān)節(jié)穩(wěn)定相關(guān)［5］，臼杯外展角55°，股骨頭旋轉(zhuǎn)中心垂直位置30mm及合適的前傾角可以提供較穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)［6］。一般認(rèn)為臼杯置入的角度以外展角40°±10°、前傾15°±10°，結(jié)合病例特點(diǎn)與術(shù)中所見為宜。本組病例中1例發(fā)生假體脫位，與術(shù)中髖臼假體外傾角過(guò)大、股骨上段假體前傾角過(guò)大周圍組織松解過(guò)多有關(guān)。

對(duì)股骨上段的處理，通過(guò)術(shù)前影像學(xué)測(cè)量與評(píng)估，術(shù)前用模板預(yù)測(cè)股骨頸截骨平面，術(shù)中定位測(cè)量骨標(biāo)志間距行綜合平衡，置入假體試模后再次測(cè)量，調(diào)整股骨頭假體頸部及頭部長(zhǎng)度等方法，來(lái)避免全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)的下肢不等長(zhǎng)，同時(shí)也用來(lái)糾正術(shù)前存在的下肢短縮現(xiàn)象［7］，是預(yù)防和治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢不等長(zhǎng)的有效方法［8］。對(duì)嚴(yán)重下肢不等長(zhǎng)的病例，術(shù)前牽引1～2周，術(shù)中予切斷部分髂腰肌與內(nèi)收肌，適當(dāng)松解周圍組織與神經(jīng)等，或術(shù)中保持屈膝屈髖位，如復(fù)位仍有困難的，坐骨神經(jīng)受牽拉明顯的，尤其是嚴(yán)重雙下肢不等長(zhǎng)的，原則上行股骨上段截骨短縮。本組病例坐骨神經(jīng)損傷2例，發(fā)生于下肢嚴(yán)重短縮者，考慮為牽拉所致。所以對(duì)于術(shù)中復(fù)位困難，不能強(qiáng)求，應(yīng)注意神經(jīng)的緊張度，避免損傷。

復(fù)雜人工全髖置換術(shù)的病例常合并周圍組織粘連，結(jié)構(gòu)不清，術(shù)中需進(jìn)行軟組織松解，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)重要神經(jīng)。神經(jīng)的損傷與手術(shù)入路有密切的關(guān)系，股神經(jīng)損傷易發(fā)生于前外側(cè)和外側(cè)入路，坐骨神經(jīng)損傷易發(fā)生于后外側(cè)入路，這要求術(shù)中不宜過(guò)分牽拉、避免反復(fù)脫位及復(fù)位、慎用電刀及電灼，防止骨水泥填塞時(shí)進(jìn)入坐骨切跡，燒傷或壓迫神經(jīng)。對(duì)嚴(yán)重短縮延長(zhǎng)患肢的神經(jīng)保護(hù)措施，在周圍組織松解的同時(shí)，術(shù)中術(shù)后輔以屈髖固定保護(hù)，待周圍組織生長(zhǎng)良好，循序漸進(jìn)伸髖。

髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)成熟，目前需要翻修的數(shù)量正在增加，其技術(shù)要求更高。對(duì)各種復(fù)雜的人工全髖關(guān)節(jié)置換，病情不一，術(shù)前充分評(píng)估與模擬尤為重要，具體方案亦應(yīng)結(jié)合個(gè)體差異及術(shù)中情況進(jìn)行制定，選擇最優(yōu)方案，最大限度地恢復(fù)髖部生理解剖，恢復(fù)下肢的力學(xué)環(huán)境，相信都能獲得較好的臨床效果。

【參考文獻(xiàn)】

［1］于