藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測(cè)培訓(xùn)課件

藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)閩清縣中醫(yī)院盧慶強(qiáng)前言：19世紀(jì)90年代末，Dr。Osler曾告誡人們“像用劣質(zhì)槍打靶那樣用藥，雖然有時(shí)可以擊中病灶，但有時(shí)無(wú)意之中卻傷害了病人”。100年后，Dr。Osler的告誡沒(méi)能提醒人們警惕藥品不良反應(yīng)（ADR），也沒(méi)能阻止不合理用藥對(duì)人體造成的傷害。1998年3月的一則報(bào)道：一位年輕的肝病專科醫(yī)生，在自身用藥過(guò)程中出現(xiàn)了肝臟的不良反應(yīng)卻全然不知，最后死于藥源性肝衰竭。這是一個(gè)可悲的故事，然而庚可悲的是居然發(fā)生在20世紀(jì)90年代一位干炳南?？漆t(yī)生身上。進(jìn)入20年代80年代以來(lái)，由于新藥的不斷涌現(xiàn)，以及新藥不良反應(yīng)的不斷發(fā)生，各國(guó)政府紛紛加強(qiáng)了對(duì)新藥開(kāi)發(fā)的管理力度，并經(jīng)常發(fā)布對(duì)上市藥品的監(jiān)管措施。我國(guó)自1984年開(kāi)始ADR檢測(cè)報(bào)告工作，1989年我國(guó)成立國(guó)家藥品不良反應(yīng)檢測(cè)中心，1998年3月正式加入WHO國(guó)際藥品檢測(cè)合作中心，成為成員國(guó)；1999年11月25日國(guó)事藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布試行“藥品不良反應(yīng)檢測(cè)管理辦法”?！端幤凡涣挤磻?yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號(hào)）的主要內(nèi)容：定義二、職責(zé)三、報(bào)告與處置定義藥品不良反應(yīng)（ADR）：是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害有害反應(yīng)。它不包括無(wú)意或故意的超劑量用藥引起的反應(yīng)以及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。ADR≠藥品質(zhì)量問(wèn)題（偽劣藥品）ADR≠醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)ADR≠藥物濫用（吸毒）ADR≠超量誤用藥品不良事件（ADE）：藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，藥品不良反應(yīng)是指因果關(guān)系已確定的反應(yīng)，而藥品不良事件是指因果關(guān)系尚未確定的反應(yīng)。它在國(guó)外的藥品說(shuō)明書(shū)中經(jīng)常出現(xiàn)，此反應(yīng)不能肯定是由該藥引起的，尚需要進(jìn)一步評(píng)估。AE用藥期間 ADE因果關(guān)系 ADR藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)：指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)和控制的過(guò)程。可疑即報(bào)藥品不良反應(yīng)的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)從總體上來(lái)說(shuō)，藥品的不良反應(yīng)可能涉及人體的各個(gè)系統(tǒng)、器官、組織，其臨床表現(xiàn)與常見(jiàn)病、多發(fā)病的表現(xiàn)很相似，如表現(xiàn)為皮膚附件損害（皮疹、瘙癢等）、消化系統(tǒng)損害（惡心、嘔吐、肝功能異常等）、泌尿系統(tǒng)損害（血尿、腎功能異常等）、全身傷害（過(guò)敏性休克、發(fā)熱等）藥品不良反應(yīng)分類ADRs的分類可以揭示了藥物間的相互關(guān)系，使人們關(guān)注引起同類反應(yīng)的共同因素，從而采取相似的措施進(jìn)行治療或預(yù)防，藥物流行病學(xué)的研究也需要進(jìn)行此種分類。1977年Rawlins和Thompson設(shè)計(jì)了一個(gè)簡(jiǎn)便的ADRs分類法，即將其分為A、B兩類反應(yīng)。（一）A類反應(yīng)（量變型異常）監(jiān)測(cè)工作。ADR與醫(yī)療技術(shù)水平、責(zé)任的關(guān)系藥品出藥品出現(xiàn)不良反應(yīng)是否屬于醫(yī)療事故是醫(yī)院的責(zé)任？是醫(yī)院的責(zé)任？是生產(chǎn)單位的責(zé)任？是生產(chǎn)單位的責(zé)任？是藥品固有的ADR，是藥品在正常用量下出現(xiàn)的負(fù)面效應(yīng)，與醫(yī)療技術(shù)、水平、責(zé)任無(wú)關(guān)，不屬于醫(yī)療事故。↑ADR↗不可控性ADR↘可控性ADR↓因醫(yī)療行為不當(dāng)所導(dǎo)致的ADE，即用藥過(guò)失。用藥過(guò)失又分為主觀過(guò)失和客觀過(guò)失。主觀過(guò)失指違反治療原則，違反使用說(shuō)明中的各項(xiàng)規(guī)定（如劑量過(guò)大、無(wú)用藥指征、有使用禁忌、給藥途徑不當(dāng)、注射速度過(guò)快等）；客觀過(guò)失指由于受當(dāng)時(shí)科學(xué)、技術(shù)、醫(yī)療水平等條件限制導(dǎo)致的后果。主觀用藥過(guò)失所導(dǎo)致的ADE,當(dāng)事人應(yīng)負(fù)有責(zé)任。三、報(bào)告與處置網(wǎng)址：20（聯(lián)通用戶）20（電信用戶）②③④PSUR（定期安全性更新報(bào)告）群體報(bào)告境外報(bào)告?zhèn)€例報(bào)告 PSUR（定期安全性更新報(bào)告）群體報(bào)告境外報(bào)告?zhèn)€例報(bào)告 報(bào)告單位：?報(bào)表格式藥品生產(chǎn)企業(yè):①②③④?報(bào)告單位藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①②?報(bào)告對(duì)象?報(bào)告要求疫苗的報(bào)告：生產(chǎn)企業(yè)③④報(bào)告填寫的詳細(xì)要求（首先填報(bào)紙質(zhì)報(bào)表）1、報(bào)告的基本信息首次報(bào)告□嚴(yán)重跟蹤報(bào)告□（新增）如果報(bào)告的是跟蹤報(bào)告，搜索到原始報(bào)告后在原始報(bào)告上進(jìn)行修改，補(bǔ)充資料后保存。編碼是報(bào)告單位內(nèi)部編碼，電子上報(bào)后系統(tǒng)自動(dòng)形成的電子編碼，報(bào)告單位要記錄在紙質(zhì)報(bào)告上。報(bào)告填寫的詳細(xì)要求報(bào)告類型：新的□嚴(yán)重□一般□新的藥品不良反應(yīng)，是指藥品說(shuō)明書(shū)中未載明的不良反應(yīng)。（說(shuō)明書(shū)中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說(shuō)明書(shū)描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。）（原：新的藥品不良反應(yīng)是指藥品說(shuō)明書(shū)中未載明的不良反應(yīng)。）嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起一下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：導(dǎo)致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)；導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。一般：新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)以外的所有不良反應(yīng)。報(bào)告單位類別?選擇藥品不良反應(yīng)報(bào)告表的填報(bào)單位類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)□生產(chǎn)企業(yè)□經(jīng)營(yíng)企業(yè)□個(gè)人□其他□?醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指從事預(yù)防、診斷、疾病活動(dòng)并使用藥品的機(jī)構(gòu)。?生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)：指藥品額生產(chǎn)企業(yè)和藥品的銷售企業(yè)?個(gè)人：指作為消費(fèi)者本人?其他：以上來(lái)源之外的，如CRO公司患者姓名1、如果不良反應(yīng)沒(méi)有影響胎兒/乳兒，患者是母親。2、如果不良反應(yīng)是胎兒死亡或自然流產(chǎn)，患者是母親。3、如果只有胎兒/孩子出現(xiàn)不良反應(yīng)（除了胎兒自然流產(chǎn)/胎兒死亡），患者是胎兒/乳兒，將母親使用的可能引起胎兒/孩兒出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥品列在可疑藥品欄目中。4、如果胎兒/乳兒和母親都有不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)填寫兩張報(bào)告表，并且注明兩張報(bào)告表的相關(guān)性。性別按實(shí)際情況選擇出生日期患者的出生年月應(yīng)填寫4位，如1987年5月13日。如果患者的出生日期無(wú)法獲得，應(yīng)填寫發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)的年齡。民族應(yīng)正確填寫，如漢族。體重注意以千克（公斤）為單位。如果不知道準(zhǔn)確的體重，請(qǐng)做一個(gè)最佳的估計(jì)。聯(lián)系方式最好填寫患者的聯(lián)系電話或者手提電話。如果填寫患者的通信地址，請(qǐng)附上郵政編碼。原患疾病即病歷中的診斷，診斷疾病應(yīng)寫標(biāo)準(zhǔn)全稱。如急性淋巴細(xì)胞白血病，不能寫ALL。病例號(hào)/門診號(hào)（企業(yè)填寫醫(yī)院名稱）認(rèn)真填寫患者的病歷號(hào)（門診號(hào)）以便于對(duì)詳細(xì)資料的查找，藥品生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)需填寫病例發(fā)生的醫(yī)院名稱。既往藥品不良反應(yīng)/事件包括藥物過(guò)敏史，如果需要詳細(xì)敘述，請(qǐng)另附紙說(shuō)明。家族藥品不良反應(yīng)/事件選擇正確選項(xiàng)，如果需要詳細(xì)敘述，請(qǐng)另附紙說(shuō)明。常見(jiàn)的不規(guī)范疾病名稱不規(guī)范名稱ICD-10不規(guī)范名稱ICD-10上感上呼吸道感染腎衰腎功能衰竭慢支慢性支氣管炎泌尿系統(tǒng)感染泌尿道感染腸胃鏡胃腸炎乙肝慢性乙型肝炎肺心病慢性肺源性心臟病椎間盤突出椎間盤突出房早房性早搏右輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石風(fēng)心病風(fēng)濕性心瓣膜病慢性腎炎慢性腎小球腎炎心梗心肌梗塞大腿靜脈曲張大隱靜脈曲張相關(guān)重要信息吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過(guò)敏史□比如食物、花粉、藥物其他□懷疑藥品報(bào)告人認(rèn)為可能與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的藥品。批準(zhǔn)文號(hào)藥品生產(chǎn)企業(yè)的每種藥品的每一規(guī)格有一個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)。也就是說(shuō)每個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)是與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品名稱、規(guī)格對(duì)應(yīng)的。商品名稱填寫藥品的商品名。如果沒(méi)有或者不知道商品名，填寫不詳。通用名稱（含劑型）填寫完整的通用名，不可用簡(jiǎn)稱，如“氨芐”生產(chǎn)廠家填藥品說(shuō)明書(shū)上的藥品生產(chǎn)企業(yè)的全稱，不可用簡(jiǎn)稱，如：“上五”、“白云”等批號(hào)填寫藥品包裝上的生產(chǎn)批號(hào)，如980324.注意不要與生產(chǎn)日期、有效期相混淆。用法用量包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)，例如，5mg，口服，每日2次。如系靜脈給藥，需注明靜脈滴注、靜脈推注等。容易出現(xiàn)的問(wèn)題：1、通用名、商品名混淆或填寫混亂，劑型不清；2、生產(chǎn)廠家缺項(xiàng)，填寫藥廠簡(jiǎn)稱；3、把產(chǎn)品批號(hào)寫成藥品批準(zhǔn)文號(hào)，如“國(guó)藥準(zhǔn)字H2000150”4、把產(chǎn)品批號(hào)寫成生產(chǎn)日期（復(fù)方草珊瑚含片：批準(zhǔn)文號(hào)---國(guó)藥準(zhǔn)字z36021460，生產(chǎn)批號(hào)---11020013，有效期---2013年1月，生產(chǎn)日期---2011年2月17日）用藥起止時(shí)間指使用藥品的同一劑量的開(kāi)始時(shí)間和停止時(shí)間。如果用藥過(guò)程中改變劑量應(yīng)另行填寫該劑量的用藥起止時(shí)間，并予以注明。用藥起止時(shí)間大于一年時(shí)，填寫xxxx年X月X日—xxxx年X月X日的格式；用藥起止時(shí)間小于一年時(shí)，填寫X月X日—X月X日的格式；如果使用某種藥品不足一天，可填寫用藥持續(xù)時(shí)間。例如：一次或者靜脈滴注一小時(shí)。（可在過(guò)程描述里說(shuō)明）。用藥原因填寫使用該藥品的原因，應(yīng)詳細(xì)填寫。如患者既往高血壓病史，此次因肺部感染而注射氨芐青霉素引起不良反應(yīng)沒(méi)用藥原因欄應(yīng)填肺部感染。并用藥品：指發(fā)生次藥品不良反應(yīng)時(shí)患者除被懷疑藥品外的其他用藥情況，包括患者自行購(gòu)買的藥品或中草藥等。?不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)，患者同時(shí)使用的其他藥品（不包括治療不良事件的藥品），而且報(bào)告人并不認(rèn)為這些藥品與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)。?并用藥品的信息可能提供以前不知道的藥品之間的互相作用的線索，或者可以提供不良反應(yīng)的另外的解釋，故請(qǐng)列出與懷疑藥品相同的其他信息。注意！如何界定？?填寫懷疑藥品和并用藥品時(shí)須參考已知文獻(xiàn)報(bào)道信息，如不良反應(yīng)表現(xiàn)形式，ADR的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率，與病人情況進(jìn)行比較，在客觀分析以后填寫，并決定懷疑藥品和并用藥品的排序。?填寫時(shí)還應(yīng)注意不要忽略慢性病長(zhǎng)期服藥因素。不良反應(yīng)/事件名稱對(duì)明確藥源性疾病的填寫疾病名稱不明確的填寫不良反應(yīng)中最主要、最明顯的癥狀，例如：不良反應(yīng)表現(xiàn)：患者從X年X月X日開(kāi)始使用X，1.0g，1次/日，靜滴，X日患者胸腹部出現(xiàn)斑丘疹，有瘙癢感，繼續(xù)使用后丘疹面積增大，不良反應(yīng)名稱可填寫皮疹，不良反應(yīng)名稱的選取參考《WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)集》不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間?填寫不良反應(yīng)發(fā)生的確切時(shí)間。用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)的第一時(shí)間。?當(dāng)一個(gè)新生兒被發(fā)現(xiàn)有出生缺陷，不良事件的發(fā)生時(shí)間就是孩子的出生日期。?當(dāng)一個(gè)胎兒因?yàn)橄忍烊毕荻l(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間就是懷孕終止日期。不良反應(yīng)過(guò)程描述3個(gè)時(shí)間3個(gè)項(xiàng)目和2個(gè)盡可能?3個(gè)時(shí)間：不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間；采取措施干預(yù)不良反應(yīng)的時(shí)間不良反應(yīng)終結(jié)的時(shí)間?3個(gè)項(xiàng)目:第一次藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查；藥品不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)變化的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查發(fā)生藥品不良反應(yīng)后采取的干預(yù)措施結(jié)果。?2個(gè)盡可能：不良反應(yīng)/事件的表現(xiàn)填寫時(shí)要盡可能明確、具體；與可疑不良反應(yīng)/事件有關(guān)的輔助檢查結(jié)果要盡可能明確填寫?？偨Y(jié)一句話：“三個(gè)時(shí)間三個(gè)項(xiàng)目?jī)蓚€(gè)盡可能”套用格式：“何時(shí)用藥，何時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)（兩個(gè)盡可能），何時(shí)停藥，采取何措施，何時(shí)不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)。”要求：相對(duì)完整，以時(shí)間為線索，重點(diǎn)為不良反應(yīng)的癥狀、結(jié)果，目的是為關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)提供充分的信息。藥品不良反應(yīng)/時(shí)間過(guò)程及處理?常見(jiàn)的錯(cuò)誤?三個(gè)時(shí)間不明確?沒(méi)有寫不良反應(yīng)的結(jié)果?干預(yù)措施過(guò)于籠統(tǒng)。如“對(duì)癥治療”、“報(bào)告醫(yī)生”?過(guò)于簡(jiǎn)單。如“皮疹，停藥”?嚴(yán)重病例沒(méi)有體溫、血壓、脈搏、呼吸的記錄?多余寫原患疾病癥狀案例分析1患者于6月1日（用藥時(shí)間）因敗血癥（用藥原因）靜滴萬(wàn)古霉素1gBid，6月5日（發(fā)生ADR時(shí)間，要明確）患者尿量明顯減少，300ml/d。急查腎功能：Cr440μmol/L，BUN21.6mmol/L。（第一次ADR出現(xiàn)時(shí)的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查）。患者用藥前腎功能及尿量均正常。立即（干預(yù)時(shí)間）停用萬(wàn)古霉素（采取的干預(yù)措施）。停藥后患者尿量逐漸增多，至6月10日（終結(jié)時(shí)間）尿量恢復(fù)正常。6月11日復(fù)查腎功能：Cr138μmol/L，BUN7.2mmol/L。（采取干預(yù)措施之后的結(jié)果）案例分析2患者因真菌性敗血癥（熱帶念珠菌）用5%葡萄糖注射液+二性霉素B脂質(zhì)體25mg緩慢靜滴，于13:15結(jié)束。13:20（發(fā)生ADR時(shí)間）出現(xiàn)寒戰(zhàn)，心率增至160次/分，Bp160/106mmHg，R加深至40次/分（第一次ADR出現(xiàn)時(shí)的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查）。立即（干預(yù)時(shí)間）予非那根25mgim，安定、嗎啡靜推。（采取的干預(yù)措施）。于14:00（終結(jié)時(shí)間）上述癥狀緩解。（采取干預(yù)措施之后的結(jié)果）不良反應(yīng)結(jié)果痊愈□好轉(zhuǎn)□未好轉(zhuǎn)□不詳□有后遺癥□表現(xiàn)：死亡□直接死因：?本次不良反應(yīng)經(jīng)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施后的結(jié)果，不是指原患疾病的后果。例如患者的不良反應(yīng)已經(jīng)痊愈，后來(lái)又死于原患疾病或與不良反應(yīng)無(wú)關(guān)的并發(fā)癥，此欄仍應(yīng)填“痊愈”。?不良反應(yīng)經(jīng)治療后明顯減輕，在填寫報(bào)告表時(shí)沒(méi)有痊愈，但是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可以痊愈時(shí)，選擇“好轉(zhuǎn)”。?不良反應(yīng)經(jīng)治療后，未能痊愈而有后遺癥時(shí)，應(yīng)注明后遺癥的表現(xiàn)。后遺癥即永久的或長(zhǎng)期的生理機(jī)能障礙，應(yīng)具體填寫其臨床表現(xiàn)，注意不應(yīng)將恢復(fù)期或恢復(fù)階段的某些癥狀視為“后遺癥”。?患者因不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡時(shí)，應(yīng)指出直接死因和死亡時(shí)間。與關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)相關(guān)的內(nèi)容去激發(fā)/再激發(fā)停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？是□否□不明□未停藥或未減量□再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？是□否□不明□未再使用□對(duì)原患疾病的影響不明顯□病情延長(zhǎng)□病情加重□導(dǎo)致后遺癥□導(dǎo)致死亡□☆不良反應(yīng)對(duì)原患疾病產(chǎn)生的影響，依據(jù)實(shí)際情況選擇。關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)ADR分析?主要遵循以下五條原則?用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無(wú)合理的時(shí)間關(guān)系？除了先因后果這個(gè)先決條件外，原因與結(jié)果的間隔時(shí)間也應(yīng)符合已知的規(guī)律?反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？?停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕？?再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件??反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病