3%高滲鹽水和20%甘露醇在急診顱腦外科手術中應用比較

3%高滲鹽水和20％甘露醇在急診顱腦外科手術中應用比較

【摘要】目的比較3%高滲鹽水和20％甘露醇對急診手術病人腦脊液壓和循環(huán)穩(wěn)定及安全性的影響。方法急診硬膜外血腫手術病人40例，隨機分為HTS和M兩組，靜吸復合麻醉平穩(wěn)后，在15min內分別輸入3%HTS和20％M。輸完后分別于輸注完即刻、15min(T1)、３0min(T2)、６０min(T3)、９０min(T4)、１２０min(T5)檢測心排量、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、CSFP、尿量，計算腦灌注壓。取橈動脈血監(jiān)測血Na+、K+、Cl-、BUN、Glu，計算血漿滲透壓。結果兩組各時點HR、Na+、血漿滲透壓差異無顯著性。M組T3～T4時段CVP、MAP顯著降低，T3～T5時段K+顯著降低，T2～T5時段尿量高于HTS組。結論急診顱腦外傷手術中，3%HTS與20％M在降顱壓方面效果相當，但在循環(huán)穩(wěn)定和防止電解質紊亂方面3%HTS更具有優(yōu)勢。

【關鍵詞】鹽水，高滲；顱腦損傷；外科手術；脫水

Abstract：ObjectiveTocomparetheeffectsof3%hypertonicsolution(HTS)to20%mannitol(M)onthecerebrospinalfluidpressure(CSFP)andthecirculationstabilityinemergencypatientsundergoingneurosurgery.MethodsFortypatientswithepiduralhematomaundergoingemergencysurgerywererandomlyallocatedtoHTSgroupandMgroup(20casesineachgroup).Whenthepatientswassmoothaftercombinedinhalationandintravenousanesthesia，thepatientsweregivenintravenousinjectionwith3%HTSand20%Mwithin15min，injection，thecardiacoutput(CO)，heartrate(HR)，meanarterialpressure(MAP)，centralvenouspressure(CVP)，CSFPandurinevolumeweredetectedattheendofinjection(T0)，15min(T1)，30min(T2)，60min(T3)，90min(T4)and120min(T5)，thenthecerebralperfusionpressure(CPP)wasradialarterybloodwascollectedformeasuringthelevelsofbloodNa+，K+，Cl-，BUNandGlu，theplasmaosmoticpressurewascalculated.ResultsComparedbetweenthesetwogroups，thelevelsofbloodNa+，HRandplasmaosmoticpressurewerealmostthesame，therewasnosignificantdifferenceateveryMgroup，atT3～T4，thelevelsofCVPandMAPdecreasedsignificantly；atT3～T5，thelevelofK+reducedsignificantly；atT2～T5，thevolumeofurinewashigherthanHTSgroup().ConclusionInemergencyneurosurgery，3%HTSand20%Mhasthesameeffectsonintracranialdecompression，butinmaintainingcirculationstabilityandpreventingelectrolytedisorder，3%HTSissuperiorto20%M.

Keywords：salinesolution，hypertonic；craniocerebraltrauma；surgicalprocedures，operative；dehydration

腦外傷后廣泛出現(xiàn)腦組織腫脹，術前需行脫水處理，既往均以20％甘露醇作為脫水劑，效果良好，但因其具有對電解質及循環(huán)干擾大的不良影響，故而我們探尋采用等滲透劑量3%高滲鹽水作為其替代品行脫水治療，取得較好的效果，證實3%HTS可更安全地替代20%M作為顱腦外傷手術患者的脫水劑?，F(xiàn)報道

1資料與方法

一般資料本試驗為前瞻性、隨機、單盲試驗。選擇擬行急診開顱手術的Glasgow評分5分的硬膜外血腫手術病人40例，有其它部位嚴重損傷及嚴重心腎功能不全者、有腦疝傾向者剔除于本試驗外。均采用靜吸復合麻醉，隨機分為HTS組和M組，麻醉平穩(wěn)后15min內分別輸入3%HTS和20%M作為脫水劑。其中HTS組男13例，女7例，年齡19～61歲，平均37歲；M組男11例，女9例，年齡20～65歲，平均36歲。兩組一般資料差異無顯著性，具有可比性。

方法靜吸復合麻醉完成后迅速行L3～4蛛網膜下腔穿刺置管，用以測定腦脊液壓［近似認為等同于顱內壓］，并計算腦灌注壓＝平均動脈壓-ICP。于輸注3%HTS和20%M完畢即刻、15min(T1)、３0min(T2)、６０min(T3)、９０min(T4)、１２０min(T5)監(jiān)測記錄CSFP、心率、MAP、中心靜脈壓、心排量和尿量；取橈動脈血監(jiān)測血Na+、K+、Cl-、BUN、Glu，并計算血漿滲透壓=［2×+BUN+Glu］。術中失血以等量膠體補充，根據血紅蛋白適量輸入紅細胞。

統(tǒng)計學處理應用軟件進行處理。計量資料以x±s表示，采用t檢驗。

2結果

兩組病人CO變化兩組CO在T1顯著增加，但在安全范圍，其余時段變化差異無顯著性，見表1。

兩組病人術中不同時點HR、CVP、MAP的比較兩組在各時點HR變化差異無顯著性。M組CVP、MAP在T3～T4時段顯著降低，見表2。

兩組病人術中不同時點CSFP、CPP的比較HTS組T2～T4、M組T3～T4時段CSFP時顯著降低；最終M組CPP在T3顯著降低，而HTS組無明顯變化，見表3。

兩組病人術中不同時點血漿Na+、K+和血漿滲透壓的比較兩組在各時點Na+、血漿滲透壓變化差異無顯著性。M組T3～T5時段K+顯著降低，最低時/L，但呈上升趨勢，未做特殊處理，見表4。

兩組病人不同時點尿量比較M組尿量在T2～T5時段高于HTS組，見表5。

表1兩組病人CO變化

與本組T0比較，a：t=，b：t=，P均

表2兩組病人術中不同時點HR、CVP、MAP的比較

與本組T0比較，a：t=，b：t=，c：t=，d：t=，P均

表3兩組病人術中不同時點CSFP、CPP的比較

與本組T0比較，a：t=，b：t=，c：t=，d：t=，e：t=，f：t=，P均

表4兩組病人術中不同時點血漿Na+、K+和血漿滲透壓的比較

與本組T0比較，a：t=，b：t=，c：t=，P均

表5兩組病人不同時點尿量比較

3討論

術中顱內壓的控制與循環(huán)穩(wěn)定的維持歷來是麻醉界最棘手的問題之一，也是與神經外科爭論的焦點。傳統(tǒng)脫水劑20%M在降顱壓的同時大量利尿，可導致合并休克的顱腦外傷病人的循環(huán)穩(wěn)定難以維持，而快速擴容、抗休克又勢必加重腦水腫；而且M可導致急性腎衰［1］、心力衰竭、低血鉀［2］、低血鈉、低血壓、顱內壓反跳等并發(fā)癥的出現(xiàn)。積極探索更適合的脫水劑正引起人們的關注。動物實驗證明［3］：HTS在降顱壓、抗休克方面作用顯著，而且在急救和神經外科大量臨床應用中已經證實HTS的脫水降顱壓作用與M相似或更強，降顱壓時效長于M。M強力的利尿作用降低了MAP，CPP也隨之降低，而HTS則因無明顯利尿作用，使循環(huán)穩(wěn)定，降顱壓同時改善腦血流和氧分壓，并可調節(jié)細胞因子生成、抑制細胞凋亡，這可能有助于減輕腦損傷，從而提高病人生存率及生存質量［4，5］。HTS早期適量使用較安全，但高濃度、大劑量使用也會出現(xiàn)并發(fā)癥，如靜脈炎、低血鉀、酸中毒，Na+、K+、Cl-、血漿滲透壓的迅速變化可引起神經系統(tǒng)損傷。以往研究多用%或10％等高濃度HTS與M對比［6］，沒有考慮摩爾分子濃度及應用等滲透劑量HTS與M的效果對比，并且沒有持續(xù)監(jiān)測血清Na+、K+、Cl-、BUN、CO、心臟指數及血漿滲透壓的變化，因此對HTS的安全性了解不足，兩者可比性不強。為深入探討術中常規(guī)使用HTS的安全性及是否真正具有對M的可替代性［7］，本研究小組采用摩爾分子滲透濃度相近的3%HTS和20%M對比。結果證實：3%HTS降顱壓作用與20％M相似，且維持腦灌注方面優(yōu)于后者，在維持循環(huán)穩(wěn)定方面明顯優(yōu)于后者，無M引起的低血鉀副作用，3%HTS是一種值得推廣的顱腦外傷手術脫水降顱壓藥物。

【參考文獻】

［1］杜建新，曹家康，趙華.甘露醇引起的急性腎功能衰竭［J］.中華外科雜志，1996，34：436-437.

［2］SetoA，MurakamiM，F(xiàn)ukuyamaH，ettachycardiacausedbyhyperkalemiaafteradministrationofhypertonicmannitol［J］.Anesthesiology，2000，93(5)：1359-1361.

［3］曾紅科，葉珩，李輝，等.高滲鹽水在顱內高壓治療中的應用［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2004，13：264-266.

［4］陳世文，周曉平.高滲鹽溶液對腦外傷及合并休克的治療作用［J］.國外醫(yī)學：神經病學·神經外科學分冊，2004，31：241-243.

［5］陳衛(wèi)東，顧文佳.重度顱腦損傷合并失血性休克的急診室救治［J］.大連醫(yī)科大學學報，2