多發(fā)傷護(hù)理查房課件資料

大綱相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理相關(guān)定義致傷因素臨床特點(diǎn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則護(hù)理體檢護(hù)理問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)1多發(fā)傷

相關(guān)知識(shí)2多發(fā)傷定義

多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。3鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個(gè)或多個(gè)解剖部位多發(fā)傷一種多個(gè)解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上4多發(fā)傷致傷因素

交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動(dòng)傷：扭挫傷。多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高6輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù)7

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷8多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則

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一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損傷

1）解除窒息、開(kāi)放氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓10二、

危重者優(yōu)先

傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)處理。四肢開(kāi)放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。11

三、改變?cè)\療模式

由平時(shí)的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”，故要集中精力做搶救。12四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則

13多發(fā)傷的護(hù)理

（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理（二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)（三）院內(nèi)急救護(hù)理（四）各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理（五）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)14

一現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理

近年來(lái)的大量臨床實(shí)踐表明,創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)若能得到及時(shí)、有效的救治,將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率將大大提高,因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個(gè)小時(shí)又被稱為“黃金1小時(shí)”。15二安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù):身體平衡,注意安全.途中監(jiān)護(hù):實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察病情變化，保證管道暢通。16三院內(nèi)急救護(hù)理1實(shí)施檢診程序，及早明確診斷2.建立靜脈通道3.有效止血

4.給予心電監(jiān)測(cè)5.輔助檢查

6.做好術(shù)前準(zhǔn)備

17四各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)3.腎功能監(jiān)護(hù)4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)18五實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)1尿液監(jiān)測(cè)2

血常規(guī)3電解質(zhì)4血?dú)夥治?血糖6

血乳糖19病史匯報(bào)

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患者賈啟飛，男，30歲，主因于2019年3月19日22:00因車禍致多發(fā)外傷，急來(lái)我院急診科就診，來(lái)時(shí)患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，立即給予患者行氣管插管術(shù)，行頭顱CT檢查示：頭顱積氣、顱底骨折，行腹部CT示：1、腹腔積血或積液，考慮脾破裂，2、左側(cè)髂骨骨折，周邊軟組織腫脹，急診以“多發(fā)外傷”收入普外科。立即于當(dāng)日22時(shí)30分在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔大量積血，量約2000ml，行血液回輸，探查見(jiàn)空腸、乙狀結(jié)腸腸系膜挫裂傷，可見(jiàn)活動(dòng)性出血。行空腸部分切除術(shù)、腸吻合術(shù)、系膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中請(qǐng)腦外科、口腔科會(huì)診協(xié)助診治，行頭面部、口腔清創(chuàng)縫合，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液6u,輸血漿1000ml，自體血回輸1500ml，補(bǔ)充血容量，糾正貧血。

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患者為求進(jìn)一步治療術(shù)畢于3月20日5:00轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，來(lái)時(shí)帶入氣管插管，立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，患者處于麻醉未清醒狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在，頭部傷口包扎好，外觀有少量滲出，面部、頸部、下肢多處皮擦傷,右眼眶局部青紫腫脹，腹帶包扎好，帶入腹腔引流管1、腹腔引流管2，接無(wú)菌引流袋，引流出血性液，患者右下肢腫脹明顯，急查股骨正側(cè)位片示：右股骨干骨折、右膝部外傷，立即行右下肢牽引。22

診斷為：閉合性胸腹損傷創(chuàng)傷性脾破裂失血性休克顱腦損傷右側(cè)股骨干骨折多發(fā)軟組織挫裂傷既往史：患者體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有一子一女，均體健。家族史：否認(rèn)家族、遺傳病史。23

患者入室后躁動(dòng)較甚，持續(xù)鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，鎮(zhèn)靜評(píng)分在3-5分之間。

3月21日患者外出行CT檢查，提示角膜暴露，眼科醫(yī)生會(huì)診后給予妥布霉素藥水外用。提示顱底骨折，予以抗炎、止血、脫水降顱壓處理。

3月22日患者腹脹明顯，給予患者下胃管保留，胃腸減壓，引流出墨綠色液，繼續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

243月23日,患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有躁動(dòng)，能喚醒，能簡(jiǎn)單交流,腹脹減輕，持續(xù)胃腸減壓,引流出淡黃色液，頭部CT提示有顱內(nèi)積氣，晨起化驗(yàn)示貧血，繼續(xù)予以補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、血漿、脫水降顱壓治療。3月25日15:00外出行頭部+全腹部CT,頭顱CT示病情較前加重，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)治療。25羅伊適應(yīng)模式簡(jiǎn)述26羅伊適應(yīng)模式簡(jiǎn)述---ROY羅伊適應(yīng)模式是將人看成為由生理，心理，社會(huì)三方面構(gòu)成的整體。這個(gè)整體不斷的去適應(yīng)外界動(dòng)態(tài)變化的環(huán)境，而這個(gè)適應(yīng)過(guò)程是通過(guò)四個(gè)基本模式去實(shí)現(xiàn)的：1生理功能。2自我概念。3角色功能。4相互依賴。

27羅伊適應(yīng)模式簡(jiǎn)述---ROY

生理功能模式是指：人對(duì)外界改變做出的生理反應(yīng)（包括5個(gè)生理需要：氧合，營(yíng)養(yǎng)，排泄，活動(dòng)和休息，保護(hù)及四個(gè)復(fù)合過(guò)程：感覺(jué)，水電解質(zhì)，神經(jīng)功能，內(nèi)分泌功能。）

自我概念模式是指：人對(duì)外界改變做出的心理反應(yīng)。

角色功能模式是指：人是否能夠適應(yīng)各種社會(huì)角色（如：母親，妻子，兒女，病人角色）的轉(zhuǎn)換。

相互依賴模式是指：個(gè)體與其重要關(guān)系人之間在情感支持。（如：家庭情感支持，護(hù)患依賴關(guān)系。）28羅伊適應(yīng)模式簡(jiǎn)述---ROY

而羅伊適應(yīng)模式認(rèn)為人自身是有一定適應(yīng)范圍的。如果周圍的改變?cè)谶@個(gè)承受范圍之內(nèi)，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)正面的適應(yīng)（健康）。反之，如果周圍的改變超出了人自身能夠承受的范圍之外，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)負(fù)面的適應(yīng)（即：不適感，疾?。?/p>

29利用羅伊適應(yīng)模式為患者進(jìn)行體檢體檢表30

護(hù)理診斷31清理呼吸道無(wú)效氣體交換受損體液不足有感染的危險(xiǎn)1423有營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)舒適的改變---疼痛皮膚完整性受損有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)5867潛在并發(fā)癥9與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)痰液稀薄，呼吸平穩(wěn)一、清理呼吸道無(wú)效密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。按需吸痰。病情允許時(shí)抬高床頭30-45°。適宜的氣道濕化。遵醫(yī)囑給予化痰藥物(氨溴索)運(yùn)用。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施34評(píng)價(jià)2019-03-2010AM患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音，SPO299%。T37.5℃,白細(xì)胞15.9×109/L2019-03-219AM患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼之可應(yīng)，可遵囑動(dòng)作，氣道內(nèi)少量白色稀薄痰液,雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，SPO298%。2019-03-239AM患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼之能喚醒，雙肺呼吸音粗，SPO298%。T36.5℃,白細(xì)胞7.0×109/L35與肺挫傷有關(guān)患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常二、氣體交換受損機(jī)械通氣。及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血?dú)夥治龅淖兓?。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施36評(píng)價(jià)2019-03-218:30AM

有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,模式為SIMV，F(xiàn)14次/分，VT500ml，PS14cmH2O,Peep5cmH2O，F(xiàn)iO280%動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.42，PO2178.1mmHg,PaCO239.1mmHg，SPO298％.2019-03-259AM有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,模式為SIMV，F(xiàn)14次/分，VT500ml，PS14cmH2O,Peep5cmH2O，F(xiàn)iO260%動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.42，PO2112.1mmHg,PaCO236.1mmHg，SPO298％.37與失血過(guò)多有關(guān)12小時(shí)內(nèi)體液不足得到糾正三、體液不足迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿?？焖佥斎肽z體、等滲鹽水。密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施38評(píng)價(jià)2019-03-228AM

患者皮膚紅潤(rùn)，BP121/69mmHg，CVP10cmH2O2019-03-248AM

患者皮膚紅潤(rùn)，BP121/75mmHg，CVP14.5cmH2O39與留置各種管路、外傷有關(guān)患者感染得到控制四、有感染的危險(xiǎn)1.評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

4.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格控制探視人員等。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施40評(píng)價(jià)2019-3-208AM患者T：37.5℃，白細(xì)胞15.9×109/L,深靜脈置管處無(wú)紅腫，患者痰液呈白色。

2019-3-228AM患者T：36.9℃，白細(xì)胞7.59×109/L，深靜脈置管處無(wú)紅腫，患者痰液呈白色。

2019-3-248AM患者T：36.9℃，白細(xì)胞7.22×109/L，深靜脈置管處無(wú)紅腫，患者痰液呈白色。41與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入五、營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)1.遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)如靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳2.營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè):評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施42評(píng)價(jià)2019-3-2010AM

白蛋白20.2g/L鉀3.40mol/L鈣1.55mol/L

2019-3-228AM

白蛋白31.8g/L鉀3.40mol/L鈣2.14mol/L

2019-3-258AM

白蛋白33.8g/L鉀3.91mol/L鈣2.21mol/L43與外傷有關(guān)患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評(píng)分3~4分六、舒適的改變----疼痛遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達(dá)唑侖、芬太尼、嗎啡等應(yīng)用積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛保持床單位清潔干燥，舒適進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施44評(píng)價(jià)2019-3-208AM予以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、嗎啡靜脈泵點(diǎn)，患者安靜

2019-3-218AM

予以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、嗎啡靜脈泵點(diǎn)，患者安靜45與多發(fā)創(chuàng)傷、被動(dòng)體位及臥床有關(guān)受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡七、皮膚完整性受損皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。受壓部位給予減壓貼應(yīng)用。使用氣墊床。保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施46評(píng)價(jià)2019-3-208AM顏面部、頸部、下肢全身多處皮擦傷