腎病綜合癥的診斷和治療

腎病綜合癥的診斷和治療腎征可分原發(fā)性與繼性，均由腎小起。腎病綜合征由以下四個(gè)方面的臨床表現(xiàn)組成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d；②低蛋白血癥（血漿蛋白低于30g/L；③水腫（可輕可重，嚴(yán)重時(shí)常液；④高脂血癥（血清膽固醇或甘高）前兩條斷所必需只有①②③、①②④或①②③④齊備時(shí)，腎才能成立。大量蛋白尿是導(dǎo)致腎病綜合征的基礎(chǔ)。白蛋白從尿中丟失，且原尿中蛋白在近端小管上皮中降解(每日達(dá)10g),刺激肝臟代償性增加蛋白合成一代償合成仍不能補(bǔ)足蛋白及分蛋白并無(wú)選擇性，白蛋白合成的同時(shí)，也增加了脂蛋白的。脂蛋白分子量大不易從尿中丟失而蓄積體內(nèi)蛋白尿時(shí)脂蛋白降解酶的輔因子因分子量小也失使酶下降而脂蛋降解減少雙重因素導(dǎo)致了血癥。因此準(zhǔn)確測(cè)定尿蛋白量斷腎病綜合征的前提尿蛋白定性或尿蛋白半定量不能替代尿蛋白定量檢查。原發(fā)性腎病綜合征的診斷（1）病因（2）刺理檢查。常見(jiàn)的繼發(fā)性腎病綜合征主要有：1.過(guò)敏性紫癜性腎炎好發(fā)于少年兒童。有典型的皮疹，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，常在皮疹后1~4周出現(xiàn)血尿及蛋白尿部分呈現(xiàn)腎病綜合征腎組織病理多為系膜增生性腎炎，系膜區(qū)有IgA及補(bǔ)體3呈顆粒樣沉積。典型皮疹能提示本病診斷，腎檢查能進(jìn)一步幫助診斷。2.狼瘡性腎炎好發(fā)于青、中年常有發(fā)熱、皮疹紅斑及光過(guò)敏、口腔神經(jīng)等）累表現(xiàn)?；?yàn)血清補(bǔ)受體C3，多種身抗體陽(yáng)性，腎臟受累時(shí)部分病人呈腎病綜合征臨床呈腎病綜合狼瘡性腎炎理多屬IV型（彌漫增生型）或V膜。狼瘡性腎炎必須依靠腎穿刺病查分型。3.糖尿病腎病好發(fā)于中老年患糖尿病數(shù)年才會(huì)出現(xiàn)腎損害呈現(xiàn)白蛋白尿，以后逐漸進(jìn)展成大量蛋白尿，綜合征時(shí)糖尿病病程已達(dá)10病典型病表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性或彌漫性腎小球硬化。由于出現(xiàn)患者已有10多年糖尿病史，故此腎病不易誤。4.腎淀粉樣變性病因不清，主要侵犯心、腎、消化舌、皮膚經(jīng)；后者常經(jīng)常繼發(fā)于慢性化膿性感染及惡病主要腎及肝脾臟受累時(shí)體積增大常出現(xiàn)腎病綜合征病確診需做組織活（牙齦、鏡檢查可見(jiàn)無(wú)序排列的細(xì)纖維為病。5.骨髓瘤腎損害好發(fā)于中、老年，男多常有下列表現(xiàn)：骨痛，扁骨X片穿鑿樣空洞清單株球蛋白增蛋白電泳增高，電泳M帶，尿凝溶蛋白陽(yáng)性骨髓致多種腎損當(dāng)大量輕鏈積腎小球（輕鏈蛋白腎病或并發(fā)腎臟淀粉樣變性病時(shí)往往出現(xiàn)腎病綜合征依據(jù)上述典型表現(xiàn)確診骨髓瘤不難骨髓瘤病人一旦出現(xiàn)尿異常，即應(yīng)做腎穿刺明確腎病性質(zhì)。原發(fā)性腎病綜合征的病理類型1.微小病變（MCD）好發(fā)于少年兒童尤其2~6歲幼兒男多于女。本病起病快，迅速出現(xiàn)大量蛋白尿，而后近乎100%病例呈（15％~20％無(wú)持續(xù)性高血壓及腎功能損（嚴(yán)重水可有一過(guò)高血壓及血癥，利尿后即消退。2.系膜增生性腎炎（MsGN）好發(fā)于青少年，男多于女。有前驅(qū)感染者（占50％）發(fā)病較急，可呈急性腎炎綜合征（約占20％~30，否則常隱襲起病。腎病綜合征發(fā)生率非IgA病高于IgA腎（前者約30％后者約15％而血尿發(fā)生率IgA腎病高于非IgA腎（前者近乎100約70；肉眼血尿發(fā)生率前者約60后者約30％腎功能不全高血壓則隨腎臟病變由輕而重逐漸增多此型腎炎在我病極高約占原發(fā)性腎小球疾病的一半，其中IgA腎病及非IgA約1/2，我國(guó)原發(fā)性腎病綜合征中約1/3病例系由該型腎炎起。3.系膜毛細(xì)血管性腎炎（MCGN）占60％~0占20％~0％否則亦隱襲起病。常呈綜合征（約占60％乎100％有血尿，肉眼血尿20％，疾病常持續(xù)進(jìn)不全、高血壓及貧血出現(xiàn)早。約50％~％血清補(bǔ)體C3持續(xù)下降，對(duì)本病診斷有提示意義。4.膜性腎?。∕N）（80％，部分病例有鏡下血尿（約占40％，但眼血尿。疾病進(jìn)展緩慢，一般在發(fā)病5~10年后才開(kāi)始腎功能損害及壓。但本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道腎靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)30％~0。5.局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）好發(fā)于青少多于女。隱襲起病，腎病綜發(fā)生率高（約占50%~75％血尿發(fā)生率也很（約75％可見(jiàn)肉眼血（約20％。本病確診時(shí)常功能減退及高血壓此外本常出現(xiàn)腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。由于腎小球疾病有下列特點(diǎn)：一種病理類型可呈現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，而一種臨床表來(lái)自多種病理類型二者之間廣泛存在著聯(lián)現(xiàn)推斷病理類型的最高準(zhǔn)確性也只有60％~70出原發(fā)性腎病綜合礎(chǔ)診斷，仍必須穿刺病理檢查。治療1.利尿消腫由于低蛋白血癥導(dǎo)致水腫有效利尿,靜脈補(bǔ)充膠體液是重要措施之血漿膠體滲透壓，注意：①選低分子制劑（分子量2-4萬(wàn)道爾頓）以兼顧容及滲透性利尿②應(yīng)用含糖而制劑，以免氯化鈉影響利尿療效；③當(dāng)尿量<400m/d時(shí)應(yīng)禁用此類藥物此時(shí)藥物易滯留及堵塞腎小管成“滲透性腎病”誘發(fā)急衰竭。若無(wú)心障礙時(shí)可每次靜脈輸注500ml,隔日1次輸注結(jié)束刻應(yīng)用袢利尿劑，以最佳利尿效?，F(xiàn)在不主張輸注血漿或其制品白蛋白）來(lái)提高膠體滲透壓。于小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎從如此將加重腎小球高濾過(guò)時(shí)損傷腎小球臟層上皮細(xì)胞導(dǎo)致“白負(fù)荷腎病”，而且濾過(guò)的蛋白將端腎小管上皮重吸過(guò)度重吸收將損傷腎小管上胞變性脫落血漿及其制品作為營(yíng)養(yǎng)藥頻繁輸注來(lái)提高病人血漿蛋白水平則更錯(cuò)誤試驗(yàn)已證明輸注血漿或白蛋白后將反饋抑肝臟蛋白合成，只有弊而無(wú)利。利尿效果不佳時(shí)檢查病人是格限制食鹽入利尿效果差的嚴(yán)重水腫病人可輔助應(yīng)用超濾脫水果差的嚴(yán)重腹水需下降為宜。2.抗免疫抗炎癥導(dǎo)致原發(fā)性腎病綜合征的腎小病幾乎都是免疫介導(dǎo)性疾病而且多為免疫炎癥，故其主要治療必為抗及抗炎癥治療。合理應(yīng)用各種治療藥物3.類固醇激素一般均遵循足量、慢減、長(zhǎng)期維持的用藥原則。①開(kāi)始用量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達(dá)到每日1mg/kg（不過(guò)，多數(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過(guò)60mg/d，足量（≥40mg/d藥12周。②減撤藥要慢：有效病例每2-3周減原用量的1/10，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)疾病尤易反跳，更應(yīng)謹(jǐn)慎。③維持用藥要久：常以隔日20mg至1或量足于誘導(dǎo)疾病緩解減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。某些難治性原發(fā)性腎病綜合其少數(shù)病理為微變或輕膜增生性腎炎者）可以試用甲潑尼龍沖擊治療，0.5-1.0g于5％葡萄日1共3水鈉潴留及消化道出血等副作用。4.細(xì)胞毒藥物，它們常與激素配伍應(yīng)用。應(yīng)及局部刺激，臨床現(xiàn)已少用，或二線藥物（環(huán)磷酰胺療效不佳時(shí)注量g/漸至5mg/次，每周注射兩次，直至累積量達(dá)80-100mg?，F(xiàn)在臨床最常用環(huán)磷酰胺每日10g口服或200mg靜脈注射，累積量達(dá)6-8g停藥該藥具有髓抑作用胃腸反應(yīng)遠(yuǎn)比鹽酸氮芥輕，此中毒性肝炎、性（主要為男性、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用，均環(huán)磷酰胺沖擊療法（每次0.75/2體表面積，或每次1g溶于5％葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，每月1，共6對(duì)于原發(fā)性腎病綜合征未必有特殊。苯丁酸氮芥也可用于原發(fā)性腎病綜合征治療，常用量為每日服達(dá)停藥。該藥副作用與環(huán)磷酰胺相似，但比環(huán)磷。5.霉酚酸酯為新型的免疫抑制劑該藥選擇性作用于TB淋巴細(xì)胞抑制免疫，貧血或白細(xì)胞減少霉酚酸酯也常與激素全用，量1-2g/d，分兩次空腹口服，需持續(xù)服藥1年以。有人認(rèn)為此對(duì)膜性腎病(包括I期膜性腎病)療效遠(yuǎn)較其它細(xì)胞毒藥物良好。6.環(huán)孢素A選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞抑制免疫反應(yīng)，臨床常與激素合用，起始用量常為5mg/kg.d2~3半年6~12個(gè)月。服藥期間定期監(jiān)測(cè)藥物血濃度，以保持其在10~0g/ml性作以及多毛癥等，故一般只線用藥。7.雷公藤物堿等30多種化學(xué)成分，中某些成分主要為雷公藤多甙，故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療原發(fā)性腎病綜合癥（30-60mg/d分3次服用，也多與激素配伍雷公藤多甙也定副作用，如性制（男性精子生成減少，女性月經(jīng)紊亂、肝臟損害及外周血白細(xì)胞減少等，但比環(huán)磷酰胺輕，雷公藤可導(dǎo)致衰竭，需注意。8.個(gè)體化治療（1）微小病變及輕度系膜增生性腎炎所致的原發(fā)病綜合征治減佳有15％呈難治性腎病綜合征，這些病人（尤其對(duì)激素依賴者）可試用環(huán)孢素A。（2）膜性腎病所致原發(fā)性腎病合征膜性腎病治療應(yīng)該激素及細(xì)胞物（常選環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮素A療為的血栓栓塞并發(fā)癥，應(yīng)注意進(jìn)行防治。（3）重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小化所的原發(fā)性腎病綜合征作用，激素足量用藥時(shí)間要更長(zhǎng)（甚至6個(gè)月，減藥速度要更慢，維持治療要更久。無(wú)效病例（尤其依賴者，可試用環(huán)孢素A。（4）系膜毛細(xì)血管性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征不此病理類腎病綜合征考上述重度膜增生性腎及局灶節(jié)段性腎化的治療方案進(jìn)行不提倡用環(huán)孢素A已證實(shí)無(wú)效者主型腎炎病人應(yīng)長(zhǎng)用抗血小板藥（雙密達(dá)莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，認(rèn)為對(duì)延緩腎損害進(jìn)展有益。并發(fā)癥防治1.感染感染是腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥包括細(xì)菌病毒及霉菌感，其中以血行播核及深部霉菌感染最嚴(yán)重可威脅生命防治原則：①不給激素及藥物治療的病人并用抗生素預(yù)防”感染不但不能防止細(xì)播菌感染，反易導(dǎo)致霉菌感染發(fā)生。②出現(xiàn)感染即應(yīng)盡快選用敏感強(qiáng)無(wú)腎毒性的藥物進(jìn)行治（如血行播散性用異煙肼乙胺丁醇嗪酰胺聯(lián)治療深部霉菌感染用氟康唑靜脈點(diǎn)滴治療等，并加強(qiáng)支持療法。③反復(fù)感染以免疫增強(qiáng)劑（如胸腺肽肌射、丙種球蛋白5g靜脈點(diǎn)滴）治減少感染發(fā)。2.血栓及栓塞血栓及栓腎病綜合征的另一常發(fā)癥膜病尤易發(fā)生此并發(fā)癥重在預(yù)防，主要措施是：①抗血小板治療（雙密達(dá)莫300mg/d或阿司匹林100m/d；②血漿蛋白低于20g/L鈣50mgq12h皮下注射1吸故注兩，或肝素鈉25mg,q6h皮下注射一次（肝內(nèi)吸收代謝快，4~h常2；③血栓栓塞一旦發(fā)生，盡快進(jìn)療（6h內(nèi)最佳3日內(nèi)仍可望有效：臨床常用尿激酶20萬(wàn)單d靜脈點(diǎn)滴，近年基因重組（可試用現(xiàn)血栓栓塞的病人還續(xù)抗凝半年以上以防新血栓栓塞再發(fā)，此口服抗凝藥服用（如華法令它雙香豆素類制劑，需保持凝血酶原時(shí)間達(dá)正常的2倍。3.高脂血癥只要估計(jì)NS解（如激素抵抗或激素依賴性腎病綜合征，謝紊亂要持續(xù)較長(zhǎng)，降脂治療就應(yīng)盡始。降脂治及腎臟損害）發(fā)生。以血清膽固醇增高為主者首選羥甲基二酰輔酶（HMG-GoA）還原酶劑治療以血清甘油三酯增高為主者應(yīng)首選纖維酸類衍類藥物抗凝作用加以并用時(shí)雙香豆物酌情減量。藥物治療必須配合飲食治療才得最佳效果人少含飽和、玉米胚油和芝麻油富含η6系脂肪酸，深海魚油富含3系脂肪酸）物（燕麥、谷類麩皮。4.低蛋白血癥主要治節(jié)如下：①供給適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?。保證患者每日食物總熱量30~35cal/kg，要注意飲食蛋白的量和質(zhì)高蛋白飲加尿蛋白排泄及損害腎臟主張每日蛋白入量以0.8~1.0g/kg飲食蛋白組（氨基酸成份也影響尿蛋白排泄倡腎病綜合征宜多進(jìn)蛋白為主的素食而不宜多動(dòng)物蛋白。②促進(jìn)肝臟合成蛋白北科大學(xué)腎臟病研究所年研究推薦用中藥當(dāng)歸30g芪60g煎劑每日一劑廣用。用ACE低腎小球內(nèi)高壓高灌注及濾過(guò)善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性而減少尿蛋（可減少30％~50%血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的治療作用在某些方面與ACEI相似，亦有良好應(yīng)用前景。腎病綜合征由于體內(nèi)金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白隨尿丟失，