NroBN臨床應(yīng)用中國(guó)專

NT-proBNP臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)

前言

1988年日本學(xué)者TetsujiSudoh首次從豬腦內(nèi)分離得到一種具有強(qiáng)力的利鈉、利尿、擴(kuò)血管和降壓作用的多肽，命名為腦鈉肽或稱鈉尿肽（Brain

NatriureticPeptide,BNP1）。以后的研究表明，包括BNP在內(nèi)的一組多肽在生物進(jìn)化的過(guò)程中逐漸發(fā)展產(chǎn)生（ANP,BNP,CNP,DNP,VNP和Urodilatin等），稱為利鈉肽（NP）家族。其功能是維持循環(huán)系統(tǒng)的容量、滲透壓和壓力調(diào)節(jié)的穩(wěn)態(tài)。BNP主要存在于心室隔膜顆粒中，其分泌有賴于心室的容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增加。作為心功能紊亂最敏感和最特異的指標(biāo)，BNP具有重要的臨床意義。最早在ESC慢性心力衰竭指南（2001年），繼而在美國(guó)ACC/AHA慢性心力衰竭指南（2005年）中推薦將血液BNP水平測(cè)定作為心力衰竭的診斷和預(yù)后指標(biāo)。2008年ESC的急性和慢性心力衰竭指南和2009年AHA心力衰竭指南5對(duì)此作了進(jìn)一步的推薦。

NT-proBNP和BNP同屬利鈉肽家族，均用于臨床檢測(cè)。雖然兩者有相同的生物學(xué)來(lái)源，但生物學(xué)效應(yīng)和臨床意義不完全相同。心肌細(xì)胞受刺激后，產(chǎn)生含134個(gè)氨基酸的B型利鈉肽原前體（pre-proBNP）,隨后形成含108個(gè)氨基酸的BNP前體（proBNP）,后者在內(nèi)切酶的作用下裂解為含有76個(gè)氨基酸、無(wú)生物活性的N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和含有32個(gè)氨基酸、有活性的B型利鈉肽（BNP）。BNP的清除主要通過(guò)與BNP清除受體結(jié)合，而NT-proBNP則主要由腎小球?yàn)V過(guò)，因此其血濃度受腎功能影響大于BNP。BNP半衰期短（22分鐘）,體外穩(wěn)定性差，而NT-proBNP半衰期較長(zhǎng)（120分鐘）,體外穩(wěn)定性強(qiáng)，在心衰患者中的濃度較BNP高,在有些情況下更有利于心衰的診斷。在應(yīng)用基因重組技術(shù)產(chǎn)生的重組人B型利鈉肽（rhBNP）進(jìn)行治療時(shí),測(cè)定NT-proBNP不受干擾.美國(guó)在2004年和2008年分別發(fā)表了BNP臨床應(yīng)用的專家共識(shí)和國(guó)際NT-proBNP專家共識(shí)，系統(tǒng)闡述了BNP和NT-proBNP的生物學(xué)和臨床應(yīng)用特點(diǎn)。

BNP和NT-proBNP檢測(cè)在本世紀(jì)初先后進(jìn)入我國(guó)，十年來(lái)已經(jīng)為各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)師廣泛用于臨床實(shí)踐，成為心血管病尤其是心力衰竭診斷十分有用的生物標(biāo)志物。我國(guó)2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》和2010年《急性性心力衰竭診斷治療指南》也推薦將NT-proBNP和BNP用于心衰的診斷和預(yù)后判斷。有關(guān)NT-proBNP的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)尚無(wú)系統(tǒng)的專家共識(shí),2008年12月16日由胡大一教授和黃峻教授主持在上海舉行了NT-proBNP共識(shí)的專家研討會(huì)，就國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料和觀點(diǎn)進(jìn)行了交流和討論。本建議書系在此次專家研討會(huì)的基礎(chǔ)上吸取國(guó)內(nèi)有關(guān)專家的意見多次修改而形成，旨在為國(guó)內(nèi)同道提供目前有關(guān)NT-proBNP臨床應(yīng)用的背景和現(xiàn)狀，旨在進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化這一生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用。

一．NT-proBNP檢測(cè)方法及其參照值

1.1NT-proBNP檢測(cè)方法及其注意點(diǎn)

目前臨床上用于NT-proBNP測(cè)定的方法有多種國(guó)內(nèi)電化學(xué)發(fā)光法采用Roche公司的Elecsys2010電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀和相應(yīng)試劑盒。與其它測(cè)定方法相比，其檢測(cè)線性范圍更寬，精密度更好，測(cè)定結(jié)果在各種不同的溫度下都有良好的穩(wěn)定性，可以適合臨床不同的需求。對(duì)于床旁檢測(cè)（PointofCaretesting，POCT）測(cè)定NT-BNP而言，因其方便快速地提供可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，能幫助醫(yī)生更早制訂治療策略并節(jié)省治療費(fèi)用；作為中心實(shí)驗(yàn)室的擴(kuò)展，能夠增加檢測(cè)能力并減輕實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員的壓力；管理人員也能更合理地使用資源。

NT-proBNP的檢測(cè)基本不受體位改變和日常活動(dòng)影響，且不存在日間生理學(xué)波動(dòng)，故無(wú)需固定體位和時(shí)間，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。既可以選擇血清也可以選擇血漿（POCT方法還可用全血），但EDTA抗凝血漿較血清或肝素血漿檢測(cè)結(jié)果低10%~13%。抽血后宜盡快送檢、盡快檢測(cè)，但NT-proBNP離體后穩(wěn)定性遠(yuǎn)好于BNP。25℃可穩(wěn)定3天，4℃穩(wěn)定5天，-20℃或以上至少可以穩(wěn)定6個(gè)月。

1.2．正常人NT-proBNP的影響因素及其參考值

研究顯示，影響正常人血NT-proBNP水平的生理因素包括年齡、性別、肥胖和腎功能。

美國(guó)FDA和Roche公司建議正常人群NT-proBNP的參考值為：75歲以下者＜125pg/ml,75歲或以上者＜450pg/ml。

健康女性的NT-proBNP水平明顯高于健康男性，其機(jī)制尚不清楚。歐洲對(duì)男、女性有不同的參考值，即男性：50歲以下者＜84pg/ml,50歲以上者＜194pg/ml；女性，50歲以下者＜155pg/ml,50歲以上者＜222pg/ml。

NT-proBNP水平在肥胖人群中比非肥胖人群中低，其機(jī)理尚有爭(zhēng)議，但其差別程度尚不足以影響正常參照范圍的界定。

隨著腎功能的減退，血中NT-proBNP水平逐漸升高。普通人群的NT-proBNP水平與腎小球?yàn)V過(guò)率呈相反關(guān)系，此與NT-proBNP主要通過(guò)腎臟清除有關(guān)。伴隨增齡而產(chǎn)生的腎小球?yàn)V過(guò)率下降是年齡與NT-proBNP關(guān)系的主要機(jī)制之一，其對(duì)NT-proBNP正常參照值的作用已經(jīng)在年齡校正的參照值中得到體現(xiàn)。

這些生理學(xué)的影響因素在NT-proBNP用于心血管病的臨床診斷、預(yù)后判斷，以及藉以指導(dǎo)治療時(shí)必須加以考慮。

除了生理因素之外，地域和種族差異也可能影響NT-proBNP的參照值，在分析檢測(cè)結(jié)果的意義時(shí)也需要注意。目前有研究顯示中國(guó)正常人群的參考值略低于歐美人群的水平。北京、上海和青島體檢健康人群的調(diào)查顯示8-10，年齡、性別和腎功能對(duì)NT-proBNP水平的影響與國(guó)外結(jié)論相似。

1.毀3．贊小結(jié)水與摘利要電化滋學(xué)發(fā)奪光法常檢測(cè)珠NT盼-p渴ro寺BN彎P的旋線性交范圍淺寬，爪精密忍度好供，測(cè)逃定結(jié)垮果在笛各種澤不同賞的溫允度下洽都有只良好雕的穩(wěn)脖定性施，可星以適街合臨閃床不念同的潮需求惹。模N保T-旨pr丹oB窩NP直的檢勒測(cè)基威本不勇受體燥位改蘇變和篇日常齊活動(dòng)鉤影響降，一述日之少中和啞日間昆生理叢波動(dòng)霜小，銜故無(wú)碼需固辜定體謀位和乓檢測(cè)默時(shí)間爪（但嚼要避弓免劇習(xí)烈運(yùn)在動(dòng)）堤。券隨鑰著年神齡的匠增長(zhǎng)拆，N案T-訓(xùn)pr犬oB橫NP還逐漸術(shù)增高妖。健扣康女蛙性的旱NT犯-p夾ro逼BN翁P水匹平明照顯高雅于健盡康男傳性。忽NT社-p培ro明BN益P水砌平在突肥胖顛人群鳥中比那非肥聯(lián)胖人干群中蜂低。級(jí)因此崇，在短確定員正常功人群內(nèi)的參骨考值卵要加貴以考衰慮。昌我國(guó)鹿正常撒人群蓬正常芳參考兔值略汁低于解國(guó)外氧人群?jiǎn)?shù)值忽。2．核NT碌-p差ro傷BN劈燕P在抖急性鄭呼吸姑困難準(zhǔn)鑒別利診斷屑、預(yù)棟后判衣斷和揮指導(dǎo)謹(jǐn)治療恒中的詠應(yīng)用臨床店研究向證實(shí)佛，無(wú)怠論是篩新發(fā)冬的急押性心舅力衰末竭，陰還是配慢性錢心衰敏的病鉆情惡晚化，部NT哀-p瀉ro耽BN層P水屈平均隙會(huì)顯鳴著上憐升，饒其幅耗度與磚心衰側(cè)的嚴(yán)號(hào)重程躬度平獎(jiǎng)行；撲病情黨緩解教或有墳效治爛療后姿回降耗，但互難以壤完全惰恢復(fù)碌到健洲康人到水平洋。這旱些發(fā)馬現(xiàn)構(gòu)爸成了出NT貫-p貧ro深BN牢P檢浪測(cè)在同心力神衰竭賭患者緩鑒別父診斷別、預(yù)準(zhǔn)后評(píng)凳定和銷指導(dǎo)撓治療掩中的差應(yīng)用億依據(jù)止。在急疑性呼救吸困梁難鑒軋別診喉斷中批的應(yīng)滾用在早釋期臨享床觀將察發(fā)排現(xiàn)心拍衰患祝者血言中N音T-禍pr教oB差NP詳水平具升高栗后，擁隨后礎(chǔ)的臨哭床研暗究側(cè)扒重觀鋒察因嫂急性思呼吸銹困難拿到急荷診就臺(tái)診的強(qiáng)患者屈側(cè)重咬觀察破NT習(xí)-p算ro林BN幕P水甲平在鬼心衰殲鑒別惡診斷屬中的撒作用寸。靠（汁1）青新西聽蘭C扔hr況is貿(mào)tc梢hu蒜rc很h研塌究1號(hào)1（宴20待03壟年）校;傻（2汁）西馳班牙聾Ba肆rc升el向on袍a研柴究（四3）科PR狹ID街E研具究1夫3(牙20吉05鏈年)傻進(jìn)一的步證復(fù)實(shí)了往上述蝕發(fā)現(xiàn)慌，指析出急臉性心艦衰患丘者的血NT屬-p劇ro易BN痕P水暮平遠(yuǎn)叔高于雖非急資性心困衰引剛起的弊呼吸漆困難兼者（涉4,糖43森5p才g/盟ml敘比1咳31脾pg稿/m擺l）秘，N潮T-仔pr狡oB配NP垂水平圖與心耳衰嚴(yán)憐重程舊度相待平行悼，N學(xué)T-夾pr揉oB譽(yù)NP丈是急突性心昏衰最睡強(qiáng)的浪預(yù)測(cè)顏指標(biāo)封。該粥研究欲得出測(cè)用于計(jì)評(píng)價(jià)莖急性摸心衰扣的最罷佳截畫點(diǎn)，辭30傲0m獸g/斑L以腔下用慌于排微除診飲斷，錫陰性支預(yù)測(cè)脈值9蒸9%嚇；超溪過(guò)9頑00料pg蒼/m額l可泉診斷慢急性玻心衰仗，陽(yáng)婦性預(yù)兼測(cè)值澆為7園9%棍。與心表面紡健康瓦人群角的情評(píng)況不哄同，似用于酬急性監(jiān)呼吸店困難及人群甲時(shí)，行NT酒-p孕ro臂BN腦P的欄最適挽截定堂點(diǎn)不禽受性熟別的泡影響寫。錦（倘4）案為了濱進(jìn)一量步明倚確與樂年齡求相關(guān)真的最斗佳截渣點(diǎn)，篇IC登ON宿研究貢14魚(2辨00見6年潛)將財(cái)上述扮研究遙綜合松分析憂，指擁出N冬T-栽pr字oB暴NP宣用于黎診斷們心力粱衰竭穩(wěn)的最昏佳截娘點(diǎn)為鋒1,你24可3p辯g/尿ml聯(lián)。由促于年奴齡對(duì)牌其有肉明顯塵的影跪響，曠隨后湯據(jù)對(duì)銜不同廈年齡嚷組分乒層，傻分別覆采用判45佩0p惡g/票ml風(fēng)、9群00床pg仇/m乎l和渠1,允80嗽0p購(gòu)g/恨ml晉為截悠點(diǎn)(膛表1辮)，醋可以撓將總變體陽(yáng)卻性預(yù)盼測(cè)值雜提高影至8萌8%凳，并堤不降傅低總各的敏瓜感性深或特氣異性郊。這飽樣雖奏然比理單一例截定膀點(diǎn)策變略更俗復(fù)雜查，但馬使N平T-他pr拋oB急NP睜用于圓年輕與心衰舒患者個(gè)的敏紅感性薦增高眠，老隊(duì)年心粱衰診波斷的斷特異忠性提稼高。胖應(yīng)用報(bào)年齡釀分層涉后，紐奉存在稠腎功糊能損吸害時(shí)因無(wú)需仁再作顧進(jìn)一孔步的驕調(diào)整漏，除端非偶巡壽爾有盲年輕甲患者旋存在齊顯著旱的慢向性腎筐臟疾些病。央體重襖對(duì)N配T-遇pr林oB灑NP肝診斷胳截點(diǎn)捉的影織響在臂采用楊年齡饑分層錄的截葡點(diǎn)后茅也無(wú)襖需再柔作調(diào)欄整。表1村.鑒略別急糊性呼鞠吸困蘋難者喬心衰屬病因畝的N旋T-痛pr析oB碌NP粱的最個(gè)佳截患點(diǎn)1馳4（秒按年售齡分?jǐn)缹樱〩:交\業(yè)節(jié)務(wù)學(xué)濟(jì)習(xí)\匙腦鈉破肽中匯國(guó)專擱家共栗識(shí).羊pd些f業(yè)藏務(wù)學(xué)深習(xí)\享腦鈉誼肽中弱國(guó)專散家共想識(shí).宏pd擁f應(yīng)注后意以皮上研求究有珠特定臂的適迅用范龍圍，孕由于慶鑒別旦的對(duì)練象不蠻同，但此截挪點(diǎn)也封不能刑直接棚用于圖慢性捕心力筐衰竭菌的鑒奮別診波斷（浴見后扯文）退。狐目眼前尚幫無(wú)適盾合我地國(guó)患撫者的倦NT賓-p族ro幫BN郊P最爪佳截表點(diǎn)。碧國(guó)內(nèi)腥有研丑究報(bào)揭告最焰佳“宏排除盤”截命點(diǎn)（毛分別拖為3手00芝p渾g／蠶ml披和5鹽0p街g／虛ml恭）和賢較合括適的幅診斷物截點(diǎn)球（9陶00瞞p坊g／形ml柴），累但都才強(qiáng)調(diào)停排除清截點(diǎn)丹比診悟斷截弊點(diǎn)更戀可靠都。國(guó)恥內(nèi)對(duì)敗NT看-p兆ro旺BN腫P截盲點(diǎn)的質(zhì)研究索尚未旁作過(guò)社年齡他分層榴研究毫和其牌它因萌素對(duì)睛截點(diǎn)訓(xùn)影響美的研爬究，犯急需跟大樣可本的度前瞻椒性觀其察。揀NT抹-p貪ro鐘BN嫌P介法于“旗排除困”和揚(yáng)“診攻斷”楚急性飲心衰繭截點(diǎn)燃之間冶的區(qū)譯域?yàn)楣浴盎覊貐^(qū)”墻或“劍中間輩值”肚。雖粱然按六年齡亦分層眉的N凈T-秀pr蝦oB襲NP評(píng)截點(diǎn)薄可減貪少灰支區(qū)值節(jié)出現(xiàn)史的可翻能，立但仍庸有2愈0%偉左右剝的急缺診呼哭吸困裝難患緊者難浸以避穿免。處許多跌心衰獨(dú)以外秋的疾賊病（冷如心洲肌缺月血、怖房顫英、感駁染/易炎癥千性肺描部疾堤病、孟肺癌需和其腰它導(dǎo)腰致右降心室截壓力婦升高阻的心妥臟病富包括夫肺動(dòng)些脈高執(zhí)壓或家肺栓改塞）劫都可蓮能是廉檢測(cè)鼓值處伐于“繡灰區(qū)講”的蛙原因垂。在穴急性拜心衰夫引發(fā)談的呼窄吸困暫難，彼灰區(qū)錦值更映多見濫于癥污狀較域輕的旗心衰啦（N材YH胳A慈I便I級(jí)呆）、澇舒張格性心鼻衰、寶以及肥體重奴指數(shù)禮增高獵者。厘對(duì)N朱T-閥pr斥oB束NP托處于姜灰區(qū)惑者時(shí)旗，應(yīng)腹當(dāng)結(jié)爛合傳站統(tǒng)的胃臨床砌指標(biāo)邪，如跨有無(wú)坊咳嗽趴、是倡否已沉經(jīng)接睡受利朗尿劑芽治療伶、有羊無(wú)夜趣間陣歲發(fā)性辜呼吸冰困難軋、頸餓靜脈綁怒張賀、既雙往心模衰史猛等。2.乓2．煎NT討-p驗(yàn)ro綢BN唐P在孩急性炒呼吸誦困難良患者悟預(yù)后幼判斷疫中的厘作用對(duì)以災(zāi)急性惰呼吸秤困難擱來(lái)急炊診就某診的賺患者透，N塊T-扭pr棟oB劇NP筐的檢炕測(cè)有疲助于蒜判斷財(cái)其近線期和炮遠(yuǎn)期蓋預(yù)后支，對(duì)卡心源租性和撲非心寒源性載呼吸走困難村均有徹幫助砍。（1陰）葛住院肆期預(yù)沒后國(guó)內(nèi)穴阜外擴(kuò)醫(yī)院待報(bào)告短17赤采用洗奧地背利B綱io凳me恰di對(duì)ca倍公司喬生產(chǎn)闖的E研LI笨SA架試劑劫盒和敢美國(guó)屋BI國(guó)O—打Te面k、揮EL差x8冠00鴨型自西動(dòng)酶間標(biāo)儀飄檢測(cè)矮80倦4名副急性潮失代焰償性標(biāo)心衰遺患者頑（其澡中3噸66肺例為雕收縮泄性心額衰）掙入院平時(shí)的炸血漿綠NT賣-p渴ro彩BN桃P濃薄度，怨以評(píng)繭價(jià)住仆院期悅間死尺亡風(fēng)泛險(xiǎn)。劇結(jié)果豪顯示述，血犬漿N覆T-涂pr科oB嗽NP江水平叔越高巾，死蔽亡風(fēng)辮險(xiǎn)越里大。貿(mào)血漿似NT質(zhì)-p悔ro科BN土P是帶失代己償心滑衰患廈者住挪院死芬亡的遲獨(dú)立燒預(yù)測(cè)江因素瘋。（2折）近翠期預(yù)毀后IC辟ON誰(shuí)研究恒14炕報(bào)告頂了N供T-素pr茶oB蝕NP藥對(duì)急崖性心憲衰近谷期預(yù)綠后的過(guò)判斷系能力秩。該慮研究恰中7搜20以例就燭診于辮急診邊室的堪急性卵心衰箏患者強(qiáng)中，腳就診證后7妹6天鑒內(nèi)死漏亡者最的就典診時(shí)秤NT某-p攻ro猛BN蒼P水遞平(種中位側(cè)數(shù)1憲0,魂42廚6貿(mào)p檢g/隸ml海)顯鐮著高奸于存鹿活者零(中拿位數(shù)何4,理87孟3座pg氏/m姻l)悠(p斜＜0坊.0尤01惰)。晌預(yù)測(cè)盼76油天內(nèi)亭死亡饞的最刻佳截感點(diǎn)為驢5,執(zhí)18頑0狀pg揮/m住l雕。（3盞）遠(yuǎn)恩期預(yù)煮后PR險(xiǎn)ID球E研躲究1抗3顯漆示急奪性心燃衰患絮者中戲，就芽診后疑一年深內(nèi)死穩(wěn)亡風(fēng)堪險(xiǎn)與疏就診伯時(shí)N鬧T-趣pr斗oB痛NP高水平酬相關(guān)籠（中叉位數(shù)智3,抽27茶7祝pg敞/m珍l）申，顯愚著高巖于存貧活者萬(wàn)（2桂99潮pg叮/m贈(zèng)l,館p核＜0密.0捏01齊)。悶將此休隊(duì)列巧按N城T-歐pr貌oB賤NP爆的十強(qiáng)分位蝴數(shù)細(xì)替分，接發(fā)現(xiàn)僵患者輸病死泥率于候97堆2幫p計(jì)g/斑ml團(tuán)處明丑顯上脹升。竊進(jìn)一緒步的返RO宋C曲拖線分薯析顯擁示，呆預(yù)測(cè)罩1年補(bǔ)內(nèi)死恢亡的鹿最佳浩截點(diǎn)亂為1丸,0觀00榆p蔬g/叼ml歷(炕98倒6押pg倘/m鳥l)剝。2.浙3．吧NT正-p切ro開BN島P在或急性仇呼吸國(guó)困難氣患者黑治療突監(jiān)測(cè)僵中的慰作用NT延-p修r(nóng)o產(chǎn)BN愈P水菠平還角可用蒜于住侍院期有間心濁衰治耗療的烤療效啊評(píng)價(jià)脖，有命數(shù)據(jù)略顯示結(jié)18鉤連續(xù)霧檢測(cè)解NT倒-p寸ro敵BN舅P對(duì)巨判斷皂住院攜期預(yù)晶后有采價(jià)值具。N紀(jì)T-候pr狐oB位NP聽水平坑升高蛙的各其種病付理情狹況很侮不一業(yè)致，煎同一跪個(gè)體艇也有宴顯著爭(zhēng)的生搜物學(xué)幕變異梨，建胸議用猶治療咽前后貧NT敵-p乓ro籌BN窮P水蓄平變細(xì)化的宜百分雙比作辮為是葬否有抬效的嫩依據(jù)何。急性晉心衰幣治療闖后N閑T-蹄p規(guī)ro緒BN環(huán)P較款治療撲前下傳降達(dá)北30年%較貞為合殿理；鑒如果油沒有戀基線臣時(shí)N摸T-互pr稱oB巧NP糊水平化的信煉息，另也可憲將急簽性期威治療臉的目茅標(biāo)定森為N麗T-遼Pr壟oB羞NP絲式＜4雁,0姐00逃pg羞/m著l磁如果友治療遼后患稅者N母T-鋸pr制oB南NP菜水平敲未下合降，藏則需摩加強(qiáng)贊治療壩措施吳和出挖院后材監(jiān)測(cè)抗。2.毫4．奶小結(jié)傍與建錯(cuò)議無(wú)論盒是新驢發(fā)生叨的急冶性心椅衰，光還是桿慢性觀心衰再的急礦性加惕重，轉(zhuǎn)血中欲NT蛋-p細(xì)ro侵BN狂P水宮平均戲有非墻常顯命著的芹上升美，上柏升的發(fā)程度釘與心嗓衰的已嚴(yán)重椅程度漲相平離行，嫂在病舅情緩捏解或構(gòu)有效搖的治柄療后序回降聰。潛對(duì)翅急性捧呼吸形困難片患者白，結(jié)富合患拾者的升病史抖、癥鴨狀、役體征筆、胸?cái)∑?、虛超聲娃心?dòng)侮圖和逼實(shí)驗(yàn)頌室檢兆查發(fā)洪現(xiàn)，伴就診壩時(shí)檢話測(cè)N哄T-虛pr溜oB樹NP喬對(duì)鑒居別呼都吸困乏難的翼原因原是否杏為急擁性心雪衰有王很大罰幫助垂。采用央“雙上截點(diǎn)媽”策異略：猶如就唉診時(shí)箱測(cè)定娘NT未-p臨ro劈燕BN聲P低率于3消00宴p趴g/步mL燥，則沸該患逢者急貼性心油衰的辜可能刮性很設(shè)?。ń怼芭抛R(shí)除”得截點(diǎn)年）；淘如高侍于相驚應(yīng)年兆齡層鉛次的咳截點(diǎn)批（5保0歲仔以下授,孟50菌~7霜5歲距和7離5歲問以上智者分炕別為掩45癢0、貨90乖0和指1,丈80驕0劇pg能/m把l）道，則寸該患役者急納性心堅(jiān)衰的養(yǎng)可能擔(dān)很大冬（“抗診斷認(rèn)”截壓點(diǎn)）創(chuàng)。如薦檢測(cè)膨值介帆于上忍述兩霜截點(diǎn)慢之間俗（“爽灰區(qū)塵”）忙，可受能是喚程度秩較輕繁的急聯(lián)性心彼衰，穩(wěn)或是婆非急鉆性心精衰原鎖因所繁致的扇NT付-p詳ro矛BN茫P輕厚增高狐，（穿如心箱肌缺密血、條房顫怨、肺沙部感郊染、抗肺癌邪、肺刃動(dòng)脈俱高壓負(fù)或肺籃栓塞只等）瓶，此俯時(shí)應(yīng)賓結(jié)合梢其它別檢查液結(jié)果漆進(jìn)行危進(jìn)一眨步的甚鑒別那診斷嶺。急性帽心衰非患者江就診擦?xí)r和床治療腹后的吐NT唇-p足ro緞BN男P水劃平具鳥有重薦要的屆預(yù)后東（預(yù)形測(cè)近遍期或艙遠(yuǎn)期也心血輔管病陣死亡虹或心努衰加予重住盞院）頃價(jià)值細(xì)，N島T-株pr蹈oB習(xí)NP艘越高落，患青者預(yù)賢后越封差。急性厚心衰裁治療女有效究者N篩T-振pr懸oB嘩NP柔水平彩迅速繳降低婆。因受此，旦建議匪在患像者就蒙診時(shí)君（治仗療前登）和顆治療爭(zhēng)后病禿情穩(wěn)循定時(shí)府作N克T-塞pr涼oB吊NP請(qǐng)的系析列檢晝測(cè),關(guān)如治飲療后塌NT傻-p屬ro精BN固P下滲降線30配%以葉上，闊則考后慮患株者預(yù)惱后良蘆好。育如無(wú)渡治療昆前N災(zāi)T-布pr急oB獎(jiǎng)NP沉檢測(cè)庭數(shù)據(jù)孫，則韻＜樣4.朗00打0n柜g/醬ml備也可奏作為泰治療議后預(yù)把后得繼到改反善的蜘指標(biāo)漫。三．共NT央-p斬ro怖BN鄭P在祝慢性污心力蝦衰竭氣診斷汁、預(yù)悶后判討斷和敵治療窮指導(dǎo)脊中的責(zé)作用3.負(fù)1．皇NT讀-p步ro植BN縣P在偶有癥醬狀的終初診繪患者鋒中輔紐奉助診擊斷評(píng)爸價(jià)心吉力衰倡竭慢性宜心力殃衰竭烈是臨勤床常想見的位心血臉管癥耀候群鏟，以造往無(wú)趟理想己的診聲斷金扛標(biāo)準(zhǔn)德，臨僅床診仆斷主散要根掌據(jù)病勾史、披臨床帝表現(xiàn)應(yīng)、超透聲心瓦動(dòng)圖也、胸督片而美綜合或確立固。九窩十年縮慧代后禿，N老T-盈BN剪P和概BN堪P因黨其與腳心功砌能關(guān)郊系密寬切被穿認(rèn)為蠢是心緒衰檢布測(cè)中滅的客腿觀指族標(biāo)。殼目前系認(rèn)為獲，慢墳性心賭衰患廉者N興T-雕pr猴oB粥NP忽水平約增高悟的程昌度與趨NY工HA嬸心功汁能分絕級(jí)和塊左心劉室射飯血分次數(shù)存去在相逗關(guān)性貌：N蓄YH鹿A分笑級(jí)越免高、翠LV遇EF腦越低晃，N死T-盞pr釣oB見NP揀增高賓越顯怒著。（1娛）“踩排除喜”心熱衰國(guó)外窗一些熱研究蹤蝶22窩探討喪了應(yīng)挎用N侵T-容pr們oB噴NP悟水平壯評(píng)價(jià)口來(lái)門立診就鉤診的補(bǔ)有癥尖狀提逢示心浴衰的困患者胡的價(jià)管值，移一致攻認(rèn)為桃，N鞏T-聰pr贏oB肆NP家可作屋為排趕除心謝衰的定指標(biāo)祝，對(duì)堵門診中患者撒有較構(gòu)高的瘋陰性肝預(yù)測(cè)摘值。銅排除卵心衰挖的最株佳范曲圍在蝕10牢0～幅16散0賠pg該/m視l之哨間，摔可以蓄達(dá)到添92何%～抓10看0%怨的陰智性預(yù)艱測(cè)值困，此付時(shí)保蘋留的唇陽(yáng)性嬌預(yù)測(cè)鎖值為傭15孫%～識(shí)76列%（衡取決舉于該攻人群括中心提衰的士患病邀率）毒。（2圍）“坐診斷丙”心蔑衰慢性瓶心衰擋的“做診斷豪”截芹點(diǎn)難溪以確著定，越這是掃因?yàn)橄蚵钥绦乃ゼ幕颊呱训腘正T-閘pr奇oB仙NP重水平體總體肯低于經(jīng)急性惕心衰從，需靜要做釀出的露鑒別片診斷公較多賽，包洲括各撿種可尼以伴捆有N加T-朵pr灰oB錫NP拆不同習(xí)程度圖增高命的非回心衰濱疾病饞，如宇慢性源肺部舌疾病克、肺貓動(dòng)脈遮高壓寸、高爽血壓衰、心唐房顫躺動(dòng)等痰。臨郊床應(yīng)鍋結(jié)合義病史芬、臨蒸床表部現(xiàn)和猾其它哥檢查栗手段快的結(jié)充果進(jìn)智行分廉析，役以進(jìn)厘一步趁提高趴診斷腿的準(zhǔn)潛確性弟。隔2孝00得8年鄉(xiāng)豐ES強(qiáng)C《鵝歐洲攏急性乞與慢洗性心照衰診星療指裹南》嶼提出凍，心族衰診滅斷應(yīng)純遵循輩相關(guān)盾流程族，推抱薦在抹臨床連檢查慈、心偷電圖奔、胸杯片和殃超聲哄心動(dòng)豆圖檢把查的剪基礎(chǔ)劇上檢理測(cè)N公T-衣BN嘆P和攀BN所P，鳳其中披NT堡-p憶ro銅BN篩P＜員40窄0p倘g/首ml脅者可咸除外推心衰兔，N杜T-黎pr濁oB磨NP臘＞2尾,0律00界pg緩/m洋l者層可診涉斷，湊而N低T-臨pr蘇oB結(jié)NP繁介于青40怖0p茫g/治ml敘和2位,0類00央pg眨/m描l之笨間者漂診斷叼不確攪定，舉需做賢進(jìn)一趙步的袋鑒別將診斷她。3.均2．塵NT片-p扁ro鉤BN縱P在斑慢性將心衰費(fèi)預(yù)后丑判斷錦和危掩險(xiǎn)分巡壽層中雨的應(yīng)扶用NT月-p厘ro懇BN擋P對(duì)杜慢性胡心衰筑預(yù)后護(hù)價(jià)值帳的證慌據(jù)首甩先來(lái)北自澳騎大利輸亞－辛新西花蘭心護(hù)衰研逝究2增4,鵝研究豈顯示抓NT正-p重ro先BN毒P高甚于中絮位數(shù)借者，圣意味激這在距以后堆18殲個(gè)月戒隨訪堤期間暈發(fā)生嬌的失板代償座性心釀衰事絲式件和窩全因蓄死亡算的風(fēng)拘險(xiǎn)較鵲高。艷Va院l-嶺He上FT酒試驗(yàn)怒中2融5發(fā)旁現(xiàn)，尊慢性郊心衰劉患者憂入組掌時(shí)的小NT膝-p罷ro夾BN搖P每脹增加飾50姜0請(qǐng)pg獄/m艦l，袖病死步率增玩高3遙.8止%，憑心衰約住院盞率增羨加3挨%。矮NT訴-p我ro司BN蘋P是先主要唯的獨(dú)轎立預(yù)依后因偵素。我國(guó)版的研齒究也膨顯示曾NT紅-p到ro咳BN騰P對(duì)再慢性興心力蘇衰竭聽患者些的近側(cè)期預(yù)零后有擇預(yù)測(cè)肅作用零，是繳預(yù)測(cè)收心力柿衰竭助患者撕是否則發(fā)生歐終點(diǎn)雨事件忽的獨(dú)竿立預(yù)癢測(cè)因喇子2刪7-酬29障?；歼_(dá)者入琴院即正檢測(cè)搞NT陜-p沾ro器BN趕P還斗有助呈于遠(yuǎn)喜期風(fēng)優(yōu)險(xiǎn)的歐評(píng)估扎30喇。血辜漿N牙T-捎pr緣瑞oB廊NP標(biāo)濃度金＞2壓0,淺00裝0p鉤g/蒸ml踩者死穗亡的延相對(duì)茄危險(xiǎn)聚性是?。?雨0,攻00缺0p賠g／嘗ml瓣者的砍48個(gè).8拿倍。對(duì)于動(dòng)慢性跡心衰豎患者痕，任植何時(shí)鴉間單牛次測(cè)靜定的脊NT香-p貝ro囑BN恰P均紙有助枯于危厚險(xiǎn)分裝層。身但重描復(fù)測(cè)削定會(huì)崇提供吵更多缺的預(yù)榨后信或息，族還可節(jié)監(jiān)測(cè)宋心衰蹤蝶的進(jìn)席展。在慢抵性心漠衰患伏者中建，N稈T-土pr論oB黃NP酒的預(yù)槽后判閱斷價(jià)懂值通漆常優(yōu)察于其以他的溪生物不標(biāo)記復(fù)物，巷如內(nèi)葵皮素傳、腎劫上腺夕髓質(zhì)飯素、遇腫瘤聚壞死偏因子載α、盈C-奮反應(yīng)令蛋白籮、去頁(yè)甲腎屢上腺不素和蠢促紅恐細(xì)胞經(jīng)生成層素等粗。將膀NT充-p兵ro鴨BN驚P與北心肌欄損傷賭標(biāo)記腿物（包如肌索鈣蛋彼白）擔(dān)及影搏像技過(guò)術(shù)相外結(jié)合傻，能錦獲得射較N胡T-辛pr倦oB夸NP紗更多勤的預(yù)第后信渡息。3.艷3．跑NT留-p杯ro璃BN疏P檢鳥測(cè)指販導(dǎo)門季診慢盲性心慮力衰穩(wěn)竭患捷者的翼監(jiān)測(cè)源和治錦療臨床齊觀察繞顯示健，有布效的絕心衰蜓治療務(wù)（包再括A稻CE覺抑制費(fèi)劑、襲AR疲B、筒利尿臥劑、黃螺內(nèi)腔酯、砌運(yùn)動(dòng)重療法滴和C琴RT身）會(huì)依伴隨氧NT鞠-p街ro卷BN充P水圈平的素降低屢,現(xiàn)賣認(rèn)為取心衰批治療判應(yīng)設(shè)讀定要卸達(dá)到康的N綱T-笑pr銳oB約NP師靶目南標(biāo)，來(lái)有可嘉能減皆少心殘血管是事件保，此香即“渣NT欣-p耕ro肺BN蔽P檢州測(cè)指廣導(dǎo)下丘的心粒衰治鬧療”榨，但衫目前廟該領(lǐng)營(yíng)域臨運(yùn)床試?yán)?yàn)結(jié)姓果并洞不一娛致。（1慘）C捷hr桃is孟tc且hu棚rc豪h新城西蘭提預(yù)試哨驗(yàn)顯示翅將門贊診心遙衰患銳者（沾NY碧HA柔I講I-橡II叼I級(jí)賀，L眠VE暖F＜求40紋%）齒隨機(jī)患分組連，接胸受N畢T-震pr優(yōu)oB絲式NP濃水平網(wǎng)指導(dǎo)訓(xùn)下的牢治療脹或根忌據(jù)臨裁床癥脫狀和乞體征悔評(píng)分褲指導(dǎo)決下的般治療驗(yàn)，前年者接探受的舞治療高方案墓逐步耍加強(qiáng)也，直獸至N錘T-如pr嚴(yán)oB鞠NP敲達(dá)到漏靶目遼標(biāo)歲(<達(dá)1,站69終1藍(lán)pg果/m涌l)尾。倡研究危結(jié)果催顯示產(chǎn)NT暢-p退ro漏BN比P指斗導(dǎo)組掏的聯(lián)劇合終絨點(diǎn)（眉心血堂管死待亡、印住院萍或心立衰失掌代償肝）發(fā)嫁生率末顯著卷低于和對(duì)照曾組（值19鵲對(duì)5差4，歡p=梁0.堪02拌）。重兩組脅間生雞活質(zhì)耍量、薪腎功沙能或宵心衰盡癥狀賽無(wú)差企別。（2點(diǎn)）T直IM昂E-桿CH炕F研員究旨在把比較期老年蔑心衰懲患者艷對(duì)N拐T-臟pr姓oB系NP碑指導(dǎo)帽策略否或癥揮狀指告導(dǎo)下禁的治聯(lián)療的織結(jié)果黎。顯勻示N虹T-堡pr簽oB察NP森指導(dǎo)冊(cè)組的奏患者葉經(jīng)過(guò)釋治療序，N扭T-攏pr喜oB坊NP暴達(dá)到呀正常賀上限赴的兩瀉倍（慌75魄歲以擴(kuò)下者經(jīng)＜4首00耀p棟g/亡ml羽，≥萍75昆歲者藏＜8逗00蔬p齊g/背ml踐），杰較癥湖狀指而導(dǎo)組盒全因西住院旱率和銷生活嗎質(zhì)量火均無(wú)陡明顯少改善女。但選NT個(gè)-p勁ro松BN元P指擴(kuò)導(dǎo)組老患者味因心膚衰住呼院率撕低，抬主要叼見于求75脹歲以覽下的補(bǔ)患者戀。而釣75逐歲以寄上的伍患者障未見得從N純T-掀pr略oB基NP抹指導(dǎo)沃的治星療策拼略中屈獲益爆。（3森）B治AT梨TL印ES裹CA程RR匹ED弓研究心衰黑患者向隨機(jī)摧分為蠢普通政治療朽組、爹強(qiáng)化裕臨床員治療圖組和晚NT里-p魄ro障BN紋P指鑼導(dǎo)下眉的治摟療組哲。治療唉12貢個(gè)月遼后，勝?gòu)?qiáng)化飼臨床頸治療與組或阻NT狠-p蔬ro位BN煎P指鄭導(dǎo)治腐療組舉全因隨死亡奸情況梁接近臟，均糞較普婚通治敬療組案減少堪50洋%絞。7項(xiàng)5歲聯(lián)以下鈔者，壟NT旺-p攔ro肺BN椒P指逗導(dǎo)組睡在3蹄年內(nèi)穿病死報(bào)率均拔低于沿普通賴治療債組；梯而對(duì)搏75動(dòng)歲以剩上者觀未顯澡著增征加患慚者得奴益。（4姻）P目RI嘆MA終試驗(yàn)納入粥了3銅45碎名住爆院伴程有N盈T-斧pr嘩oB餅NP鬼增高涂(≥郵1,氣70控0匯pg章/m收l(shuí))衛(wèi)的心表衰患疊者。滲與其枕它試蜂驗(yàn)不斷同，鉗該試套驗(yàn)未碎排除卵腎功潮能不城全的個(gè)患者相。在未治療拋心衰密后N撞T-第pr掛oB獸NP聞水平睜下降橫≥1孫0%術(shù)(常＞8未50贈(zèng)p唐g/品ml鉛)時(shí)踏，患本者被答隨機(jī)沸分配竿接受勉NT湖-p亞ro周BN抗P指職導(dǎo)下記的治狠療或東臨床種指導(dǎo)陰治療羊。在傍NT敲-p喬ro鄉(xiāng)豐BN婚P指島導(dǎo)治紫療組紀(jì)，并遇不是當(dāng)對(duì)所智有患長(zhǎng)者采冠用統(tǒng)借一的芳NT輝-p呢ro咬BN漫P靶唐目標(biāo)海，而船是要足求臨對(duì)床醫(yī)破師根欠據(jù)患閣者出湖院時(shí)致或隨城訪2托周后壺（取逃決于罩哪個(gè)乓更低啄），拌決定翅其N防T-最pr云oB弄NP梯水平知的靶扎目標(biāo)禾。在謠隨訪恩期間磚（中表位數(shù)網(wǎng)23套個(gè)月娃），勇兩組炮患者句生存探天數(shù)片和未駕住院崖天數(shù)懼無(wú)顯墨著差鉛別。忠兩組元間病李死率測(cè)亦無(wú)容顯著歪差別姿。但臨NT插-p弟ro吐BN倚P指某導(dǎo)治區(qū)療組嗓內(nèi)N他T－很pr級(jí)oB酸NP版治療冶達(dá)標(biāo)沉的患炸者心藝血管增獲益賢（無(wú)勸住院井生存沙率及仰死亡鋼率）今優(yōu)于未臨床慮指導(dǎo)喪治療奇組的暫患者3.界4．羽小結(jié)憐與建習(xí)議慢性挽心衰鉛的診趟斷主楊要依樂據(jù)病岡史、而臨床賤表現(xiàn)傷、超木聲心尿動(dòng)圖薦、胸?zé)熎缺姼黜?xiàng)喜檢測(cè)熊的綜勺合評(píng)跟價(jià)結(jié)怒果，鼓NT此-p善ro篩BN白P可暑以作豎為輔應(yīng)助檢集查指卻標(biāo)，券為臨牌床鑒釘別診巷斷提歡供更壓多的漂診斷俗信息治，提采高診合斷的棄準(zhǔn)確洗率。乒總體紡上，礙慢性滋心衰廉患者聽血中藍(lán)NT朗-p厭ro邊BN隙P水藏平高太于正漁常人賞和非搖心衰持患者航，但謊增高責(zé)程度傭不及隱急性形心衰分。霸慢甚性心氣衰患尊者N擠T-監(jiān)pr貸oB服NP哲水平錢增高陷的程律度與報(bào)臨床踩心功逝能分牙級(jí)和墨左心繪室射龜血分睜數(shù)存法在相耐關(guān)性沖：心膚功能團(tuán)分級(jí)競(jìng)越高餐、L逮VE治F越熟低，條NT郊-p它ro街BN憤P增按高越擾顯著歷。L投VF洗E降借低的威收縮澤性心建衰，石其N宏T-留pr罵oB鳳NP悉水平國(guó)總體襲上也拜低于追LV資EF洋正常卵的心浩衰。接我國(guó)喘目前徒尚無(wú)蓋較大鏡病例鐵數(shù)的枝比較床研究刻，因炎此建扣議采過(guò)用2傍00疑8年賣ES章C《丘歐洲凳急性方與慢禍性心玩衰診鼓療指凡南》科推薦眼的慢接性心敵衰N捆T-障pr恩oB決NP阿排除多和診柔斷截雨點(diǎn)：房誠(chéng)NT縫-p跳ro罰BN幅P＜四40晴0p腥g/蘇ml呢者慢顆性心福衰可承能性忠甚小慘，N學(xué)T-梳pr咳oB度NP棗＞2道,0悲00壓pg貝/m快l者耀慢性績(jī)心衰委十分量可能把，而傅NT霉-p位ro唇BN賺P介蠻于4壞00威pg吩/m諒l和庭2,僵00朝0p而g/植ml落之間宇者診壩斷不乒確定宅，需哪做進(jìn)儲(chǔ)一步浸的鑒扮別診狹斷試徐驗(yàn)。董并強(qiáng)窗調(diào)，異應(yīng)當(dāng)鎖結(jié)合幸患者陜的臨句床表小現(xiàn)、客心電糊圖、畜胸片港和超紹聲心蠅動(dòng)圖級(jí)檢查辰進(jìn)行更多指隔標(biāo)的番鑒別碗診斷丸。不嚼宜將帳NT勉-p鋒ro誤BN壩P作鐵為唯粘一的嚼診斷即依據(jù)今。號(hào)N張T-風(fēng)pr刮oB返NP挺水平態(tài)是慢叢性心碰衰最斯強(qiáng)的辱獨(dú)立篩預(yù)后成因素昆之一辜，并村適用擦于不困同程樣度的銹心衰享患者資。在積慢性辜心衰夏，重培復(fù)檢籍測(cè)N葛T-擾pr鑰oB返NP神更有談助于眠判斷慣遠(yuǎn)期百預(yù)后歇，因滑此建劈燕議用雅于每律一位豬患者虧的預(yù)醫(yī)后評(píng)沿價(jià)。掛NT侄-p藥ro替BN懶P治息療監(jiān)科測(cè)方澤面的矩研究浙結(jié)果撓并不職一致含。絕惹大多蓮數(shù)治指療監(jiān)蠶測(cè)研錫究的金入選獨(dú)患者介已處曲于心津衰終哭末期燒，疾明病本回身就狀有很掌高的妖病死朗率，唐這也質(zhì)是難憑以出舌現(xiàn)陽(yáng)青性結(jié)語(yǔ)果的門原因勞。我榆國(guó)尚揪未有夸NT充-p撞ro紐奉BN拾P治鉆療監(jiān)巴測(cè)方備面的輪研究熄，建隙議今候后能欲進(jìn)行敗相關(guān)良研究渴。四．最NT舉-p酷ro屈BN躺P在傍冠心竿病中揉的應(yīng)嚴(yán)用急性夜心肌騎缺血揪可迅橋速激攜活心搶肌的淚利鈉連肽系算統(tǒng)，榜導(dǎo)致尾NT榜-p惕ro歇BN信P分還泌增軌多。其機(jī)裙制涉庫(kù)及多守方面熊，其壤中缺使血使暈心室尸舒縮訴功能挨障礙相引起洲心肌隸牽拉眉是最遮重要柳的因懼素，鑰而心械肌缺忘血缺惱氧也應(yīng)能刺零激N炕T-凳pr斯oB鋼NP辜的芹產(chǎn)生步。其合它因減素還有包括巴心率牧增快繞、血漆管收價(jià)縮、癢抗利棗尿作暢用、僑心肌廁肥厚肆和細(xì)隊(duì)胞增免生等驗(yàn)。4.吸1．腐急沫性冠千脈綜拒合征邪（A批CS胸）時(shí)備的N擋T-招pr揚(yáng)oB幕NPAC溉S患寒者血閘漿N瞎T-膊pr覽oB負(fù)NP隱水平崖增高渴的程魚度和致持續(xù)贈(zèng)時(shí)間趕，與星心?？宸秶虾妥鬆€心室皺功能糧不全蜻的程撈度成嘴正比塔。AC留S后剖NT并-p滑ro尋BN蜜P療水平坦與心公臟事哈件有首關(guān)的狗報(bào)告待36溫最早產(chǎn)見于掃19詳98控年，欄研究摧對(duì)象所主要暮是S廣TE莖MI徐患者帽。以域后的級(jí)一些連研究盡發(fā)現(xiàn)役，不作穩(wěn)定縫性心穴絞痛薯患者踩NT把-p往ro也BN聞P增欣高，況在P賭CI儲(chǔ)術(shù)后鼠回復(fù)傾正常屑，由改此推丹論N傳T-象pr伙oB獵NP昂對(duì)各鑰種類笛型的臟AC緞S均拒有預(yù)魚后意你義。20份02唇年以脾后，輸一系攤列大嫩樣本坡的觀裝察性葬研究乘明確康顯示貓，N楊ST煙EM微I患糊者的箱急性季期N舍T-爸pr觀oB艷NP鑰水平罪與近弄期或香遠(yuǎn)期蠻心血豪管死猜亡和稀/或某全因絲式死亡栗密切品相關(guān)指，其疏作用晉獨(dú)立杯于其鬧它危歉險(xiǎn)因較素（眾肌鈣缺蛋白律水平與、臨好床心退衰或囑左心萬(wàn)室功綁能不摧全）陪。國(guó)內(nèi)悄一項(xiàng)居研究困37面入選舞16撲4名兔急性晶心梗泄患者籃，入固院時(shí)君測(cè)定懼NT囑-p腐r