急性重癥病毒性心肌炎首診癥狀和臨床分析

急性重癥病毒性心肌炎首診癥狀和臨床分析【摘要】目的分析、總結(jié)53例急性重癥病毒性心肌炎的首診癥狀和臨床特征及轉(zhuǎn)歸。方法收集1999年3月至2007年6月臨床診斷的急性重癥病毒性心肌炎53例。男33例，女20例，年齡12～39歲，平均歲。分析歸納SVM的首診癥狀及臨床經(jīng)過。結(jié)果急性重癥病毒性心肌炎首診癥狀為暈厥、氣促、胸痛者多，臨床表現(xiàn)多樣，病程兇險，心肌酶升高持續(xù)時間長，但無心肌梗死時的酶峰變化，少數(shù)患者發(fā)展為擴張型心肌病。結(jié)論急性重癥病毒性心肌炎表現(xiàn)多樣，病程兇險，但仍以心臟表現(xiàn)為主，臨床表現(xiàn)和客觀的輔助檢查指標(biāo)是診斷該病的重要依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】病毒性心肌炎

【Abstract】ObjectiveInitialsymptoms,clinicalmanifestationsandturnoveron53casesofacutesevereviralmyocarditiswereanalysedandsummarized.Methods53casesofacutesevereviralmyocarditisdi-agnosedfromMar1999toJun2007werecollectedtosummarizetheinitialsymptomsandclinicalcourse,including33casesofmaleand20casesoffemale,agedfrom12-39(26±14)Manifestationsofacutesevereviralmyocarditisvaried.Apopsychia,anhelationandchestpainwereobservedasinitialsymptoms.Myocardialenzymesincresedforalongtime,butwithoutpeakasmyocardialinfarctionoccurred,whileonlyafewpatientsdevelopedtodilatedManifestationsofacutesevereviralmyocarditisarevariableanddevelopquickly,butmainlyoncardiacchanges.Diagnosisofacutesevereviralmyocarditisdependsmainlyonpatient‘sclinicalmanifestationandobjectiveevidence.

【Keywords】Viralmyocarditis

急性重癥病毒性心肌炎是一種危及生命的嚴(yán)重的感染性疾病。常表現(xiàn)為猝死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心包炎等，可累及腦、腎、肝等臟器，急性期死亡率較高。首診癥狀表現(xiàn)多樣，現(xiàn)將1999年3月至2007年6月收治的急性重癥病毒性心肌炎總結(jié)如下。

1資料與方法

1．1采用回顧性分析方法收集1999年3月至2007年6月住院治療的53例急性重癥病毒性心肌炎。其中男33例，女20例，年齡12～39歲，平均歲，其中12～23歲有37例。

1．2所有患者急性重癥病毒性心肌炎的診斷符合1999年制定的關(guān)于急性病毒性心肌炎臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[1]：①均有近期的上呼吸道感染病史，時間多為2～7d；②既往無冠心病、甲狀腺功能亢進癥、β受體功能亢進癥、風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、結(jié)締組織病及代謝性疾??；③有心肌急性損傷的臨床表現(xiàn)：心力衰竭、心源性休克、心律失常和心電圖改變;④血清酶學(xué)持續(xù)性升高。

2結(jié)果

2．1首診癥狀和臨床表現(xiàn)

2．1．1氣促、乏力、咳嗽30例患者于入院前0．5～5d出現(xiàn)氣促、呼吸困難、不能平臥等急性左心衰癥狀。

2．1．2暈厥12例患者因暈厥、意識喪失而就診，9例為一過性暈厥，其中3例出現(xiàn)反復(fù)暈厥。

2．1．3胸痛2例患者以胸痛而就診。

2．1．4休克5例患者以休克就診，血壓80～85/45～50mmHg之間，并有精神淡漠，雙肺聞干濕性啰音，心尖部可聞舒張期奔馬律。

2．1．5心悸15例因單純心悸而就診，體格檢查有頻發(fā)早搏。

2．2心電圖表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)心電圖表現(xiàn)為多變而嚴(yán)重的心律失常，均有竇速。12例為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，其中5例伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，2例伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，8例為Ⅰ～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，2例伴，2例伴CLBBB，2例由Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。有2例酷似急性下壁、前間壁心肌梗死樣圖形，并有損傷性ST段弓背抬高0．1～0．8mV，有異常Q波。26例為竇性心動過速并頻發(fā)性室性早搏，2例為室性心動過速，2例為多源、多形性室性早搏。

2．3實驗室檢查

2．3．1血清酶學(xué)變化和特異性血清標(biāo)記物檢測全部患者自入院即刻,每24h測血清心肌酶及CTnI1次，共4～15d，結(jié)果均顯示持續(xù)性升高，但無酶峰變化。

2．3．2超聲心動圖入院1周后行超聲心動圖檢查，均有心肌收縮、舒張功能明顯減低，室壁運動異常，10例有少量心包積液，有23例射血分數(shù)＜44％。

2．3．3心肌核素顯像15例行心肌核素掃描,顯示心肌不同范圍的放射稀疏區(qū)。

2．3．4X線表現(xiàn)38例有肺水腫表現(xiàn)。

2．3．5治療以休息為主；使用大劑量維生素C，10～12g/d，分3次靜脈用；對癥支持治療：Ⅲ度AVB，心室率緩慢伴有低心排及反復(fù)發(fā)作阿斯綜合征者，12例均緊急安裝臨時起搏器；病情危重者酌情加用激素治療，輔用生脈、COQ10等治療。

2．3．6轉(zhuǎn)歸53例患者中有7例急性期死亡，均死于心力衰竭，最大年齡32歲，最小12歲；2例1．5年后死亡,年齡13歲和24歲。5例發(fā)展為擴張型心肌病，12例長期遺留有室性早搏。

3討論

病毒性心肌炎是心血管內(nèi)科常見病之一，通常由柯薩奇、埃可及巨細胞等病毒感染引起，這些病毒對心肌細胞有較強的親和力。其引起心肌炎的機制除了病毒復(fù)制對心肌細胞的直接損害外，更重要的原因是病毒介導(dǎo)的免疫反應(yīng)造成的心肌細胞的損傷。心肌在短期內(nèi)嚴(yán)重損傷、壞死是發(fā)展成急性重癥病毒性心肌炎的病理改變。

通過對53例急性重癥病毒性心肌炎的分析,首診癥狀表現(xiàn)多樣,多表現(xiàn)為氣促、乏力、暈厥、休克、心悸、胸痛等癥狀，其對應(yīng)心臟情況心力衰竭、急性肺水腫、心律失常、心源性休克等，少數(shù)有感染性休克及類似急性心肌梗死表現(xiàn)。仍以心臟癥狀為主。

本資料顯示，37例患者年齡在12～23歲間，可見青少年較成人多見，且較成人病情重，有起病急，病情兇險，進展迅速，死亡率較高的特點，可能與青少年對病癥的警惕性不高，早期心臟癥狀不典型，延誤早期診治有關(guān)。筆者的體會：提高對本病的認識，有上呼吸道感染或腹瀉之后出現(xiàn)氣促、乏力、心悸、胸痛、頭暈、暈厥、休克等癥狀的年輕患者，應(yīng)高度警惕病毒性心肌炎的可能。

輔助檢查：心電圖表現(xiàn)可有各種心律失常，以室性心律失常及竇性心動過速最多見，其中惡性室性心律失常及Ⅲ度AVB常與心力衰竭、暈厥等相伴出現(xiàn)，此是病情危重的信號之一。血清心肌肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的高敏感性、高特異性指標(biāo)，急性病毒性心肌炎者持續(xù)升高時間1~2周才降至正常，急性心肌梗死常持續(xù)1周左右，故較急性心肌梗死持續(xù)時間長，此與病程進展相關(guān)聯(lián)，反映心肌受損程度。

Ⅲ度AVB或高度房室傳導(dǎo)阻滯伴有低心排及反復(fù)發(fā)作阿斯綜合征者，需緊急安裝臨時心臟起搏器，能有效增加心搏出量，穩(wěn)定心電活動，改善血流動力學(xué)，對平穩(wěn)度過危險期有積極作用，否則預(yù)后不良；病情危重者加用激素抑制免疫反應(yīng)有一定的幫助，但激素使用有爭議，視病情而定。

目前對病毒性心肌炎的診斷尚無統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)，由于其臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)輔助檢查缺乏特異性；病原學(xué)診斷陽性率低，且耗時長，難以臨床推擴實施；因此臨床診斷有一定難度。但是，注重臨床資料，詳細采集病史，及時、動態(tài)檢查心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物，綜合分析可作出正確診斷。

參考文獻

［1］中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關(guān)于常人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見.中華心血管病雜志,1999,27:405-407.

［2］KearneyMT,CottonJM,RichardsonPJ,etm