輸入性瘧疾的診斷與治療詳解演示文稿

輸入性瘧疾的診斷與治療詳解演示文稿本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分（優(yōu)選）輸入性瘧疾的診斷與治療本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

一、流行概況本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分（一）全球瘧疾流行情況瘧疾是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要寄生蟲病，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，瘧疾在全球有100多個(gè)國(guó)家流行，約40％的人口生活在瘧區(qū)，其中23億人口受到威脅。每年患瘧疾人數(shù)約3.5-5億人，死亡人數(shù)達(dá)270萬(wàn)，在非洲每30秒有1名兒童因瘧疾病死亡。全球有59%的瘧疾病例分布在非洲，38%分布在亞洲，3%分布在美洲。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

20世紀(jì)70年代初的2400多萬(wàn)減少到90年代末的數(shù)萬(wàn)例。當(dāng)前，全國(guó)每年瘧疾發(fā)病僅幾萬(wàn)例，（二）我國(guó)瘧疾流行情況本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分（三）我國(guó)瘧疾流行情況我省2009年僅幾百例瘧疾，輸入性瘧疾逐年增多。我省瘧疾年發(fā)病人數(shù)曾逾數(shù)百萬(wàn)，經(jīng)多年的積極防治，至2009年瘧疾發(fā)病大幅度下降至幾百例。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分二、瘧原蟲種類及生活史本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

間日瘧原蟲(Plasmodiumvivax)、惡性瘧原蟲(P.falciparum)、三日瘧原蟲(P.malariae)、卵形瘧原蟲(P.ovale)；分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。

目前我省僅有間日瘧和輸入性惡性瘧為發(fā)生。

肝細(xì)胞內(nèi)紅細(xì)胞內(nèi)（一）人體瘧原蟲種類：本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分紅外期(肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲)紅內(nèi)期(紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲)配子生殖期(蚊胃腔內(nèi)瘧原蟲)孢子增殖期(蚊胃壁瘧原蟲)人體內(nèi)蚊體內(nèi)速發(fā)型遲發(fā)型（二）瘧原蟲生活史圖本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分瘧原蟲生活史與瘧疾傳播周期瘧原蟲的發(fā)育（天）間日瘧惡性瘧三日瘧卵形瘧紅外期86129紅內(nèi)期2232配子體出現(xiàn)2～37～1032～3配子生殖1～21～21～21～2孢子增殖10121610傳播周期大約時(shí)間23～2828～323524～26本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分感染階段：子孢子感染途徑與方式：蚊蟲叮咬;輸血或經(jīng)胎盤。致病階段：紅內(nèi)期瘧原蟲寄生部位：肝細(xì)胞、紅細(xì)胞媒介：雌性按蚊(為終宿主）診斷階段：紅內(nèi)期原蟲病原體感染途徑及寄生部位本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分三、瘧疾的組織病理

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瘧原蟲及其分泌、代謝產(chǎn)物所致的病理變化，能引起宿主周期性的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗以及貧血等臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重的病人還會(huì)出現(xiàn)黃疸、黑尿熱癥狀以及腦、肺與腎等臟器損害。反復(fù)或慢性感染患者還可造成肝、脾腫大及腎組織的免疫病理?yè)p害。

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（一）血液的病理變化

紅細(xì)胞數(shù)量明顯減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)明顯增加。血小板

明顯減少，是由免疫病理所引起。白細(xì)胞瘧疾初發(fā)時(shí)可稍上升，但不久即下降，經(jīng)常發(fā)作或發(fā)作停止期間的白細(xì)胞數(shù)可正?；蛏杂袦p少。瘧色素

是瘧原蟲消化血紅蛋白后形成的代謝產(chǎn)物，呈桿狀、顆粒狀或團(tuán)塊狀位于紅細(xì)胞內(nèi)。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分（二）血液無(wú)形成分的病理變化

血紅蛋白

血紅蛋白的含量出現(xiàn)明顯的減少。膽紅素

紅細(xì)胞破裂引起血液膽紅素升高，引起黃疸。血清與血漿病人血清中的清蛋白含量一般均有降低，可能與肝細(xì)胞合成清蛋白的功能障礙及消耗增加有關(guān)。但球蛋白的含量卻有所增加，（IgG及IgM）

本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分（三）生物化學(xué)指標(biāo)

血中的膽固醇、卵磷脂含量均有所升高。血糖惡性瘧患者血糖可急劇下降而表現(xiàn)為低血糖癥(hypoglycaemia)，提示病情兇險(xiǎn)。尿素、肌酐有腎受損時(shí)，患者血中的尿素、肌酐含量有所增加。鉀、鈉與鈣含量均可出現(xiàn)明顯的升高。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

（四）臟器的病理變化

脾

瘧疾發(fā)病1周可查到脾臟輕度腫大，以充血為主。淋巴結(jié)

一般變化不明顯，僅見肝門、脾門、腸系膜及胃部的淋巴結(jié)有腫大及包膜顯示緊張，切面有充血。胸腺胸腺小體增生，有玻璃樣變性，尿液中可見新碟呤排泄物，提示巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞激活。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分肝臟

肝細(xì)胞可因瘧原蟲增殖而逐漸腫大并導(dǎo)致破裂。急性瘧疾時(shí)有輕度腫大，切面示有充血。胃腸道

惡性瘧胃粘膜有點(diǎn)狀出血或甚至大出血，腸粘膜出現(xiàn)充血水腫、點(diǎn)狀出血，淋巴結(jié)腫大。胰腺

惡性瘧由于大量感染紅細(xì)胞阻塞胰腺內(nèi)的毛細(xì)血管，故常可使胰腺發(fā)生出血性壞死的病理變化。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

腦、脊髓初期為腦組織水腫以至于腦回變寬、變平及腦溝變淺。隨后因栓塞所引起腦組織灶性壞死、環(huán)狀出血、瘧疾肉芽腫形成。肺

在兇險(xiǎn)型惡性瘧病人中約1/3可出現(xiàn)急性肺水腫癥狀。腎惡性瘧引起急性增生性腎小球腎炎、急性出血性腎小球腎炎、毒素性腎病、急性腎功能衰竭。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分四、臨床癥狀本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分（一）一般癥狀人體四種瘧疾臨床發(fā)作大體相似，分為四期，即潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期(發(fā)冷或寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗)、間歇期。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分潛伏期（潛隱期）：指經(jīng)感染瘧原蟲的蚊蟲叮咬后，瘧原蟲由血液及入肝臟細(xì)胞中發(fā)育的時(shí)間。潛隱期通常為8－30天。間日瘧、卵形瘧有長(zhǎng)、短潛隱期，長(zhǎng)潛隱期300－400天，短潛隱期僅8天。潛伏期（潛隱期）人體沒有癥狀。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分前驅(qū)期

臨床表現(xiàn):發(fā)病前幾天可有程度較輕的怕冷、發(fā)熱，同時(shí)伴有疲勞、頭痛、腰背痛、肌肉酸痛、厭食、或全身不適等。前驅(qū)期的長(zhǎng)短因人而異。

此期系瘧原蟲從肝細(xì)胞進(jìn)入紅細(xì)胞中發(fā)育的過(guò)程。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分發(fā)作期：發(fā)冷或寒戰(zhàn)臨床表現(xiàn):畏寒四肢、背部發(fā)冷逐漸波及全身發(fā)抖，常伴頭痛、惡心和嘔吐，兒童則常出現(xiàn)驚厥，同時(shí)體溫迅速上升。此期系被瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞破裂，瘧原蟲的代謝產(chǎn)物釋放到血漿中，刺激體溫調(diào)節(jié)中區(qū)產(chǎn)熱增多散熱減少。此期持續(xù)數(shù)分鐘至1－2小時(shí)。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

發(fā)熱：

臨床表現(xiàn):發(fā)冷消失，皮膚灼燃、干燥，體溫可高達(dá)400C以上，病人有煩躁，甚至出現(xiàn)譫妄。持續(xù)時(shí)間2－4小時(shí)。此期系瘧原蟲裂殖子已大部分重新侵入紅細(xì)胞，開始新一周期的發(fā)育。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分出汗：臨床表現(xiàn):

患者大量出汗，先是顏面部、雙手微汗，逐漸至全身大汗。體溫降至正常（部分患者體溫可降至360C以下），發(fā)熱期各種癥狀消失。此期持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至十幾分鐘。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分間隙期：

臨床表現(xiàn)：指上一次發(fā)熱退盡到下一次發(fā)熱開始之間的時(shí)間，發(fā)作間隙期長(zhǎng)短與感染原蟲的增殖周期時(shí)間、原蟲批數(shù)及免疫力有關(guān)。此期系瘧原蟲裂殖子進(jìn)入紅細(xì)胞發(fā)育為成熟裂殖體再次引起紅細(xì)胞破裂開始。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分（二）間日瘧的臨床特點(diǎn)

初發(fā)病人：開始往往沒有寒戰(zhàn)，只見微惡寒和發(fā)熱，數(shù)天后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱的典型發(fā)作。復(fù)發(fā)病人：則往往一開始便有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗退熱和隔日一次的典型癥狀發(fā)作。發(fā)作時(shí)間在早上至下午14時(shí)以前出現(xiàn)，少數(shù)在下午以后才發(fā)作。一次發(fā)作后，下一次發(fā)作的時(shí)間可能稍微提前1－2小時(shí)。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分體溫表現(xiàn)間日熱型：患者一批原蟲多，另一批原蟲少，較典型的隔日發(fā)作一次。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分每日熱型：兩批原蟲都有相當(dāng)數(shù)量，表現(xiàn)為每日發(fā)作一次。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分每日熱型轉(zhuǎn)為間日熱型：患者經(jīng)過(guò)多次發(fā)作后，身體免疫力提高，其中一批原蟲受抑制，數(shù)量下降到發(fā)熱閾以下，變?yōu)殚g日發(fā)作。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分間日熱型轉(zhuǎn)為每日熱型：無(wú)免疫力患者，開始時(shí)一批原蟲多，另一批原蟲少，表現(xiàn)為間日發(fā)作。但經(jīng)過(guò)數(shù)天后，另一批原蟲數(shù)量增殖起來(lái)，則變?yōu)槊咳瞻l(fā)作。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)是指采用足量氯喹殺滅血中原蟲無(wú)性體，控制初次發(fā)病一段時(shí)間后，又出現(xiàn)瘧疾癥狀和原蟲血癥。僅見原蟲而無(wú)癥狀者稱原蟲復(fù)發(fā)。初發(fā)后3個(gè)月左右出現(xiàn)的復(fù)發(fā)為近期復(fù)發(fā)，超過(guò)6－9個(gè)月者為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

預(yù)后：

大多數(shù)患者預(yù)后良好。兒童間日瘧也可出現(xiàn)高熱、抽搐、昏厥甚至昏迷的重癥表現(xiàn)，治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，也可造成死亡。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

（三）惡性瘧的臨床特點(diǎn)

初次發(fā)病者僅有惡寒、發(fā)熱時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)，間隙期短或沒有明顯的間隙期。除冷、熱、汗外，還有頭痛、肌痛、惡心、嘔吐，腹瀉、鼻出血，貧血發(fā)展較快，或是持續(xù)高熱，出汗少，煩渴癥狀表現(xiàn)明顯，精神煩躁本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分有免疫力患者每日發(fā)作一次，表現(xiàn)為前一天上午發(fā)作和第二天下午發(fā)作或每天在相同時(shí)間發(fā)作一次。

無(wú)免疫力患者在48小時(shí)內(nèi)有一個(gè)雙峰熱或M型熱或表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，每天在相同時(shí)間有一較高的上升。體溫表現(xiàn)本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分復(fù)燃：復(fù)燃是指血液中的瘧原蟲未徹底清除，又由低密度逐漸增高引起癥狀復(fù)發(fā)。其原因一方面是瘧原蟲對(duì)抗瘧藥產(chǎn)生抗藥性，另一方面是未規(guī)范治療造成的。并發(fā)癥：惡性瘧如不及時(shí)治療可發(fā)展為重癥瘧疾，并發(fā)生腦型瘧、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重肝損害、休克、心衰、溶血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分并發(fā)癥：惡性瘧如不及時(shí)治療可發(fā)展為重癥瘧疾，并發(fā)生腦型瘧、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重肝損害、休克、心衰、溶血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分預(yù)后：

惡性瘧如不及時(shí)治療，常因嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。嬰幼兒感染惡性瘧，不及時(shí)治療者多數(shù)發(fā)展為重癥瘧疾而死亡。有免疫人群患惡性瘧臨床癥狀較輕，可以自然停止發(fā)作，很少發(fā)展為重癥瘧疾本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分五、瘧疾的診斷和鑒別診斷本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分瘧疾病人包括疑似病人、臨床診斷病例、確診病例三類：疑似病人：流行病學(xué)史+臨床癥狀+抗瘧藥治療；臨床診斷病例：流行病學(xué)史+臨床癥狀+抗瘧藥治療后3日內(nèi)癥狀控制；確診病例：流行病學(xué)史+臨床癥狀+血涂片查見瘧原蟲。

（一）診斷本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分1、流行病學(xué)史在瘧區(qū)流行季節(jié)居住史，或在1－2周前有輸血史，當(dāng)發(fā)生原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當(dāng)出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)之可能。（既往有無(wú)瘧疾病史，半月內(nèi)有無(wú)輸血史）本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分2、典型的瘧疾癥狀

周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗，間歇性發(fā)作。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分3、實(shí)驗(yàn)室診斷

病原學(xué)檢查

血片鏡檢瘧原蟲是確診的主要依據(jù)。在發(fā)作過(guò)程中反復(fù)涂片檢查，制做厚、薄血膜，厚血片檢查陽(yáng)性率比薄血片高2－3倍甚至更多。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

免疫學(xué)方法檢查

應(yīng)用快速診斷試劑檢查瘧原蟲抗原

可診斷現(xiàn)癥病人和帶蟲者。血中有瘧原蟲時(shí)才能查出其抗原，一旦治愈，抗原在短期內(nèi)即行消失。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分4、抗瘧藥試治對(duì)臨床表現(xiàn)極似瘧疾，但經(jīng)復(fù)發(fā)檢查血涂片陰性者，在慎重排除類似疾病后，可采用磷酸氯喹600mg頓服或兩次分服，每次300mg，經(jīng)抗瘧治療3天有效者（一般在服藥24－48小時(shí)后，發(fā)熱控制而未再發(fā)作者），可擬診瘧疾。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分（二）鑒別診斷臨床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難，但對(duì)低瘧區(qū)和非瘧區(qū)個(gè)別散發(fā)病例,以及發(fā)作不規(guī)則的非典型病例，臨床表現(xiàn)可能錯(cuò)綜復(fù)雜，常與其它熱癥混淆，故在診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同情況與以下15種疾病進(jìn)行鑒別。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分1、日本血吸蟲病癥狀呈弛張熱或間歇熱，少數(shù)患者呈稽留熱。發(fā)熱前常有畏寒、寒戰(zhàn)，體溫下降時(shí)大量出汗，肝、脾腫大。

鑒別要點(diǎn)如下：病原血吸蟲病史發(fā)病前數(shù)周在流行區(qū)有疫水接觸史。血常規(guī)可見白細(xì)胞總數(shù)增加，常超過(guò)10×109/L血，嗜酸性粒細(xì)胞總數(shù)增加；血清學(xué)環(huán)卵沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性。糞檢可查見蟲卵，多次糞檢可提高陽(yáng)性檢出率。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分2、急性上呼吸道感染癥狀由病毒引起的急性上呼吸道感染，感冒、咽炎等臨床征候群。

鑒別要點(diǎn)如下：病原病毒發(fā)病季節(jié)：全年發(fā)病，突發(fā)性及群體性；發(fā)熱：伴咳嗽，有痰或無(wú)痰，鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查：多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分3、假性急腹癥

癥狀在惡性瘧、間日瘧中，因腹腔神經(jīng)叢受累所致腹痛，易與闌尾炎、膽囊炎、胃穿孔等急腹癥混淆。

鑒別要點(diǎn)為：病因瘧原蟲血檢瘧原蟲呈陽(yáng)性，白細(xì)胞正?；蚱透雇闯蕪浡郧遗c瘧疾周期性發(fā)作相關(guān)，在投以抗瘧藥假定性治療后腹痛遂消失。對(duì)于多次血檢陰性或雖查見瘧原蟲、抗瘧治療后腹痛并不見減輕者，則宜進(jìn)一步進(jìn)行外科學(xué)檢查。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分4、傷寒

癥狀：惟傷寒的發(fā)熱常呈稽留熱(T39~40℃)，無(wú)發(fā)熱間歇。鑒別要點(diǎn)：病原傷寒桿菌血清肥達(dá)氏反應(yīng)“O”抗體超過(guò)1:80，“H”抗體超過(guò)1:160，且逐漸增高。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

5、附紅細(xì)胞體病

癥狀：以發(fā)熱、貧血、黃疸為主要臨床表現(xiàn)，其癥狀與瘧疾相似。

鑒別要點(diǎn)：病原：立克次氏體，寄生在紅細(xì)胞表面血漿及骨髓等處，血檢：紅細(xì)胞表面呈車輪狀。發(fā)?。好刻煲淮?，體溫通常在38℃以內(nèi)。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分6、回歸熱癥狀常驟然發(fā)病，發(fā)熱與無(wú)熱期交替出現(xiàn)。發(fā)熱時(shí)常伴頭痛、寒戰(zhàn)、出汗、關(guān)節(jié)酸痛及肝脾大等臨床表現(xiàn)。鑒別要點(diǎn)病原回歸熱螺旋體發(fā)熱特點(diǎn)高熱呈約1周，間歇期約1周后又回復(fù)高熱狀態(tài)，血涂片或暗視野檢查可檢出螺旋體，本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分7、敗血癥癥狀因高熱伴寒戰(zhàn)、大汗和頭痛，部分患者甚或出現(xiàn)神志不清、譫妄、昏迷等癥狀，易與腦型瘧混淆。鑒別要點(diǎn)病原以化膿性細(xì)菌多見體溫升高無(wú)規(guī)律，常在一天內(nèi)可波動(dòng)數(shù)次，臨床體檢往往可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞分類顯著增高。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分8、鉤端螺旋體病癥狀一般發(fā)病較急，寒戰(zhàn)后高熱，呈持續(xù)性或弛張熱，伴乏力、出汗、劇烈頭痛等癥狀。診斷主要依據(jù)為疫水接觸史，尤在多雨的鑒別要點(diǎn)病原體

鉤端螺旋體眼結(jié)膜充血，腓腸肌痛和淋巴結(jié)腫痛。血、腦脊液、尿和眼前房液培養(yǎng)可檢出病原體。而青霉素類抗生素有奇效。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分9、急性粟粒型結(jié)核

癥狀常呈高熱，可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞下降、肝脾大、劇烈頭痛甚或嗜睡、神志不清等全身衰竭癥狀。

鑒別要點(diǎn)病原體結(jié)核桿菌X-線檢查兩肺均勻布滿小米粒狀陰影。痰檢結(jié)核桿菌多有夜間盜汗本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分10、阿米巴性肝膿腫癥狀發(fā)熱和肝區(qū)痛。伴多汗，食欲下降，體重減輕等中毒癥狀。鑒別要點(diǎn)病原體疼痛肝區(qū)痛、壓痛、肝大、右側(cè)橫膈升高、活動(dòng)度減弱等為本病主要臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)顯著增高，以中性粒細(xì)胞增高尤為明顯，B-超檢查可見肝區(qū)液平面或占位性病變。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分11、病毒性肝炎癥狀發(fā)病初期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、厭食、肝區(qū)疼痛及壓痛，可有黃疸或僅有發(fā)熱、全身不適、頭痛等不典型癥狀而與瘧疾相混淆。鑒別要點(diǎn)鏡檢血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。生化檢測(cè)肝功能異常、相應(yīng)病毒表面抗原陽(yáng)性。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分12、登革熱癥狀起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒戰(zhàn)，熱型呈雙峰型，常伴劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖、膝等處為著，行動(dòng)受阻，故名“碎骨癥”。鑒別要點(diǎn)病原登革熱病毒由于其發(fā)病季節(jié)與流行地區(qū)與瘧疾者交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分13、艾滋?。ˋIDS）癥狀：可見頭痛、發(fā)熱、出汗、全身關(guān)節(jié)酸痛及一過(guò)性皮疹等癥狀。鑒別要點(diǎn)病原現(xiàn)指人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）免疫檢測(cè)患者以進(jìn)行性CD4+T淋巴細(xì)胞的消耗、日趨加重且不可逆的免疫功能缺損為特征。在感染HIV的初期，由于AIDS病流行區(qū)常與瘧區(qū)交叉，因而時(shí)可與瘧疾混淆。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分14、黑熱病癥狀起病緩慢，早期癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒及脾大。熱型呈多樣性鑒別要點(diǎn)病原利杜體骨髓穿刺檢出利杜體而確診。發(fā)熱如弛張熱、稽留熱及間歇熱等淋巴結(jié)腫大血檢白細(xì)胞下降。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分15、巴貝蟲病癥狀臨床特征為不適,乏力,寒戰(zhàn),發(fā)熱,肌痛和關(guān)節(jié)痛,癥狀可持續(xù)數(shù)周。

鑒別要點(diǎn)。病原巴貝蟲，進(jìn)入紅細(xì)胞后發(fā)育成熟,然后進(jìn)行芽殖無(wú)性繁。肝、脾腫大伴有黃疸血液中等度溶血性貧血。血檢輕度白細(xì)胞減少,血小板減少也可能發(fā)生。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分六、瘧疾的治療本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分1、間日瘧治療藥物一線藥物：磷酸氯喹、磷酸哌喹、磷酸伯氨喹；二線藥物：蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素、磷酸咯萘啶(僅用于一線藥物治療失敗的病例)（一）抗瘧藥使用原則

本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分2、惡性瘧及重癥瘧疾治療藥物一線藥物:蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素、咯萘啶二線藥物:以青蒿素類為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥（雙氫青蒿素哌喹片、青蒿琥酯片加阿莫地喹片、復(fù)方磷酸萘酚喹片、復(fù)方青蒿素片）本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分（二）常用抗瘧藥的種類和藥理1、殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物

這類藥物可有效地殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，達(dá)到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。目前各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

1、氯喹

(chloroquine)：4-氨基喹啉類藥物，對(duì)各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無(wú)性期均有較強(qiáng)殺滅作用。

殺蟲機(jī)理:

抑制瘧原蟲DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。

主要的副反應(yīng)：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。殺滅紅內(nèi)期無(wú)性體的藥物本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

藥物代謝:

氯喹在胃腸道吸收迅速而完全，頓服0．6g后2—3h在血漿內(nèi)可達(dá)到或超過(guò)有效濃度，其在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高10—20倍。有瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞比無(wú)瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞又高20～25倍，血漿濃度≥15ug/L時(shí)對(duì)間日瘧原蟲有殺滅作用，≥20ug/L對(duì)惡性瘧原蟲有殺滅作用。主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄，血漿半衰期較長(zhǎng)（約10－28天）。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分2、喹哌（piperaquine）

4—氨基喹啉類藥物，對(duì)各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無(wú)性期均有較強(qiáng)殺滅作用。

殺蟲機(jī)理:與氯喹相似，但無(wú)交叉耐藥性。

藥物代謝:

口服后吸收良好，先儲(chǔ)積于肝臟，然后逐漸釋放入血，主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。儲(chǔ)積于肝臟，代謝緩慢，血漿半衰期較長(zhǎng)，約為21－28天。主要副反應(yīng)：為頭昏、頭痛、乏力、惡心、嘔吐等，可使血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，肝病患者及孕婦慎用。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分3、咯萘啶（pyronaridin）

苯駢萘啶類藥，是一種新型的抗瘧藥。常用于治療抗氯喹或喹哌的惡性瘧。

殺蟲機(jī)理:主要通過(guò)破壞瘧原蟲復(fù)合膜的結(jié)構(gòu)和功能，以及食物泡的代謝活力而發(fā)揮殺蟲作用。

藥物代謝:

肌注后0.75小時(shí)血漿濃度達(dá)高峰,吸收后肝內(nèi)含量最高，血漿半衰期約為2－3天。與氯喹無(wú)交叉耐藥性，

主要的副反應(yīng)：食欲下降、腹痛、惡心、嘔吐等，對(duì)心臟無(wú)毒副作用。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分4、青蒿素類衍生物

青蒿素類藥屬倍幫萜內(nèi)酯類抗瘧藥，較易通過(guò)血腦屏障。主要產(chǎn)品有蒿甲醚，青蒿琥酯和雙氫青蒿素等，此類藥較易通過(guò)血腦屏障，常用于治療抗性惡性瘧。殺蟲機(jī)理:作用瘧原蟲的食物泡膜，線粒體膜及核膜、質(zhì)膜，影響表膜－線粒體的功能，阻斷瘧原蟲的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)；也影響原蟲的糖代謝和蛋白質(zhì)代謝，對(duì)原蟲的呼吸能產(chǎn)生明顯抑制作用。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分藥物代謝:口服后吸收良好，1-1.5小時(shí)即達(dá)血高峰濃度，作用迅速，但代謝也快，血漿半衰期僅為2小時(shí)，具有吸收快，分布廣，代謝和排泄迅速的特點(diǎn)。但治療后復(fù)燃率較高。主要的副反應(yīng)：口服或靜注無(wú)明顯臨床副反應(yīng)。因藥理作用青蒿素對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞有毒性，該藥對(duì)三月以內(nèi)的早期胚胎有致畸的作用。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分（三）殺滅肝內(nèi)期和配子體的藥物1、伯氨喹(primaquine)：8-氨基喹啉類藥物，對(duì)肝內(nèi)期瘧原蟲有明顯殺滅作用，是目前唯一的間日瘧根治藥物。

殺蟲機(jī)理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶Ⅱ而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。

對(duì)瘧原蟲配子體也有殺滅作用，可阻止瘧疾傳播，對(duì)紅內(nèi)無(wú)性期作用很弱，需與其它抗瘧藥聯(lián)合使用。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

藥物的代謝:口服后腸道吸收迅速而完全，1h血漿濃度可達(dá)高峰，肝臟濃度高于血液濃度，但排泄也快，血漿半衰期僅6—8h，故需多次服藥才能有效。伯喹根治間日瘧的效果主要與劑量、療程、和人體免疫水平有關(guān)。

主要副反應(yīng)：頭昏、惡心和腹痛等。對(duì)紅細(xì)胞中6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分（四）用藥方案

1、間日瘧的治療(任選一種療法)

氯喹加伯氨喹八日療法

氯喹：口服總劑量1.2g。第1天0.6g，頓服或分2次服(每次0.3g)；第2、3天各服1次,每次0.3g。

伯氨喹：口服總劑量180mg。從服用氯喹的第1天起，同時(shí)服用伯氨喹，每天1次,每次22.5mg,連服8天。

本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分磷酸哌喹加伯氨喹八日療法磷酸哌喹：口服總劑量1.2g。第1天0.6g，頓服或分2次服(每次0.3g)；第2、3天各服1次,每次0.3g。伯氨喹：口服總劑量180mg。從服用哌喹的第1天起，同時(shí)服用伯氨喹，每天1次,每次22.5mg,連服8天。(以上2種療法可用于卵形瘧和三日瘧治療)。

本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分2、惡性瘧的治療(選用以下一種療法)

蒿甲醚:口服總劑量640mg。分7天服,每天1次,每次80mg，首劑加倍。青蒿琥酯:口服總劑量800mg。分7天服,每天1次,每次100mg，首劑加倍。雙氫青蒿素:口服總劑量480mg。分7天服，每天1次，每次60mg,首劑加倍。

本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服總劑量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每天服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，連服3天。雙氫青蒿素哌喹片劑：口服總劑量8片（每片含雙氫青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首劑2片，首劑后6—8小時(shí)、24小時(shí)、32小時(shí)各2片。

本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分青蒿琥酯注射液：需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復(fù)振搖2—3分鐘，待溶解澄清后，再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈注射。配制后的溶液如發(fā)生混濁,則不能使用。上述兩種療法，待患者病情緩解后,應(yīng)改用口服劑型完成所需的療程。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分咯萘啶：肌內(nèi)注射或靜脈滴注。總劑量均480mg。每天1次,每次160mg，連續(xù)3天。靜脈滴注時(shí)，將160mg藥液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理鹽水溶液中搖勻，靜滴速度不超過(guò)60滴/分。需加大劑量時(shí)，總劑量不得超過(guò)640mg。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第81頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分3、間日瘧休止期根治伯氨喹（1）主要藥理殺滅肝內(nèi)期瘧原蟲,根治間日瘧殺滅紅內(nèi)期瘧原蟲配子體,阻止傳播口服吸收迅速完全(1h達(dá)血漿濃度高峰)，但血漿半衰期短(6—8h)，需多次服藥（2）主要副反應(yīng)：

G-6-PD缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第82頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分4、疑似瘧疾病例的假定性治療氯喹總量600mg頓服或兩次分服，每次300mg，間隔6—8小時(shí)。注1：氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的劑量都以基質(zhì)計(jì)。注2：所用劑量均為成人劑量,兒童劑量按體重或年齡遞減。本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第83頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第84頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分

（五）輸入性瘧疾治療本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第85頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分對(duì)國(guó)外輸入非重癥瘧疾的治療1、以青蒿素為基礎(chǔ)的口服復(fù)方藥物雙氫青蒿素哌喹片口服總劑量8片（每片DHA40mg，PQ320mg）首日2次，2片/次（間隔6—8h）第2、3日，1次/天，2片/次青蒿琥酯片加阿莫地喹片復(fù)方磷酸萘酚喹片復(fù)方青蒿素片本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第86頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分（二）重癥瘧疾的治療1、WHO對(duì)重癥瘧疾定義:血中查見瘧原蟲伴昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第87頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分2、重癥瘧疾包括：腦型瘧嚴(yán)重貧血休克酸中毒急性肺水腫呼吸衰竭多臟器功能衰竭本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第88頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分3、重癥瘧疾常見臨床癥狀（1）高熱伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見持續(xù)高熱，熱型常不典型非典型臨床癥狀（2）高原蟲密度血癥原蟲密度常>10%外周血發(fā)現(xiàn)晚期滋養(yǎng)體和裂殖體本文檔共102頁(yè)；當(dāng)前第89頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)22分4、主要并發(fā)癥

（1）抽搐成人腦型瘧表現(xiàn)為反復(fù)抽搐者，常提示腦部損害，預(yù)后較差腦部損害多為腦水腫和腦干受損的臨床表現(xiàn)，其