根管治療技術(shù)指南

【診療指南】根管治療技術(shù)指南本文發(fā)表于《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志2023，49〔5〕：272-274.DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2023.05.004根管治療術(shù)有著簡(jiǎn)單的程序，需要特地的設(shè)備、器材和材料，應(yīng)由口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。簡(jiǎn)單的病例推舉由經(jīng)過(guò)牙體牙髓病學(xué)?？婆嘤?xùn)的口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或牙體牙髓病學(xué)?？漆t(yī)師完成。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)于2023年?duì)幷摬⒐剂烁苤委熂夹g(shù)的操作標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔爭(zhēng)論稿〕。該標(biāo)準(zhǔn)公布后，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)在廣泛征求意見(jiàn)、參考相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)并結(jié)合業(yè)內(nèi)對(duì)編寫(xiě)技術(shù)指南相關(guān)要求的根底上，經(jīng)過(guò)反復(fù)爭(zhēng)論、補(bǔ)充和修訂，形成了本項(xiàng)推舉性技術(shù)指南，以供口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)使用根管治療系列技術(shù)時(shí)參考。簡(jiǎn)介牙髓感染來(lái)源于齲齒等多種感染性途徑，在無(wú)法保存活髓的狀況下，為了阻擋感染集中，防止引起嚴(yán)峻的并發(fā)癥，需要將感染物質(zhì)從牙髓腔和根管內(nèi)移除并實(shí)行措施防止再次感染，此治療過(guò)程即根管治療，相關(guān)的技術(shù)即根管治療術(shù)。根管治療由系列技術(shù)環(huán)節(jié)構(gòu)成，包括對(duì)感染根管進(jìn)展切割成形、沖洗消毒〔根管預(yù)備和消毒〕、使用生物相容性材料將根管空腔封閉〔根管充填〕以及修復(fù)根管治療后的牙體缺損。根管治療的目的是防止根尖周病變或促進(jìn)已有根尖周組織病變的愈合。對(duì)于無(wú)法通過(guò)常規(guī)根管治療掌握病變的病例，需考慮根尖手術(shù)或拔除患牙。適應(yīng)癥不行復(fù)性牙髓炎、牙髓壞死、牙內(nèi)吸取、各種根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治療需要摘除牙髓的患牙。診斷與治療設(shè)計(jì)全身和口腔的系統(tǒng)檢查與評(píng)估詢問(wèn)和檢查患者全身、口腔頜面部、牙列和患牙狀況，進(jìn)展全身和口腔安康評(píng)估，給出口腔治療建議和具體患牙的治療打算，并讓患者知曉。問(wèn)診和檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中?；佳赖脑\斷、治療打算、預(yù)后推斷和實(shí)施方案應(yīng)圍繞患者的主訴、病史和檢查結(jié)果，對(duì)患牙做出正確的診斷。治療打算和實(shí)施方案需結(jié)合患者口腔的整體狀況做出，必要時(shí)需請(qǐng)相關(guān)學(xué)科的專家會(huì)診。應(yīng)依據(jù)前述適應(yīng)證選擇根管治療術(shù)。術(shù)前應(yīng)對(duì)預(yù)期結(jié)果、治療難度、治療風(fēng)險(xiǎn)、后續(xù)治療及所需費(fèi)用進(jìn)展綜合評(píng)估，相關(guān)內(nèi)容需與患者充分溝通。治療需在患者知情同意的狀況下開(kāi)頭，必要時(shí)術(shù)前需簽署知情同意書(shū)。拍攝根尖X線片需常規(guī)對(duì)患牙拍攝根尖X線片。根尖X線片應(yīng)真實(shí)反映牙齒全長(zhǎng)及根尖周不少于2mm范圍的組織，推舉使用平行投照技術(shù)。必要時(shí)應(yīng)拍攝多張不同角度的根尖X線片，以了解患牙的根管數(shù)目、走向及分布。錐形束CT有助于從三維角度了解患牙解剖及與其四周組織的關(guān)系。根管治療術(shù)前及根管充填完成后即刻須拍攝根尖X線片。在治療過(guò)程中，可依據(jù)治療需要加拍不同類型、不同角度的X苦痛掌握術(shù)前良好的溝通與溝通，可以減輕患者的緊急、焦慮和恐驚狀態(tài)，有利于苦痛掌握。局部麻醉是常用和有效的根管治療苦痛掌握技術(shù)，包括神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、骨膜上浸潤(rùn)麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。感染掌握1.所用器械，可以是一次性使用、也可以是消毒滅菌后重復(fù)使用，術(shù)前均須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的消毒和滅菌，單人單次使用，避開(kāi)醫(yī)源性穿插感染。2.橡皮障術(shù)野隔離技術(shù)是牙科治療中術(shù)野隔離的有效手段，有助于手術(shù)過(guò)程中的感染掌握，推舉在根管治療中全程使用。3.承受由外及內(nèi)、循序漸進(jìn)的手術(shù)清創(chuàng)方法，以防止感染物質(zhì)自冠方向根尖方遷移。這些方法包括開(kāi)髓前對(duì)齲壞牙體組織的清理、對(duì)根管上段的預(yù)敞開(kāi)、準(zhǔn)時(shí)有效的根管沖洗及旋轉(zhuǎn)器械的使用等。4.盡量削減就診次數(shù)，縮短治療周期。5.有效與牢靠的診間和治療后根管冠方封閉有助于防止根管的再感染。牙體預(yù)備1.檢查咬合狀況和病變范圍，確定開(kāi)髓位置和范圍。2.去凈齲壞組織和冠部不良修復(fù)體，適當(dāng)磨低高陡及薄弱的牙尖，防止治療過(guò)程中牙齒劈裂。3.用玻璃離子水門汀或樹(shù)脂類材料恢復(fù)患牙的鄰面形態(tài)，以利于使用橡皮障。4.對(duì)已發(fā)生微裂的患牙，特別是牙髓問(wèn)題與微裂有關(guān)的時(shí)候，應(yīng)進(jìn)展療效評(píng)估。需在根管治療開(kāi)頭前實(shí)行措施，以防止后續(xù)治療中牙齒的進(jìn)一步劈裂。相應(yīng)措施包括帶環(huán)修復(fù)、臨時(shí)冠修復(fù)、粘接修復(fù)及咬合調(diào)整等。根管預(yù)備的技術(shù)要點(diǎn)此步驟須在術(shù)野隔離的狀態(tài)下完成。目的是去除感染并為后續(xù)根管充填做預(yù)備，包括髓腔進(jìn)入和初預(yù)備、定位根管口、根管疏通、確定工作長(zhǎng)度、根管清理成形及根管沖洗等多項(xiàng)技術(shù)。髓腔進(jìn)入和初預(yù)備應(yīng)依據(jù)患牙的解剖、根管數(shù)目及分布類型確定開(kāi)髓洞形，盡可能保存正常的牙體組織。超聲器械有助于安全去除掩蓋于根管口四周或掩蓋于根管口的修復(fù)性牙本質(zhì)或其他鈣化物。手術(shù)顯微鏡及光學(xué)放大設(shè)備可供給更好的放大和照明效果，有助于鑒別不同的組織、準(zhǔn)確操作、削減損傷。根管上段開(kāi)敞與去除殘髓定位根管口后，先行開(kāi)敞根管上段有助于細(xì)小器械及沖洗液抵達(dá)根尖三分之一區(qū)域，并有助于去除剩余牙髓。根管疏通與確定工作長(zhǎng)度在根管預(yù)備的全過(guò)程中，根管內(nèi)均應(yīng)充盈根管沖洗液，推舉使用次氯酸鈉溶液。通暢根管，以獲得適宜的根管走向、粗細(xì)及通暢度。使用根尖定位儀確定工作長(zhǎng)度。當(dāng)單純使用根尖定位儀不能確定工作長(zhǎng)度或有疑問(wèn)時(shí)，均應(yīng)加拍插有診斷絲的根尖X線片予以確定。確定的工作長(zhǎng)度是根管預(yù)備、沖洗和充填時(shí)的主要參照。根管清理、成形與沖洗根管成形需遵循工作長(zhǎng)度，保持根管通暢及根管原有的走向與錐度，防止碎屑和沖洗液超出根尖孔。使用不銹鋼或鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械時(shí)，應(yīng)遵循器械的相關(guān)使用規(guī)章。超聲沖洗專用超聲波器械有助于提高根管預(yù)備后的根管沖洗效果，推舉在完成感染根管預(yù)備后承受超聲沖洗。器械分別的處理由于根管解剖變異、操作困難、器械材料疲乏等不確定因素，間或可發(fā)生器械分別并遺留于根管內(nèi)的狀況。為防止器械分別，治療前需做好器械的維護(hù)和檢查，并在治療中標(biāo)準(zhǔn)使用。對(duì)于是否取出分別后遺留于根管中的器械，應(yīng)依據(jù)臨床的具體狀況、權(quán)衡利弊后確定。打算不取出時(shí)，應(yīng)將根管的剩余局部充填，并將相關(guān)狀況記錄于病歷中。根管預(yù)備后的處理可在根管預(yù)備后即刻進(jìn)展根管充填，也可依據(jù)病情承受診間封藥觀看，待臨床狀況適宜再行根管充填。冠方封閉在兩次就診的間隔需使用牢靠的封閉性材料對(duì)髓腔進(jìn)展臨時(shí)充填。對(duì)于暫封物易脫落的狀況，建議使用玻璃離子水門汀或復(fù)合樹(shù)脂材料。根管沖洗劑與診間根管封藥根管沖洗劑應(yīng)既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和沖洗液超出根尖孔，并避開(kāi)刺激根尖周組織。常用的沖洗劑有 0.5%~5.25%次氯酸鈉及0.2%~2%氯己定等。根管預(yù)備關(guān)心劑包括具有脫礦和潤(rùn)滑作用的乙二胺四乙酸制劑、溶解塑化樹(shù)脂的溶塑劑及溶解牙膠的氯仿等。3.診間封藥推舉使用氫氧化鈣制劑根管內(nèi)封藥，也可依據(jù)臨床狀況承受抗生素制劑或生物誘導(dǎo)性材料，應(yīng)慎用醛類、酚類強(qiáng)刺激藥物。臨床病癥長(zhǎng)久不愈時(shí)應(yīng)查找緣由，實(shí)行正確的應(yīng)對(duì)措施，不宜承受重復(fù)屢次或長(zhǎng)期根管內(nèi)封藥的方法。根管充填的技術(shù)要點(diǎn)根管充填的時(shí)機(jī)依據(jù)臨床狀況，可選擇根管預(yù)備后即刻根管充填，也可擇期再進(jìn)展根管充填。對(duì)于有炎性滲出或有臨床病癥的根尖周炎病例，應(yīng)在病癥緩解、感染掌握顯效后再行根管充填。根管充填的根本目標(biāo)使用生物相容和生物惰性材料封閉清潔成形后的根管腔隙，杜絕滲漏，到達(dá)掌握感染、促進(jìn)根尖封閉和根尖病變愈合的目的。根管充填材料①主體材料目前臨床主要應(yīng)用的材料是牙膠〔自然樹(shù)膠與氧化鋅等的混合物〕，與封閉劑協(xié)作使用。②根管封閉劑與牙膠協(xié)作使用，封閉牙本質(zhì)小管和微細(xì)根管腔隙，增加材料與根管的密封性。型根管封閉材料應(yīng)具有促進(jìn)根尖周正常組織生長(zhǎng)的作用。根管充填的技術(shù)要點(diǎn)①充填前需對(duì)根管進(jìn)展充分的沖洗并拭干。②選擇適宜的主尖并試尖。③封閉劑的量不應(yīng)過(guò)多。④承受冷側(cè)壓或熱垂直加壓技術(shù)，以保證根管充填，尤其是根尖三分之一充填的致密。⑤充填完成后，清理髓腔內(nèi)殘存的根充材料，有效封閉根管口和髓腔。根充質(zhì)量的評(píng)價(jià)根充后應(yīng)拍攝根尖X線片進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)。X線片顯示根管內(nèi)充填材料致密，距X線片的根尖0.5~2.0mmX線透射的根管影像，為恰填;根管內(nèi)材料不致密，或距X線片的根尖大于2mm，為欠填。欠填應(yīng)重進(jìn)展根管預(yù)備和充填。超填，指根充材料超出根尖孔，臨床可見(jiàn)兩種狀況，一種是根管內(nèi)材料充填致密，少量充填材料超出根尖孔;另一種是根管內(nèi)充填材料不致密，根充材料超出根尖孔。對(duì)于后一種狀況應(yīng)當(dāng)重進(jìn)展根管充填。髓腔封閉與臨時(shí)充填從根管充填后到患牙永久修復(fù)前，應(yīng)嚴(yán)密封閉髓腔，防止根管的再感染。缺損僅限開(kāi)髓洞形并且是短時(shí)間〔如1~2周〕封藥時(shí)，可使用氧化鋅水門汀類材料;缺損較大或需較長(zhǎng)觀看期時(shí)，則應(yīng)使用玻璃離子水門汀類或復(fù)合樹(shù)脂類材料。牙體修復(fù)根管治療完成后，應(yīng)盡早安排牙體修復(fù)。準(zhǔn)時(shí)的牙體修復(fù)不僅對(duì)于恢復(fù)牙齒的功能美觀是必要的，而且對(duì)于防止來(lái)自冠方的滲漏、保障根管治療的療效也是必要的。根管治療后的牙體修復(fù)包括復(fù)合樹(shù)脂直接粘接修復(fù)、嵌體修復(fù)、全冠修復(fù)和樁核冠修復(fù)等。修復(fù)時(shí)應(yīng)考慮剩余牙體組織的量，有效利用髓腔的固位與抗力。對(duì)于后牙的修復(fù)，應(yīng)考慮力和功能的需求，采取掩蓋牙尖的修復(fù)方法，避開(kāi)牙齒劈裂。留意防止修復(fù)時(shí)再次翻開(kāi)髓腔對(duì)根管的再度感染。無(wú)論承受哪種修復(fù)方法，均應(yīng)盡可能保持根尖5mm根充材料的完整性和密封性，以防止來(lái)自冠部的感染物質(zhì)向根尖方遷移。過(guò)早或過(guò)大負(fù)載，可能影響或推遲較大根尖周骨病變的愈合。對(duì)于此類病例，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)觀看期、推遲永久牙體修復(fù)。骨病變愈合3個(gè)月后的X術(shù)后醫(yī)囑與療效評(píng)價(jià)根管治療后需告知患者口腔保健的要點(diǎn)、定期口腔檢查的必要性及牙體修復(fù)的時(shí)機(jī)與必要性。必要時(shí)，可選擇根管治療術(shù)后3、6、12和24個(gè)月進(jìn)展根周病變愈合狀況的動(dòng)態(tài)觀看與評(píng)估