多發(fā)傷-頸半脫位講訴

護(hù)理(hùlǐ)查房

石紅蘭

第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件個(gè)案(ɡèàn)查房基本資料床號(hào)：32床姓名：朱永珍性別：女

年齡：64歲住院號(hào)：1048345診斷：多發(fā)傷，頸1、2半脫位，頸1、2骨折，胸6椎體爆裂性骨折，兩下肺挫傷，兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折病史簡(jiǎn)介：患者主訴外傷致頸部、胸背部疼痛伴四肢(sìzhī)活動(dòng)受限8小時(shí)于2012-07-27急診平車推入病房。入院后測(cè)T:36.5℃，Hr：60次/分，R:18次/分，Bp：112/75mmHg，Spo2：98%，患者飲食睡眠良好，神志清楚，心理鎮(zhèn)靜，給予消炎，化痰，脫水消腫，營(yíng)養(yǎng)治療，多功能監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，枕頜帶牽引。患者左眼青紫腫脹，對(duì)光反射存在，右眼敷料覆蓋，外觀干燥。2012-07-28行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，置入8cm，于2012-08-06在靜脈麻醉下行后路切開(kāi)減壓內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第三天。第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件?？茩z查及輔助檢查?？茩z查雙上肢皮膚感覺(jué)正常，雙側(cè)三角肌，肱二頭肌，肱三頭?、跫?jí)，左下肢股四頭肌，股內(nèi)收肌，脛骨前肌，腓腸肌，拇背伸肌肌力0級(jí)，右下肢股四頭肌，股內(nèi)收肌，脛骨前肌，腓腸肌，拇背伸肌肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)Babinski征（陽(yáng)性），hoffmann征（陰性）。輔助檢查CT示：1、頸1、2半脫位，第1、2頸椎骨折(gǔzhé)，2、胸6椎體爆裂性骨折，胸5、6椎體脫位3、兩側(cè)少量氣胸，兩下肺挫傷，兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件頸椎(jǐngzhuī)牽引的目的及適應(yīng)癥目的：

牽引后通過(guò)減輕椎間盤(pán)周圍的韌帶、肌肉等對(duì)髓核的擠壓以及造成椎間隙的負(fù)壓，使突出髓核回位或降低髓核對(duì)脊髓(jǐsuǐ)神經(jīng)根的壓迫。適應(yīng)癥：

頸椎病，頸椎間盤(pán)突出，椎間關(guān)節(jié)紊亂癥，頸椎自發(fā)性半脫位、脫位等第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件枕頜帶牽引(qiānyǐn)第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件枕頜帶牽引(qiānyǐn)的注意事項(xiàng)

做頸椎牽引時(shí)，要將頭部適當(dāng)抬高，目的是使?fàn)恳姆较蚺c頸椎生理彎曲盡可能一致，使?fàn)恳行А?/p>

頸椎牽引頭帶的松緊要合適，特別是接觸頸部不可過(guò)緊。因?yàn)檫^(guò)緊會(huì)壓迫頸動(dòng)脈，造成頭部缺血及心率變化等，嚴(yán)重者可使病人(bìngrén)出現(xiàn)暈撅。

牽引重量—般不超過(guò)8公斤。重量太輕達(dá)不到目的，效果不好；過(guò)重則容易造成頸椎脫位及頸部軟組織損傷。

牽引過(guò)程中如有不適，應(yīng)立即停止?fàn)恳?，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員檢查處理。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件肋骨骨折(gǔzhé)的定義肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見(jiàn)的胸部損傷。肋骨骨折可分為單根或多根多段骨折，同一根肋骨也可有一處或多處骨折。肋骨骨折多見(jiàn)于第4-7肋，因其長(zhǎng)而薄，最易折斷；第1-3肋則因較粗短，且有鎖骨，肩胛骨及胸肌保護(hù)而較少發(fā)生骨折；但一旦骨折，常提示致傷暴力巨大(jùdà)；第8-10肋雖然長(zhǎng)，但其前端肋軟骨形成肋弓，與胸骨相連，彈性大，不易骨折，第11-12肋前端不固定而且游離，彈性也較大，故也較少發(fā)生骨折第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件肋骨骨折的病理(bìnglǐ)生理單根或樹(shù)根肋骨單處骨折時(shí)，其上，下仍有完整肋骨支撐胸廓，對(duì)呼吸影響不大，但若尖銳的肋骨斷端內(nèi)移刺破壁胸膜和肺組織時(shí)，可導(dǎo)致氣胸，血胸，皮下氣腫，血痰，咯血等；若刺破肋間血管，尤其撕破動(dòng)脈，可引起大量出血，致病情迅速惡化。多根，多處肋骨骨折，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時(shí)，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，可出現(xiàn)反常(fǎncháng)呼吸運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸。若軟化區(qū)范圍大，呼吸時(shí)雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均衡，則可致縱隔左右撲動(dòng)，影響換氣和靜脈血回流，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，重者發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件肋骨(lèigǔ)骨折的臨床表現(xiàn)及處理原則【臨床表現(xiàn)】1、癥狀骨折部位疼痛，深呼吸，咳嗽或體位改變時(shí)加重；部分病人可有咯血。多跟多處肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促，呼吸困難，發(fā)紺或休克等。2、體征受傷胸壁腫脹，可有畸形；局部壓痛；有時(shí)可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根多處肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)；部分病人可有皮下氣腫?！咎幚碓瓌t】1、閉合性肋骨骨折（1）固定胸廓（2)止痛(zhǐtònɡ)（3)處理合并癥（4）建立人工氣道（5）應(yīng)用抗生菌藥2、開(kāi)放性肋骨骨折（1）清創(chuàng)與固定（2）胸膜腔閉式引流術(shù)（3）預(yù)防感染第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件胸膜(xiōngmó)腔有關(guān)知識(shí)胸膜(xiōngmó)腔是由臟胸膜(xiōngmó)與壁胸膜(xiōngmó)之間形成的封閉腔隙；腔內(nèi)呈負(fù)壓。第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件胸腔(xiōngqiāng)閉式引流的目的排除胸膜腔內(nèi)積液，積氣；恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持(wéichí)縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹；發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件引流(yǐnliú)的裝置第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件引流(yǐnliú)的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi).當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)(huīfù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔.第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件胸腔(xiōngqiāng)閉式引流的護(hù)理1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆.行性感染2.妥善固定，管道密封3.引流裝置的擺放4.保持引流通暢5.維持引流系統(tǒng)的密閉性6.觀察(guānchá)和記錄7.宣教及意外處理8.拔管第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件胸管應(yīng)妥善固定(gùdìng),管道密封各銜接處均要求密封引流管固定；搬運(yùn)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重(shuāngchóng)夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件觀察(guānchá)和記錄注意觀察長(zhǎng)玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)，水柱波動(dòng)反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況；觀察引流(yǐnliú)液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件拔管24小時(shí)引流液小于50ml，膿液小于10ml，無(wú)氣體溢出．病人(bìngrén)無(wú)呼吸困難，聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好．拔管第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃一生命體征改變的可能

護(hù)理計(jì)劃二缺乏住院方面知識(shí)護(hù)理計(jì)劃三自理能力缺陷護(hù)理計(jì)劃四有顱骨(lúgǔ)牽引無(wú)效的可能護(hù)理計(jì)劃五有泌尿系感染的可能護(hù)理計(jì)劃六有皮膚完整性受損的可能護(hù)理計(jì)劃七有便秘的可能第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃一

生命體征改變的可能：護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間生命體征得到及時(shí)有效監(jiān)測(cè)護(hù)理措施：密切觀察生命體征的變化，遵遺囑每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，呼吸血氧飽和度，如有異常及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生。每小時(shí)巡視病房，觀察病情變化。保持(bǎochí)靜脈點(diǎn)滴通暢。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，瞳孔變化。保持急救藥品，物品處完好備用狀態(tài)。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃二

缺乏住院(zhùyuàn)方面的知識(shí)：護(hù)理目標(biāo)：病人住院兩天能復(fù)述住院方面知識(shí)護(hù)理措施：熱情接待病人，向病人介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度及本病區(qū)為病人提供的服務(wù)。介紹病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。示范床頭鈴的使用。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃三

自理能力缺陷：護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間生活需要得到滿足護(hù)理措施：加強(qiáng)與病人溝通，了解病人日常所需，為病人做好基礎(chǔ)護(hù)理。每日做好晨晚間護(hù)理，每日更換病員服。做到四送床邊（水，藥，飯，便器）。觀察病人自理能力恢復(fù)(huīfù)情況。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃四

有顱骨牽引無(wú)效的可能：護(hù)理目標(biāo)：病人及陪伴者能說(shuō)出正確的體位要求及翻身時(shí)的注意事項(xiàng)。病人能維持有效的牽引護(hù)理措施：向病人及陪伴者解釋保持正確體位的重要性及注意事項(xiàng)。臥硬床板，取頭高足低位，抬高床頭(chuánɡtóu)15°~30°翻身時(shí)需專人手扶頭部及枕頷帶與軀干，協(xié)調(diào)翻身，防止頸部扭曲左右傾斜及旋轉(zhuǎn)。保持牽引力線，牽引方向與脊柱保持在一條直線上。保持適當(dāng)牽引重量。觀察枕后及下頷皮膚受壓情況，加強(qiáng)受壓部位的護(hù)理，防止褥瘡。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃五

有泌尿系感染的可能：護(hù)理目標(biāo)：患者留置(liúzhì)尿管期間不發(fā)生泌尿系感染護(hù)理措施：每天協(xié)助病人清洗會(huì)陰，保持會(huì)陰部清潔。指導(dǎo)患者飲水，每日尿量2000ml。保持尿量管通暢，防止尿管打折，扭曲，受壓。觀察患者尿液的顏色，性狀，量。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃六

有皮膚完整性受損的可能：護(hù)理目標(biāo)：病人(bìngrén)住院期間不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：保持床單元清潔，干燥，平整。每2小時(shí)軸線翻身一次，并按摩受壓部位。向其陪護(hù)人員講解壓瘡的危險(xiǎn)因素及陪護(hù)措施。及時(shí)觀察受壓皮膚情況。保持充足營(yíng)養(yǎng)熱量攝入。每日大便后及時(shí)清洗，做到勤擦洗，勤更換，勤整理。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃七

有便秘的可能：護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬能敘述及便秘的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施護(hù)理措施：解釋引起便秘的原因及預(yù)防措施。知道病人進(jìn)食纖維豐富的食物，如帶皮新鮮水果，各種蔬菜等。建議病人在早餐(zǎocān)前半小時(shí)喝一杯熱水，可以對(duì)便秘起到刺激作用。定時(shí)進(jìn)行腹部環(huán)形按摩，促使腸蠕動(dòng)。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件

謝謝第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣(qíngqù)；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。編輯課件第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。