家庭醫(yī)生簽約服務工作操作規(guī)范手冊

家庭醫(yī)生簽約效勞工作操作標準手冊一、功能定位〔一〕開展家庭醫(yī)生簽約效勞，是推動分級診療實現(xiàn)有序就醫(yī)、提升人民安康水平的重要抓手，是推動社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生效勞模式轉變、整合根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生資源、強化社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡功能的重要舉措，對于推動安康中原建設，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生安康需求，實現(xiàn)人人享有根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞的目標具有樂觀意義。〔二〕家庭醫(yī)生簽約效勞，是轉變社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生效勞模式的制度性創(chuàng)，由家庭醫(yī)生代表效勞團隊與簽約居民簽訂效勞協(xié)議，明確雙方權利、義務和責任，建立長期、穩(wěn)定、信任的契約效勞關系，向簽約居民供給綜合、連續(xù)、協(xié)同的根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞和安康治理效勞，努力實現(xiàn)“尋常安康有人管，需要效勞有人幫”?！踩臣彝メt(yī)生是簽約效勞的第一責任人。家庭醫(yī)生團隊負責向簽約居民供給簽約效勞。社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生氣構是簽約效勞的責任主體，負責團隊組建、任務安排和績效考核。區(qū)域內(nèi)二級以上醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生氣構負責為家庭醫(yī)生團隊供給技術和資源支持?？h市、區(qū)衛(wèi)生計生行政部門負責組織協(xié)調(diào)、搭建平臺和監(jiān)視治理。二、團隊建設〔一〕組建方式實行“3＋N”模式，組建家庭醫(yī)生簽約效勞團隊。“3”是指家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師〔含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師〕。 “N”是指其他人員。每個團隊明確1名負責人。家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生主要包括社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生氣構注冊全科醫(yī)生〔含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生〕，以及具備力量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師〔含中醫(yī)類別醫(yī)師〕和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。引導符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層供給簽約效勞。護士。取得護士執(zhí)業(yè)證書，具有1年以上社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生氣構臨床工作閱歷。公共衛(wèi)生醫(yī)師。從事專業(yè)預防保健、安康教育等公共衛(wèi)生效勞的公共衛(wèi)生醫(yī)師〔含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師〕；公共衛(wèi)生醫(yī)師缺乏的機構可暫由實際從事公共衛(wèi)生效勞人員擔當。安康治理師、心理詢問師等衛(wèi)生專業(yè)技術人員；二級以上醫(yī)院醫(yī)師、退休返聘、臨聘專家、醫(yī)院對口支援專家；了解根本醫(yī)療衛(wèi)生學問、生疏并寵愛基層衛(wèi)生工作的衛(wèi)生計生專干、殘疾人專職委員、村〔居〕委會人員、社〔義〕工等非衛(wèi)生專業(yè)技術人員?！捕陈氊煼止F隊負責人。在社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生氣構統(tǒng)一治理下， 負責團隊組建及成員任務分工，制定團隊年度工作打算和學習培訓打算，組織開展簽約效勞和質控治理工作；負責團隊成員工作量統(tǒng)計匯總上報及績效嘉獎安排；負責團隊內(nèi)外部關系協(xié)調(diào)和團隊文化建設，收集簽約居民的反響意見，改善效勞態(tài)度，改進效勞方式，防范醫(yī)療衛(wèi)生效勞風險發(fā)生。家庭醫(yī)生。把握每個簽約居民根本安康狀況及家庭狀況、生活習慣，制定共性化安康治理方案；為簽約居民供給常見病和多發(fā)病診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導和轉診預約效勞，診療過程中建立更完善簽約居民安康檔案，開展診間隨訪和安康治理；落實首診負責制，引導簽約居民首診就醫(yī)選擇家庭醫(yī)生；組織并指導本團隊開展護理、康復、安康教育、效勞效果評估。護士。把握每個簽約居民根本安康狀況及家庭狀況、生活習慣，幫助建立更維護居民安康檔案、開展診間隨訪及安康治理；幫助家庭醫(yī)生開展日常診療預約、會診和轉診的協(xié)調(diào)安排、轉診到位狀況的追蹤；參與為簽約居民制定共性化安康治理方案，并開展共性化安康教育和不良生活方式干預，實施動態(tài)跟蹤治理；依據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民供給相應護理效勞。公共衛(wèi)生醫(yī)師。監(jiān)測、收集和分析轄區(qū)內(nèi)居民安康狀況相關數(shù)據(jù)，開展社區(qū)診斷參與并指導公共衛(wèi)生效勞；把握每個簽約居民根本安康狀況及家庭狀況、經(jīng)濟狀況，幫助家庭醫(yī)生評估居民個體安康狀況、提出治理措施建議、建立更維護居民安康檔案；為慢性病人互助治理、自我治理供給技術支持和指導；幫助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預約，開展轄區(qū)內(nèi)居民安康教育和安康促進，實施安康行為和危急因素干預，加強安康學問和衛(wèi)生政策宣傳；幫助團隊負責人定期開展簽約效勞進展監(jiān)測和效勞效果評價。其他人員。社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生氣構其他衛(wèi)生技術人員，在機構整體安排下幫助、參與家庭醫(yī)生簽約效勞工作；二級以上醫(yī)院專家為團隊供給技術支持和業(yè)務指導、開展人員培訓帶教、雙向轉診連接等，參與病情較為簡單、需求較高患者的簽約效勞；非衛(wèi)生專業(yè)技術人員在團隊負責人統(tǒng)一安排下，主要負責居民溝通聯(lián)絡工作，培訓后幫助團隊供給社區(qū)宣傳、信息收集等相關非醫(yī)療效勞，減輕家庭醫(yī)生非醫(yī)療事務工作負荷。〔三〕團隊工作制度在所屬機構統(tǒng)一治理下開展家庭醫(yī)生簽約效勞工作， 并嚴格執(zhí)行機構各項規(guī)章制度。公示團隊成員姓名、聯(lián)系方式、分工、效勞時間及內(nèi)容、監(jiān)視機構及，主動承受群眾監(jiān)視。加強與村〔居〕委會及相關機構的聯(lián)系，聯(lián)合制定家庭醫(yī)生簽約效勞工作打算。樂觀參與衛(wèi)生計生行政部門組織的業(yè)務培訓。定期對簽約效勞質量、安康治理效果、居民滿足度進展跟蹤評估。三、效勞模式實行“家庭簽約、分類治理、團隊效勞”的契約化效勞模式，向簽約居民供給家庭醫(yī)生簽約效勞。〔一〕家庭簽約依據(jù)效勞半徑和人口劃分簽約效勞區(qū)域，以家庭為單位自愿選1個家庭醫(yī)生團隊簽約。引導居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約。簽約周期原則上不少于1年，期滿后可續(xù)約或選擇其他團隊簽約，續(xù)約須簽字確認。每個家庭醫(yī)生團隊簽約戶數(shù)不宜超過1000戶?！捕撤诸愔卫砑彝メt(yī)生團隊依據(jù)簽約對象人員構成和安康綜合評估狀況，結合簽約居民安康需求進展分類治理，優(yōu)先做好老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、困難群眾、打算生育特別家庭等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴峻精神障礙患者的簽約效勞工作。〔三〕團隊效勞家庭醫(yī)生簽約效勞以門診效勞為主，實行團隊效勞形式供給醫(yī)防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。組建以二、三級醫(yī)院〔包括中醫(yī)、?？漆t(yī)院，下同〕和專業(yè)公共衛(wèi)生氣構為支撐平臺、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生氣構為責任主體、鄉(xiāng)村或社區(qū)醫(yī)生為一線效勞的家庭醫(yī)生團隊，向簽約居民供給“家庭醫(yī)生+效勞團隊整合共享區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，依托二、三級公立醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生氣構，加強區(qū)域影像、心電、檢驗、病理、消毒供給等共享中心建設，構建定位明確、分工協(xié)作和防、治、管 “三位一體”的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系，每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心 站等社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生氣構依據(jù)自身狀況和地理位置與 2家以上的二級以上醫(yī)院簽訂雙向轉診協(xié)議，建立縱向協(xié)作和雙向轉診關系，為簽約效勞供給技術保障。二級以上醫(yī)院應選派醫(yī)師〔含中醫(yī)類別醫(yī)師〕供給技術支持和業(yè)務指導。效勞半徑較大的社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生氣構，鼓舞在村〔居〕委會或社區(qū)內(nèi)設立家庭醫(yī)生工作室，配備肯定的效勞設施，實行預約方式，定期進展巡診，便利簽約居民就近承受效勞?！菜摹惩茝V組合式簽約效勞引導居民與家庭醫(yī)生團隊簽約的同時，自愿選擇與社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生氣構建立醫(yī)療協(xié)作關系的二、三級醫(yī)院，建立“家庭醫(yī)生團隊+1+1家二級醫(yī)院+1的組合式簽約，在組合內(nèi)醫(yī)療機構就醫(yī)的，可享受優(yōu)先預約掛號、優(yōu)先住院等效勞；在組合外就醫(yī)的，應當按規(guī)定程序轉診。四、簽約方式充分利用各種信息傳播媒介，提高居民知曉率和利用率，準確把握宣傳口徑，讓居民理解現(xiàn)階段簽約效勞的內(nèi)涵與標準，合理引導居民預期，有序組織居民參與簽約效勞，并簽訂《家庭醫(yī)生簽約效勞協(xié)議書》?！惨弧持悄芑灱s。依托網(wǎng)站、移動客戶端等信息化手段大力推廣網(wǎng)上簽約?！捕臣泻灱s。組織安康體檢、安康教育等集體活動時發(fā)動居民簽約。〔三〕診間簽約。居民到社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生氣構門診就診、詢問或者住院時引導其簽約?！菜摹成祥T簽約。深入社區(qū)、鄉(xiāng)村、家庭實施面對面簽約。五、效勞內(nèi)容家庭醫(yī)生團隊為簽約居民供給根本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和商定的安康治理效勞。〔一〕根本醫(yī)療效勞。涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥和就醫(yī)路徑指導、轉診預約等效勞?！捕彻残l(wèi)生效勞。涵蓋國家根本公共衛(wèi)生效勞工程和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生效勞?！踩嘲部抵卫硇?。涵蓋安康詢問、安康監(jiān)測、安康評估以及康復指導等效勞。六、效勞包設置家庭醫(yī)生簽約效勞包依據(jù)簽約居民的安康需求，可設置根底性效勞包和共性化效勞包，滿足簽約居民多樣化的安康需求?！惨弧掣仔孕诎?。面對全人群，主要包含根本醫(yī)療和根本公共衛(wèi)生效勞，并供給預約就診、轉診、慢病特長方等效勞?！捕彻残曰诎Ｃ鎸残曰枨笕巳?，是在開展“根底性效勞包”的根底上拓展的效勞，包含安康評估、康復指導、中醫(yī)“治未病”、家庭病床、居家護理、遠程監(jiān)測以及特定人群和特別疾病安康治理等內(nèi)容，滿足共性化安康需求。效勞包設置的效勞工程、內(nèi)涵、流程、標準、標準和費用，由各地衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門結合實際協(xié)商確定。七、效勞流程〔一〕簽約流程〔見圖1〕?！捕陈募s流程〔見圖2〕。八、風險防控〔一〕社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生氣構向居民宣傳家庭醫(yī)生簽約效勞時，應準確傳達簽約效勞的理念、效勞方式，引導居民正確理解簽約效勞的內(nèi)涵和意義，家庭醫(yī)生不是私人醫(yī)生，家庭醫(yī)生出診需提前預約，并非隨叫隨到。〔二〕家庭醫(yī)生簽約效勞協(xié)議應明確界定簽約雙方的權利、義務和責任，明確簽約效勞的內(nèi)容、方式以及除外責任?！踩硨κ状魏灱s居民應進展訪談、體檢和安康評估，建立居民安康檔案，對既往病史、家族遺傳病等狀況應賜予高度重視?！菜摹硣澜彝メt(yī)生團隊向簽約居民推銷保健品、藥品以及其他非協(xié)議商定的效勞，家庭醫(yī)生隨身藥箱應備有常用、急救藥品和簡易搶救設備，隨身藥箱攜帶藥品應登記造冊，確保用藥安全，實現(xiàn)藥品可追溯?！参濉抽_展上門效勞，應依據(jù)有關法律規(guī)定具有相應效勞資質。確需上門效勞的特別人群，應對其進展安康評估，符合相關效勞條件，并簽訂上門效勞協(xié)議前方可開展。上門效勞時，至少2名工作人員一同前往，記錄診療過程，躲避醫(yī)療風險?！擦臣彝メt(yī)生供給詢問效勞，應向居民告知每天便利接〔七〕向簽約居民供給門診、隨訪、上門效勞、和網(wǎng)絡平臺詢問等效勞應準時、有效和標準，并做好記錄。對不履行簽約效勞或效勞時不協(xié)作的，應記錄緣由、簽字