非阻塞性冠狀動脈疾病

病例簡介患者鄒某某，男，65歲。入院日期：2015-04-0110:00主訴:胸悶4月，再發(fā)加重并胸痛4天?，F(xiàn)病史：4月前入睡前出現(xiàn)胸悶，無胸痛、氣促，含服丹參滴丸持續(xù)1-2min好轉(zhuǎn)。4天前入睡前再次胸悶胸痛，呈壓迫性，向左臂放射，伴大汗淋漓，惡心嘔吐，面色蒼白，四肢乏力，含服3次丹參滴丸，持續(xù)15min后逐漸緩解。本文檔共39頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\18點53分病例簡介就診經(jīng)歷：就診于外院急診科，查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶大致正常，肌鈣蛋白I＜0.01。心電圖報告：V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，ST-T段改變。既往治療：阿托伐他汀、氯吡格雷、阿司匹林、比索洛爾治療；仍有幾次輕微發(fā)作，晚上入睡前多發(fā)。本文檔共39頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\18點53分病例簡介既往史：高血壓病史5年，服用拉西地平血壓控制可。個人史：無煙酒嗜好。家族史：無特殊。體查：P52次/分，BP110/78mmHg，BMI：27.55kg/m2。雙肺清音，心界無擴大，HR52次/min，律齊，無雜音。本文檔共39頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\18點53分入院時心電圖本文檔共39頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\18點53分入院診斷胸痛查因：冠心病心絞痛？高血壓病2級極高危本文檔共39頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\18點53分入院治療方案完善常規(guī)檢查治療：拜阿司匹林100mgQd氯吡格雷75mgQd阿托伐他汀20mgQn單硝酸異山梨酯20mgBid尼可地爾5mgQ8h曲美他嗪20mgTid氨氯地平2.5mgQd本文檔共39頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\18點53分實驗室檢查BNP：88.25pg/ml。肌酶：CK207.0u/L↑、CK-MB17.2u/L肌鈣蛋白I＜1pg/mlX線胸片：未見明顯異常。本文檔共39頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\18點53分心臟超聲檢查LVd50mmLA33mmRVd29mmRA27mmIVSd10mmLVPWd9mmAO30mmPA21mmEF61%FS33%E/A＜1超聲提示：1.室壁運動欠協(xié)調(diào)。2.左室舒張功能減退。超聲所見：本文檔共39頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\18點53分冠脈造影前降支中段可見約30-50%局限性狹窄，遠端血流TIMI3級本文檔共39頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\18點53分冠脈造影右冠內(nèi)膜欠光滑，未見明顯狹窄，遠端血流TIMI2級本文檔共39頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\18點53分臨床診斷？高血壓病2級極高危冠心?。盒慕g痛？本文檔共39頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\18點53分凌晨4：37胸痛時心電圖硝酸甘油片含服、單硝酸異山梨酯靜滴、低分子肝素皮下注射胸痛約10min后逐漸緩解復(fù)查肌鈣蛋白I77.0pg/ml

↑

。本文檔共39頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\18點53分胸痛10min緩解心電圖本文檔共39頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\18點53分最后診斷：變異型心絞痛調(diào)整：拜阿司匹林100mgQd——停用氯吡格雷75mgQd

氨氯地平2.5mgQd

阿托伐他汀20mgQn

單硝酸異山梨酯20mgBid

尼可地爾5mgQ8h

曲美他嗪20mgTidβ受體阻滯劑——慎用本文檔共39頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\18點53分冠脈痙攣冠狀動脈痙攣是指由于各種原因引起的心外膜冠狀動脈局限性、節(jié)段性或彌漫性、可逆性的冠狀動脈平滑肌痙攣收縮,使冠狀動脈血流量下降而導(dǎo)致的心肌缺血綜合征。本文檔共39頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\18點53分冠脈痙攣流行病學(xué)冠脈痙攣發(fā)病率存在明顯的種族差異有研究對1089例西方人群心絞痛患者施行CAG后發(fā)現(xiàn)CAS的發(fā)生率為11.4%,其中59%的病例發(fā)生于有冠脈粥樣斑塊的基礎(chǔ)上。一項日本多中心研究顯示,遠東人群心絞痛患者中約40%存在有CAS，而白人中CAS的發(fā)生率僅為16%。諸多研究表明,不同種族間對冠脈血管的反應(yīng)性存在差異,遠東地區(qū)人群CAS的發(fā)生率明顯高于西方國家,且出現(xiàn)多支血管痙攣者更為常見(Beltrame等,1999)。本文檔共39頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\18點53分Textinhere冠狀動脈痙攣多發(fā)于病變冠脈少發(fā)于正常冠脈閉塞性(透壁性/ST段抬高)非閉塞性(心內(nèi)膜下/ST段下移)

單冠脈的主支/分支單冠脈多個階段多冠脈同時痙攣少發(fā)生率前降>右冠>回旋>對角支和后降支（正常冠脈）右冠最多其次為前降支心電圖演變?nèi)毖赟T段逐漸升高再灌注期ST段逐漸下降ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)。ST段實際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)<常規(guī)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可能是冠脈分支痙攣。

458796持續(xù)時間幾十秒至20-30min（短暫多見）發(fā)作時間定時性周期性年齡年輕化321冠脈痙攣臨床特征本文檔共39頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\18點53分冠脈痙攣的相關(guān)危險因素糖尿病高血壓消化系統(tǒng)疾病飲酒低鎂吸煙血脂代謝紊亂肌橋內(nèi)在遺傳因素明確因素可能因素本文檔共39頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\18點53分發(fā)作時：ST段暫時性抬高，伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移;緩解時：ST段迅速恢復(fù)正常ST段T波QRS波心律失常各種心律失常：嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室顫ST段明顯抬高前T波幅度增加有時發(fā)作較輕者僅有T波高尖發(fā)作時：R波幅度相應(yīng)增高或時限增寬S波的幅度變小冠脈痙攣心電圖特點本文檔共39頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\18點53分冠脈痙攣冠脈血栓心肌耗氧↑心率↑心肌收縮力↑心室肌張力↑冠脈硬化心肌供氧↓心肌缺血缺氧心絞痛刺激神經(jīng)末梢乳酸、丙酮酸、組胺、K+聚積心絞痛發(fā)病機制本文檔共39頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\18點53分12345炎癥血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂神經(jīng)機制：自主神經(jīng)功能失衡體液機制:舒張/收縮血管物質(zhì)失平衡冠脈痙攣發(fā)病機制本文檔共39頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\18點53分

ContentTitle+++自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)本文檔共39頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\18點53分NE*應(yīng)激（興奮/緊張/焦慮/驚恐）*寒冷刺激*劇烈運動交感神經(jīng)+*夜間迷走神經(jīng)+節(jié)前纖維→ACh毒蕈堿受體+交感節(jié)后纖維→NEαβ冠狀動脈舒張冠狀動脈收縮*β受體阻滯劑-自主神經(jīng)功能失衡本文檔共39頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\18點53分四個平衡冠脈口徑TXA2/PGI2ET/EDRF交感/迷走α受體/β受體交感+/α受體+/

TXA2/ET冠脈收縮迷走+/β2受體+

/PGI2/EDRF冠脈舒張冠脈口徑調(diào)節(jié)平衡本文檔共39頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\18點53分體液機制對冠脈痙攣的調(diào)節(jié)促使冠狀動脈收縮或痙攣內(nèi)皮素（ET）特別是ET3、組織胺（HT）和神經(jīng)肽Y抑制冠狀動脈收縮或痙攣P物質(zhì)、內(nèi)皮超極化因子（EDHF）和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）本文檔共39頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\18點53分花生四烯酸

膜磷酯PGG2/PGH2TXA2PGI2血管收縮、血小板聚集

TXA2合成酶

PGI2合成酶

（血小板）

（內(nèi)皮）++--

磷酯酶

環(huán)加氧酶TXA2PGI2ETEDRF前列腺素(PG)代謝體液平衡調(diào)節(jié)血管口徑體液機制對冠脈痙攣的調(diào)節(jié)本文檔共39頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\18點53分血小板與前列腺素（PG）血管內(nèi)皮素（ET）冠脈硬化血流淤滯血小板聚集TXA2↑內(nèi)膜合成PG↓內(nèi)皮損傷PGI2↓內(nèi)膜合成ET↑心肌缺血ET受體密度↑ET↑強列縮血管NE/5-HT縮血管增敏破壞TXA2/PGI2平衡冠脈痙攣體液機制對冠脈痙攣的調(diào)節(jié)本文檔共39頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\18點53分炎癥1.CAS臨床表現(xiàn)具波動性2.相似的環(huán)境下并非均發(fā)作

3.發(fā)作期hsCRP↑

強烈提示炎癥因素可能參與CAS的發(fā)生

血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高炎性因子的刺激

調(diào)節(jié)酶類基因突變

血管平滑肌細(xì)胞對常規(guī)收縮激動劑呈過度收縮反應(yīng)

血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)/功能紊亂

代謝紊亂、吸煙等

氧化應(yīng)激

血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

NO↓ET↑

其他機制本文檔共39頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\18點53分冠脈痙攣血管收縮物質(zhì)內(nèi)皮功能受損交感張力亢進炎癥介質(zhì)增多↑機制總結(jié)本文檔共39頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\18點53分典型患者：靜息性胸痛或胸悶伴發(fā)作時心電圖ST段抬高，胸痛緩解后ST段恢復(fù)非典型患者或不能捕捉到發(fā)作時心電圖者Ach或麥角堿激發(fā)試驗非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)冠脈痙攣診斷本文檔共39頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\18點53分非創(chuàng)傷性診斷冠脈痙攣的標(biāo)準(zhǔn)符合靜息性胸痛或胸悶的臨床特點；心電圖運動試驗陰性或運動后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性改變，包括ST段抬高或壓低達到缺血性診斷標(biāo)準(zhǔn)（對于ACS患者禁用）；核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗呈現(xiàn)反向再分布，即負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注良好但靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損。本文檔共39頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\18點53分冠脈痙攣激發(fā)試驗麥角新堿可激活α腎上腺素能受體，冠脈內(nèi)注射的劑量一般為10~80μg，當(dāng)選用麥角新堿誘發(fā)出冠狀動脈100%痙攣性閉塞時，冠狀動脈內(nèi)注射小劑量的硝酸異山梨酯可立即使其緩解、安全性大。Ach常用劑量為10~100μg，其敏感性高，持續(xù)時間非常短，激發(fā)的痙攣在無硝酸甘油的情況下，一般2~3min內(nèi)恢復(fù)，可用于多支血管痙攣的激發(fā)試驗。本文檔共39頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\18點53分冠脈內(nèi)麥角新堿激發(fā)試驗所誘發(fā)的左前降支急性冠脈痙攣冠脈痙攣激發(fā)試驗本文檔共39頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\18點53分治療方法非藥物治療藥物治療支架植入治療（PCI）起搏器/ICD治療去除誘發(fā)因素及危險因素：如大量吸煙、飲酒、勞累、寒冷刺激，過度換氣、情緒激動、可卡因成癮、低鎂血癥、高血壓、高血脂、高血糖心理治療鈣離子拮抗劑擴管藥：硝酸酯、尼可地爾、法舒地爾其它：硫酸鎂、維生素E、雌激素等，降脂藥具爭議的藥物：β受體阻滯劑、阿司匹林嚴(yán)格藥物治療下仍反復(fù)嚴(yán)重心絞痛/反復(fù)同一部位心梗且經(jīng)CAG或激發(fā)試驗證實為局限性痙攣（尤左、右冠狀動脈近段嚴(yán)重痙攣）可以考慮介入治療，在痙攣部位植入支架反復(fù)因痙攣誘發(fā)：室速/室顫者可植入ICD嚴(yán)重竇停/AVB可植入起搏器治療方法本文檔共39頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\18點53分CCBs治療冠脈痙攣預(yù)后本文檔共39頁；當(dāng)前第35