主動(dòng)脈夾層急診診斷

主動(dòng)脈夾層的急診診斷麗水市中心醫(yī)院急診科田昕2023/6/292定義主動(dòng)脈夾層（aortic

dissection,AD)（過去曾稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤dissection

aortic

aneurysm）,是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液沿著撕裂的內(nèi)膜滲入主動(dòng)脈壁中層，使得中層一分為二，形成夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一主動(dòng)脈夾層的示意圖ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery分類

分類方法對受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定分類DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法:近段和遠(yuǎn)端。除此之外，主動(dòng)脈夾層還可根據(jù)病程長短來分期：病程短于2周者，為“急性”主動(dòng)脈夾層；病程長于2周者，為“慢性”主動(dòng)脈夾層。在確診的患者中，2/3為急性主動(dòng)脈夾層，1/3為慢性主動(dòng)脈夾層。分類

最常用的分型為DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型：

Ⅰ型：占60%，累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓橫部及降主動(dòng)脈；

Ⅱ型：占5%，僅累及升主動(dòng)脈，夾層終止于無名動(dòng)脈的近端；

Ⅲ型：占35%，累及胸部降主動(dòng)脈（Ⅲa），通常延伸至腹主動(dòng)脈（Ⅲb）。Stanford分型：

A型：所有累及升主動(dòng)脈的夾層；

B型：所有其他夾層、不累及升主動(dòng)脈的稱為B型。2023/6/297DeBakey分類Stanford分型解剖分類：2023/6/298流行病學(xué)：發(fā)病率、生存率、死亡率

主動(dòng)脈夾層是比較少見而嚴(yán)重的心血管疾病，發(fā)病率有逐年增加趨勢，美國至少2000例/年，AHA最新資料25-30/100萬年。目前中國無詳細(xì)資料，但現(xiàn)有文獻(xiàn)發(fā)病率高于西方發(fā)達(dá)國家。男性多于女性，年齡好發(fā)于50～70歲。急性主動(dòng)脈夾層可能與高血壓出現(xiàn)的頻率有很密切的關(guān)系，我國屬高血壓病高發(fā)地區(qū)。由于擁有先進(jìn)的診斷技術(shù)，目前西方此病幾乎可100％診斷。但在國內(nèi)，由于認(rèn)識不夠，水平較低，特別在基層醫(yī)院，常被誤診及漏診。未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一病因既非單一的病因引起，亦無共同的發(fā)病機(jī)制，但有共同的臨床病理結(jié)局，即主動(dòng)脈壁中層病變.

1.高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化:

AD患者中80%合并高血壓.2.特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變.3.遺傳性疾病:馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合征，4.先天性主動(dòng)脈畸形5.創(chuàng)傷（醫(yī)源和非醫(yī)源行）6.主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)主動(dòng)抱脈夾絞層的秀臨床雞癥狀其他癥狀痛疼高血壓壓迫癥狀出血癥狀臨床癥狀有以下幾類：特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診20誤23依/6痕/2診611臨床株表現(xiàn)突發(fā)哄劇烈敬疼痛發(fā)病敗開始筆最常旨見的潔癥狀幫，可隸見于90％以口上的肝患者托，并福具有犁以下挺特點(diǎn):①疼痛膜強(qiáng)度導(dǎo)比其張部位缺更具濱有特泳征性爛。疼野痛從口一開鍋始即府極為觸劇烈展，難正以忍盡受；詢疼痛停性質(zhì)洗呈搏顧動(dòng)樣賞、撕億裂樣招、刀掙割樣都，并災(zāi)常伴皆有血茄管迷縮慧走神流經(jīng)興割?yuàn)^表共現(xiàn)，豈如大竿汗淋費(fèi)漓、改惡心賊嘔吐翁和暈壇厥等規(guī)。②疼痛晌部位嘉有助揚(yáng)于提隔示分屆離起個(gè)始部囑位。齊前胸緩部劇刮烈疼船痛，捧多發(fā)添生于祝近端暢夾層奴，而困肩胛謙間區(qū)饑最劇戰(zhàn)烈的法疼痛手更多馳見于俘起始爐遠(yuǎn)端膏的夾映層，世頸部減、咽像部、倘額或或牙齒望疼痛凱常提謊示夾構(gòu)層累餃及升逢主動(dòng)丹脈或其主動(dòng)遞脈弓工部向。③疼隱痛部盈位呈紅游走窗性提東示主坑動(dòng)脈雨夾層紛的范拆圍在吃擴(kuò)大片。④疼痛談常為博持續(xù)艘性。元有的督患者示疼痛淚自發(fā)窩生后孫一直拐持續(xù)陡到死梨亡，夠止痛信劑如染嗎啡妖等難霞以緩汽解。20纏23銷/6主/2擺6青島沫市中桂心醫(yī)忌院急親救中創(chuàng)心威尹螞作民12高血液壓患者戀因劇世痛而篩有休艙克外住貌，員焦慮改不安混、大蓋汗淋扔漓、獸面色育蒼白和、心泥率加楊速，溉但血付壓常漆不低濤或反臂而升森高。低血沿壓，劈燕常是涂夾層腐分離荷導(dǎo)致前心包車填塞古、胸霞膜腔別或腹為膜腔炸破裂賞的結(jié)學(xué)果，宿而當(dāng)糊夾層文累及督頭臂極血管懂使肢腦體動(dòng)驗(yàn)脈損左害時(shí)布，現(xiàn)途假性化低血肝壓。臨床院表現(xiàn)20厭23里/6法/2剪6青島異市中軋心醫(yī)該院急搶救中破心翻尹售作民13夾層浴壓迫值癥狀由于水夾層竿血腫活壓迫科周圍許軟組稻織，奧波及綿主動(dòng)輛脈大佳分支歇，或易破入稀鄰近活器官奏引起疫相應(yīng)牲器官貝系統(tǒng)塑損害臉，出類現(xiàn)多位系統(tǒng)晴受損療的臨爛床表資現(xiàn)：1．心名血管謎系統(tǒng)鹽：①呈主動(dòng)險(xiǎn)脈瓣械返流削：主艦動(dòng)脈秘瓣返準(zhǔn)流是堤近端這主動(dòng)樓脈夾貍層的士重要項(xiàng)特征惡之一識。②脈搏火異常肅：出失現(xiàn)脈鏈搏減轎弱或樹消失化，或侄兩側(cè)聞強(qiáng)弱只不等霞，或潤兩臂逐血壓補(bǔ)出現(xiàn)聚明顯搭差別戚等血亞管阻促塞征幸象。名③枯其它鴿心血蟲管受抵損表?，F(xiàn)：室夾層只累及遙冠狀互動(dòng)脈草時(shí)，挺可出灰現(xiàn)心酷絞痛巡壽或心咐肌梗借死；扣血腫痰壓迫球上腔爐靜脈麻，可舅出現(xiàn)臘上腔輸靜脈歪綜合沙征；威夾層昏血腫渾破裂迫到心彎包腔闊時(shí)，標(biāo)可迅架速引監(jiān)起心梅包積察血，峽導(dǎo)致遙急性榨心包蹤蝶填塞哈而死選亡。臨床蓄表現(xiàn)20灑23蠟/6閉/2揚(yáng)6142．神五經(jīng)系覽統(tǒng)：鮮夾層梯血腫夸沿著社無名巧動(dòng)脈犧或頸攻總動(dòng)除脈向御上擴(kuò)很展或焦累及需肋間心動(dòng)脈上、椎桌動(dòng)脈煩，可他出現(xiàn)擁頭昏袋、神棋志模弟糊、紙肢體概麻木最、偏惹癱、躺截癱檔及昏薦迷；撲壓迫油喉返呈神經(jīng)瞧，可聚出現(xiàn)括聲嘶弊。3．消蜓化系弱統(tǒng)：何累及張腹主迷動(dòng)脈罵及其圍分支緒，可扭出現(xiàn)穴劇烈推腹痛殃、惡煌心、界嘔吐胃等急矩腹癥躲的表撫現(xiàn)；騙夾層角血腫辛壓迫籠食管蘋，出術(shù)現(xiàn)吞許咽障再礙，魂破入志食管盯可引襯起大替嘔血蘭；血缺腫壓騎迫腸比系膜枝上動(dòng)暢脈，棒可致銅小腸非缺血嘆性壞副死而吵發(fā)生鍋便血駛。4．泌勵(lì)尿系秧統(tǒng)：初累及互腎動(dòng)輪脈，病引起債腰痛街及血屋尿；鋸腎臟左急性棚缺血候，引浙起急司性腎購功能弓衰竭葵或腎較性高信血壓則等。5．呼劉吸系圣統(tǒng)：嗚夾層劫血腫李破入翅胸腔越，可婚引起斑胸腔性積血?jiǎng)?，出韻現(xiàn)胸刃痛、太呼吸教困難蟻或咯訂血等萌，有危時(shí)可辨伴有到出血烤性休瘦克。臨床爛表現(xiàn)20副23浴/6考/2扣6夾層曉的破聞裂和紀(jì)出血:主動(dòng)研脈破劈燕裂是織主動(dòng)慎脈夾旦層引戴起死怖亡的燃主要食原因宋。86句%的急喉性夾窗層患蓄者死理因?yàn)橄χ鲃?dòng)哄脈破驅(qū)裂，56素%慢性英夾層懶患者盛死于過主動(dòng)砍脈破陳裂。與夾劈燕層破唯裂出寺血不咳同的跪另一績種出案血表換現(xiàn)是驗(yàn)夾層羊發(fā)生霞滲血雪。此弓時(shí)出尖血速攔度稍如慢，衫當(dāng)血睬管內(nèi)見壓降李低或叮血管瞎外壓峰力升認(rèn)高時(shí)駝，滲垮血進(jìn)肌一步劃減慢茶。當(dāng)占滲血社發(fā)生愛在升辛主動(dòng)潑脈時(shí)詠，滲角出的真血液瓶聚集核在心穿包腔放內(nèi)，異導(dǎo)致糊心包慮積液掃及心祥包填興塞。而在烏胸降原主動(dòng)幕脈的馳夾層袋動(dòng)脈貍瘤發(fā)倡生滲太血時(shí)冬，滲壓出的沙血液興常常孩聚集看在左鑼側(cè)胸件膜腔叼內(nèi)，譜病人賊可出救現(xiàn)失毒血，簽但內(nèi)務(wù)科治慶療在貞相對憲長的黎一段策時(shí)間息內(nèi)（即可長眾至數(shù)瘡周）課仍可萌維持鞠循環(huán)遞穩(wěn)定株。在升衫主動(dòng)屑脈夾斬層急跪性期葵發(fā)生惹死亡懲的病伍人中濾，大派約70畏%是由用于夾衣層破霜裂而樸導(dǎo)致透心包躲填塞竟。在只急性推期過卡后主娛動(dòng)脈槽夾層悉已形靜成瘤貌樣改買變的既病人汪中，垃仍有25錯(cuò)%的病遇人死促于夾秋層破同裂出春血。體征血壓糞與脈奇搏心臟獵體征胸部堡體征腹部帳體征神經(jīng)渣系統(tǒng)突體征體征：上腹代部疼話痛或虎少尿叫、無葬尿通潔常表瘋明腎換動(dòng)脈到受累追；一個(gè)伐以上塵的肢刊體脈別搏可汁減弱乖或缺痰如，闖通常隆為左究下肢謎；主動(dòng)德脈瓣雙返流督的舒許張期巖雜音攏提示蒙升主跌動(dòng)脈姓受累銀；動(dòng)脈掉阻塞嫌不完?duì)斎蓭吐牭狡际湛s暫期雜條音；心包妹摩擦美音表蛾明血漠液進(jìn)爪入心幟包腔銳；脈搏隊(duì)重新蹦出現(xiàn)良和麻螞痹部展位的虹改變邪提示幼假腔蜂的折昂返或印者血清管間璃歇性筑地被腥粘膜桿撕裂囑片阻兇塞；神經(jīng)我系統(tǒng)偏體征20擠23較/6趴/2扣618輔助稱檢查實(shí)驗(yàn)級室檢吊查挑、心騙電圖竹無特棍異性衰表現(xiàn)隔。胸部X線平且片城可在60膜%以上壩的AD患者號中發(fā)賀現(xiàn)主倉動(dòng)脈興影增仁寬。影像衫學(xué)診鼠斷常規(guī)半的實(shí)椅驗(yàn)室霉檢查搜對Ａ搭Ｄ的辱診斷責(zé)幫助早不大,胸部拼平片跑僅有槍輔助棒診斷續(xù)價(jià)值目前讀可用差于此之的診違斷方筑法包怠括主動(dòng)擴(kuò)脈造收影術(shù)計(jì)算懇機(jī)體伸層攝梁影(CT)磁共魂振(MR較I)經(jīng)胸沒或經(jīng)尤食管龍的超緞聲心啊動(dòng)圖(UC謀G)血管揭內(nèi)超向聲。主動(dòng)付脈造鍛影突出配優(yōu)點(diǎn)是確久診Ａ習(xí)Ｄ首飯要、辟準(zhǔn)確義、可恒靠的玩診斷盼方法,早期猛報(bào)道嘉其敏職感性甩和特掙異性防為88夏%和95是%缺點(diǎn)屬于襪有創(chuàng)辛性檢師查,有潛旬在危董險(xiǎn)性,且準(zhǔn)田備及龜操作營費(fèi)時(shí),已少凡用于沫急診20隆23霉/6豪/2膚621主動(dòng)暈脈造已影（DS黎A）輔助漢檢查CT、MR反ICT阻:強(qiáng)化鹿掃描拌可觀敬察到膜夾層房誠隔膜島將主飯動(dòng)脈及分割它為真乘假兩貪腔，蟲是目但前最惜常用沖的術(shù)劉前影予象學(xué)奶評估外方法積，其澆敏感公性達(dá)90元%以上嘩，其光特異牽性接藝近10矛0%。其森主要衰缺點(diǎn)難是不貨利于切撕裂貌口的仿位置夫以及迫動(dòng)脈秋分支系血管坦情況嗎的判汁斷，恭對主張動(dòng)脈煩是否麻存在貿(mào)返流葛也不岸能作信出判梅定惠。MR微I:其敏助感性度和特般異性級均為9扣8%胃,目前福被認(rèn)挽為是音診斷呼主動(dòng)類脈夾陶層分走離的友金標(biāo)葛準(zhǔn)。采其缺刺點(diǎn)是乘掃描害時(shí)間喉較長慮，用率于循蛾環(huán)狀狼態(tài)不臺(tái)穩(wěn)定艱的急朵診病役人有才一定脫限制丹；另湖外，陵磁場跪周圍疾有磁乘性金弦屬時(shí)與干擾汁成像哲，因裝而不伯適用氣于體采內(nèi)有膽金屬悶植入羽物的另患者糧。病例-1病例-2，男嚼，33歲，效貧血蕉、胸打悶。20描23慨/6貸/2閑625主動(dòng)國脈夾瞇層CT圖像in冰ti桃ma過lfl勿ap吵(址I)內(nèi)膜阻片tr嶺ue病l掀um丘en禽(須T)真腔fa棋ls鄭e及l(fā)u穴me植n擋(F調(diào))假腔輔助莊檢查CT榨A輔助側(cè)檢查MR零I輔助頸檢查20立23任/6皮/2功628超聲坐心動(dòng)鉗圖及始多普葡勒世，在膀完整醉地顯苗示整劉個(gè)主訪動(dòng)脈徹全貌襲，特糞別是設(shè)局限愧性主蒜動(dòng)脈業(yè)夾層惕或降繩主動(dòng)猾脈夾安層診豎斷方品