頸部血管超聲

2013-08-14頸部血管超聲目的評估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)信息,血管走形是否正常，管腔有無擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓評估各種原因引起的頸動脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的變化，如有無內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評估及動脈狹窄程度的分級衛(wèi)生部辦公廳《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》2009評估頸動脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)改變等信息超聲引導(dǎo)下的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)改變的隨訪評價目的衛(wèi)生部辦公廳《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》2009目的評價鎖骨下動脈竊血綜合征評價頸部血管的先天性發(fā)育不良檢測動脈瘤、動靜脈瘺等血管結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)變化利用超聲造影檢查進(jìn)一步評估斑塊的穩(wěn)定性及血管狹窄的程度衛(wèi)生部辦公廳《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》20092、適應(yīng)證

1)

正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；2)

對腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷（RIND）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評價；3)

對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評價；4)

對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評價及隨訪。

衛(wèi)生部辦公廳《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》20095)對實(shí)施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評價及隨訪；6)對實(shí)施頸部動脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評價及隨訪；7)對不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動脈超聲檢查是首選方法；衛(wèi)生部辦公廳《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》2009報告樣例報告樣例超聲檢查三種成像方式

二維灰階顯像:

觀察動脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑彩色多普勒血流顯像（CDFI）：

觀察動脈血流充盈情況脈沖多普勒（PW）

血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血流方向二維灰階顯像

頸內(nèi)動脈頸外動脈內(nèi)徑較粗較細(xì)解剖特征無分支多個分支檢測位置后外側(cè)前內(nèi)側(cè)頻譜形態(tài)低阻力型高阻力型顳淺動脈叩擊試驗(yàn)無變化傳導(dǎo)震顫性血流波形彩色多普勒血流顯像（CDFI）椎動脈CDFI渦流脈沖多普勒頸內(nèi)動脈頻譜頸外動脈頻譜頸部血管檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)1)

頸動脈超聲檢查步驟：正常頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈的超聲檢查：①采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無名動脈分叉處、左側(cè)從主動脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動脈分叉處、頸內(nèi)動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動脈主干及分支。②觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測量內(nèi)－中膜厚度（IMT）。③縱切面分別在頸內(nèi)、外動脈水平上下方1～1.5cm范圍內(nèi)測量頸總動脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動脈近段（分叉上方）直徑、動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）；觀察有無動脈硬化斑塊。④采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動脈血流充盈狀態(tài)。⑤采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速度并計算頸內(nèi)動脈與頸總動脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動脈。頸部血管檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)頸內(nèi)、外動脈分叉水平上下方1-1.5cm范圍內(nèi)測量頸總動脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸動脈球部分叉部）、頸內(nèi)動脈近段（分叉上方）直徑、IMT，觀察有無動脈硬化斑塊頸部血管檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)IMT及斑塊的界定頸動脈內(nèi)膜增厚:內(nèi)-中膜厚度≥1.0mm

斑塊:局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5mm頸動脈超聲檢查步驟CDFI:血流充盈狀態(tài)PW:峰值、舒張末期血流速度并計算頸內(nèi)動脈與頸總動脈（或狹窄遠(yuǎn)段頸內(nèi)動脈）流速比值根據(jù)斑塊聲學(xué)特征均質(zhì)回聲斑塊

不均質(zhì)回聲斑塊低回聲等回聲強(qiáng)回聲斑塊內(nèi)包含強(qiáng)、中、低回聲斑塊的評價斑塊的評價斑塊的評價根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征規(guī)則型如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則不規(guī)則型如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部組織缺損，形成“火山口”樣缺損綜合分類：

穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）薄的纖維帽，大的脂質(zhì)核心和纖維帽斷裂低回聲斑塊低回聲斑塊頸動脈斑塊的臨床意義1.反映整體的動脈粥樣硬化負(fù)荷，比IMT增厚更有優(yōu)勢2.預(yù)測心腦血管急性事件發(fā)生，尤其是易損斑塊3.低回聲與不均質(zhì)回聲較強(qiáng)回聲和均質(zhì)回聲斑塊發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的危險性高

頸動脈狹窄、閉塞

檢測確定頸動脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性采用灰階超聲測量病變血管殘余管徑及原始管徑

頸動脈狹窄、閉塞

測量狹窄近段狹窄段狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄3-4cm處最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度、計算狹窄段/狹窄近段（或遠(yuǎn)段）比值頸動脈狹窄、閉塞

同側(cè)頸外動脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測量鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄頸動脈狹窄的測量方法：

直徑測量法

(B-A)/BX100%

A:殘余管徑

B:狹窄遠(yuǎn)段正常頸動脈的管徑

面積測量法(A1-A2)/A1X100%

A1:原始管徑橫截面積A2：殘余管徑橫截面積

目前國際采用的頸動脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國放射年會超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度主要參數(shù)次要參數(shù)

PSVICA（cm/s）斑塊評估*PSVICA/PSVCCA

EDVICA（cm/s）正常＜125無＜2.0＜40＜50%＜125＜50％＜2.0＜4050%～69%125～230≥50％2.0～4.040～100≥70%，但不到接近閉塞＞230≥50％＞4.0＞100

接近閉塞高、低或探測不到可見不定不定完全閉塞探測不到可見斑塊，探查不到管腔無無注：*斑塊評估：用二維和彩色多普勒圖像測量直徑狹窄率；

PSVICA

：頸內(nèi)動脈收縮期峰值流速；

EDVICA

：頸內(nèi)動脈舒張末期流速；

PSVICA/PSVCCA

：頸內(nèi)動脈與頸總動脈收縮峰值流速比局部管腔減小收縮期流速<125cm/s舒張期流速<40cm/s狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段流速比值<2.0頸動脈狹窄<50%的超聲特征頸動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)

局部管腔減小流速異常收縮期流速>125cm/s<230cm/s舒張期流速>40cm/s<100cm/s狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段流速比值>2.0,<4.0頸動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸動脈狹窄(50%-69%)的超聲特征局部管腔減小(<1.5mm)“五彩相間”的紊亂血流流速異常收縮期流速>230cm/s舒張期流速>100cm/s狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段流速比值>4.0狹窄遠(yuǎn)段血流頻譜出現(xiàn)低速低阻改變頸外動脈擴(kuò)張，血流代償雙側(cè)椎動脈流速代償升高頸動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸動脈狹窄(70%-99%)的超聲特征“五彩相間”的紊亂血流狹窄不同部位血流異常美國放射學(xué)會超聲專業(yè)專家共識1、頸內(nèi)動脈應(yīng)用灰階、彩色及脈沖多普勒超聲檢查2、灰階和多普勒超聲診斷頸內(nèi)動脈狹窄應(yīng)分為以下幾個等級：正常（無狹窄）；＜50%的狹窄；50%~69%狹窄；≥70%的狹窄至接近閉塞；接近閉塞；完全閉塞。3、頸內(nèi)動脈收縮期峰值血流速度（PSV）、二維和（或）彩色多普勒超聲圖像發(fā)現(xiàn)斑塊是診斷頸內(nèi)動脈狹窄并分級的首要指標(biāo)。頸內(nèi)動脈與頸總動脈的收縮期峰值血流速度比值、頸內(nèi)動脈舒張末期血流速度也是兩個重要指標(biāo)。4、頸內(nèi)動脈的超聲診斷應(yīng)包括：①正常：頸內(nèi)動脈收縮期峰值血流速度＜125cm/s，無斑塊并無內(nèi)膜增厚；②＜50%的狹窄：頸內(nèi)動脈收縮期峰值血流速度＜125cm/s，有斑塊或者內(nèi)膜增厚；③50%~69%狹窄：頸內(nèi)動脈收縮期峰值血流速度為125~230cm/s，有斑塊；④≥70%的狹窄至接近閉塞：頸內(nèi)動脈收縮期峰值血流速度＞230cm/s，有明顯斑塊及管腔狹窄；⑤接近閉塞：彩色多普勒超聲顯示頸內(nèi)動脈管腔明顯狹窄；⑥完全閉塞：二維顯示無明顯殘存的管腔，脈沖能量、彩色多普勒超聲顯示無明顯血流信號。5、最終的報告應(yīng)包括流速測量、二維和彩色多普勒超聲表現(xiàn)。如果存在局限性也應(yīng)該提到。頸部動脈閉塞2.閉塞動脈血流消失3.鄰近動脈搏動性、流向及流速等血流信號異常1.動脈管腔充填：急性血栓—均勻低回聲動脈硬化---不均回聲斑塊動脈粥樣硬化管理的關(guān)鍵：

識別和處理易損斑塊易損斑塊薄纖維帽，大脂質(zhì)核容易破裂形成血栓易損斑塊是缺血性卒中的獨(dú)立的危險因素！Makusp.Stroke，2000.RitterMA,.JNeurol.2008Jul;255(7):953-61.

Case1:TIA血管評估：頸部超聲表現(xiàn)右側(cè)：穩(wěn)定斑塊左側(cè)：易損斑塊

（低回聲、表面欠規(guī)整、質(zhì)地欠均）伴重度狹窄（70~99%）左頸內(nèi)動脈起始段右側(cè)

Case1:TIA

高分辨率MRI（斑塊成像）RLCase1:TIA易損斑塊的大體標(biāo)本符合易損斑塊的病理特征1：1、豐富的脂質(zhì)2、較大的粥樣核（大于斑塊總體積的40%）1、Naghavietal.Circulation.2003;108:16術(shù)后證實(shí)易損斑塊的診斷：組織病理切片易損斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)1，1、活躍的炎癥2、大脂質(zhì)核3、薄纖維帽4、鈣化小結(jié)5、斑塊內(nèi)出血等1、Naghavietal.Circulation.2003;108:16病例2一般情況男性，76歲主訴右肢無力3天余病史高血壓病史20年，不規(guī)則使用珍菊/心痛定控制血壓，控制不理想：近期BP:160-210/95-110mmHg間，近一月TIA發(fā)作2次，均于血壓波動大時出現(xiàn)，未重視入院前因高血壓在使用靜脈降壓藥后出現(xiàn)肢體癱瘓。體檢神清，BP：185/100mmhg，心率90次/分，右側(cè)肢體肌力2°輔助檢查ECG:左室高電壓血脂、空腹血糖：正常頸動脈超聲：雙頸內(nèi)動脈狹窄>70%，雙頸動脈硬化。DSA：雙頸內(nèi)動脈中-重度狹窄DSA結(jié)果

R

L超聲重度頸動脈狹窄橫切超聲重度頸動脈狹窄縱切超聲重度頸動脈狹窄血流

頭MRI椎動脈的超聲檢查包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），灰階圖像，測量V1段（特別是開口處）、V2段（C2-C6）血管直徑CDFI或能量多普勒現(xiàn)像觀察椎動脈從V1-V3全程血流充盈狀態(tài)及走形PW檢測V1、V2、V3血流頻譜及測量V1、V2的峰值及舒張末期流速椎動脈狹窄生理性狹窄（管徑<2.0mm）病理性狹窄起始段椎間隙段顱內(nèi)段椎動脈狹窄參考標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSVEDVPSVos/PSViv正?；?lt;50%<170<34<2.550%-69%>175>34,<60<4.170%-99%>200>60>4.1閉塞無血流信號無血流信號無血流信號

椎動脈起始段狹窄評價指標(biāo)

（cm/s）

3)

鎖骨下動脈的超聲檢查步驟①以灰階顯像從無名動脈上行或從頸總動脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑。②以CDFI觀察鎖骨下動脈血流充盈情況。③以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動脈的血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時要注意鑒別狹窄的位置與椎動脈開口位置的關(guān)系。由于鎖骨下動脈或無名動脈近端狹窄或阻塞，使鎖骨下動脈遠(yuǎn)端管腔內(nèi)壓力下降，患側(cè)血壓低于椎-基底動脈壓力時，均可造成鎖骨下動脈竊血綜合征。有研究表明，當(dāng)阻塞鎖骨下動脈遠(yuǎn)端的壓力低于體循環(huán)壓力的10%，血流由于虹吸作用由健側(cè)的椎動脈通過基底動脈進(jìn)入患側(cè)的椎動脈，從而導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足，引起腦及上肢缺血的一組臨床綜合征。多由動脈粥樣硬化及多發(fā)性大動脈炎引起。鎖骨下動脈盜血綜合癥③鎖骨下動脈狹窄和閉塞

狹窄與竊血程度分類：A:狹窄小于50%局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時，患側(cè)椎動脈收縮期加速度時間相對延長，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血（Ⅰ級竊血）。B:

狹窄50%～69%狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時間延長，伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流信號，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為部分型竊血（Ⅱ級竊血）。健側(cè)椎動脈血流速度相對升高。C:

狹窄70%～99%一般情況下狹窄程度＜90%時，狹窄段血流速度明顯升高，頻譜改變?；紓?cè)椎動脈出現(xiàn)典型的振蕩型血流頻譜，同樣可以確定為部分型竊血。當(dāng)狹窄≥90%時，患側(cè)椎動脈以逆轉(zhuǎn)的正向血流信號為主，舒張期負(fù)向血流信號微弱，接近完全型竊血。D:

鎖骨下動脈閉塞或狹窄＞90%（開口處）血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號或血流信號消失，開口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動脈血流信號?；紓?cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，為完全型竊血（Ⅲ級竊血）。1、眩暈：多數(shù)，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性，但多不伴耳鳴、耳聾等周圍性病變癥狀。2、視力障礙：突然視力模糊或復(fù)視，同側(cè)視野缺損，或短暫失明（數(shù)分種）3、頭痛：為常見癥狀，較其他癥狀持久，也可單獨(dú)出現(xiàn)，以后枕部跳痛為特點(diǎn)，彎腰用力時頭痛加劇。4、意識障礙：短暫性遺忘癥，語言障礙或意識朦朧狀態(tài)等臨床表現(xiàn)（一）灰階超聲二維超聲探查鎖骨下動脈及無名動脈有無狹窄或閉塞改變及周圍軟組織，目的是判斷鎖骨下動脈竊血的病因。（二）彩色多普勒1、椎動脈：鎖骨下動脈輕度狹窄，椎動脈血流無異常表現(xiàn)；鎖骨下動脈中度狹窄，椎動脈彩色血流在每個心動周期出現(xiàn)“紅、藍(lán)”交替現(xiàn)象；鎖骨下動脈重度狹窄，整個心動周期椎動脈與頸總動脈血流色彩完全相反。2、鎖骨下動脈起始部：不完全閉塞，狹窄處為五彩鑲嵌血流，完全閉塞，于閉塞處可見彩色血流中斷。聲像圖特點(diǎn)聲像圖特點(diǎn)3、患側(cè)上肢動脈：彩色血流充盈尚可，邊緣整齊，但色彩暗淡。（三）脈沖多普勒表現(xiàn)1、鎖骨下動脈竊血典型表現(xiàn)：椎動脈出現(xiàn)反向血流，90%椎動脈反向血流出現(xiàn)在左側(cè)２、椎動脈返流程度間接判定鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度。

聲像圖特點(diǎn)四、患側(cè)上肢加壓-減壓試驗(yàn)：先檢測在平靜狀態(tài)下患側(cè)椎動脈的血流頻譜，然后用血壓計袖帶縛于患側(cè)上臂，向袖帶充氣使汞柱上升到大于患者動脈收縮壓，觀察頻譜變化，維持此水平約半分鐘后，快速放出袖帶氣體，使汞柱下降為零，再觀察椎動脈頻譜變化。

原理：患側(cè)上肢動脈加壓后，上肢動脈壓力增加大于椎動脈時，血流方向流向顱內(nèi)，正向血流頻譜速度加快，彩色多普勒血流更加明亮；減壓后，上肢動脈壓力明顯低于椎動脈，椎動脈血流反向流入鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，血流由正向變?yōu)榉聪颍蚍聪蜓魉俣仍黾?。謝謝各位心肌梗死或中風(fēng)聯(lián)合終點(diǎn)的相對危險與頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的關(guān)系的5分位表達(dá)496/4476(NEnglJMed1999;340:14-22.).(NationalHeart,Lung,andBloodInstitute)頸動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸動脈狹窄超聲評價標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV（cm/s）EDV(cm/s)PSVICA/PSVCCA正常或﹤50%＜125＜40＜2.050%—69%﹥125,＜230﹥40,＜100﹥2.0,＜4.070%—99%﹥230﹥100﹥4.0閉塞無血流信號無血流信號無血流信號2003美國放射年會超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn)

表1頸內(nèi)、外動脈的鑒別