肺轉(zhuǎn)移瘤疾病研究報告

肺轉(zhuǎn)移瘤疾病研究報告疾病別名：肺轉(zhuǎn)移瘤所屬部位：全身就診科室：腫瘤科,外科,呼吸內(nèi)科,心胸外科病癥體征：干咳，痰中帶血絲，呼吸困難，繼發(fā)感染疾病介紹：原發(fā)于身體其它部位的惡性腫瘤經(jīng)血道或淋巴道轉(zhuǎn)移到肺的相當(dāng)多見，據(jù)統(tǒng)計在死于惡性腫瘤的病例中約2～30有肺轉(zhuǎn)移，惡性腫瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的時間早晚不一，大多數(shù)病例在原發(fā)癌腫出現(xiàn)后3年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，亦有長達(dá)10年以上者，但也有少數(shù)病例肺轉(zhuǎn)移灶比原發(fā)腫瘤更早被發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移到肺的原發(fā)惡性腫瘤多來自乳腺，骨骼，消化道和泌尿生殖系統(tǒng)，肺轉(zhuǎn)移性腫瘤大多為遍及兩側(cè)肺的多發(fā)性病灶，大小不一，密度均勻，對這些晚期癌腫病例，目前尚無有效的治療方法，少數(shù)病例肺內(nèi)只有單個孤立的轉(zhuǎn)移病灶則可考慮外外科治療癥狀體征：肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的癥狀癥狀輕重與原發(fā)腫瘤的組織類型、轉(zhuǎn)移途徑、受累范圍有密切關(guān)系。多數(shù)病例有原發(fā)癌的癥狀。早期肺轉(zhuǎn)移多無明顯的呼吸道癥狀。肺部病變廣泛，則可出現(xiàn)干咳、痰血和呼吸困難。如并發(fā)癌性淋巴管炎、大量胸腔積液、肺不張或上腔靜脈受壓時，則呼吸困難更為明顯。繼發(fā)感染可有發(fā)熱。肺性肥大性骨關(guān)的線表現(xiàn)，最常見的是在中下肺野孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)樣病灶，直徑1～2CM，邊緣較光滑。隨著病灶增大和增多，可相互融合成巨塊。絨毛膜癌常呈棉花團(tuán)的球形灶。來自消化道的轉(zhuǎn)移性肺癌可呈彌漫性粟粒樣或網(wǎng)狀陰影。轉(zhuǎn)移性鱗癌，偶可形成不典型的癌性空洞。少數(shù)生長較慢的轉(zhuǎn)移性乳腺癌，可形成彌漫性肺纖維化。女性轉(zhuǎn)移性癌所致胸腔積液，多來自晚期乳腺癌。部線檢查時被發(fā)現(xiàn)。2少數(shù)病人有咳嗽、痰中帶血等癥狀。規(guī)線檢查時，或在根治性手術(shù)或放療后6個月到3年間復(fù)發(fā)時被發(fā)現(xiàn)。就是說癥狀隨轉(zhuǎn)移部位的不同而不同，如果轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺間質(zhì)，為孤立性結(jié)節(jié)時，常無臨床癥狀;如果轉(zhuǎn)移灶位于支氣管內(nèi)膜，患者可出現(xiàn)呼吸道癥狀。臨床出現(xiàn)胸痛常見于同時有肋骨轉(zhuǎn)移者;少數(shù)病例的支氣管粘膜受侵犯可出現(xiàn)小量咯血，但絨膜癌肺轉(zhuǎn)移可發(fā)生大咯血。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵犯胸膜、主支氣管或鄰近結(jié)構(gòu)時，可出現(xiàn)與原發(fā)性支氣管肺癌相同的癥狀，如咳嗽、痰中帶血絲、胸痛、胸悶、氣急等。癥狀出現(xiàn)較早時，提示轉(zhuǎn)移灶累及支氣管。如果同時伴有縱隔轉(zhuǎn)移，患者可表現(xiàn)為音啞、上腔靜脈綜合征、膈麻痹及食道或氣管壓迫癥狀，偶有腫瘤引起急性肺栓塞，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難?；灆z查：(1)X線檢查：1血行肺轉(zhuǎn)移瘤：①典型表現(xiàn)、兩肺多發(fā)，大小不等的球形病灶，邊緣光滑，密度均勻，中下肺野多見。②兩肺廣泛彌漫性粟粒狀陰影，邊界模糊。③單個較大的結(jié)節(jié)病灶，邊緣光整，可呈分葉狀，密度均勻，以結(jié)腸癌最多見④病變可發(fā)生空洞或鈣化，空洞以頭頸及生殖系統(tǒng)的鱗癌多見，鈣化多見于骨肉瘤、軟骨肉瘤。⑤可以發(fā)生自發(fā)性氣胸，多見于骨肉瘤或纖維肉瘤⑥極少數(shù)表現(xiàn)為肺動脈高壓。⑦肺炎型轉(zhuǎn)移罕見，表現(xiàn)為片狀模糊影，多見乳腺癌轉(zhuǎn)移。⑧支氣管轉(zhuǎn)移亦罕見，腎癌和結(jié)腸常見，表現(xiàn)為支氣管狹窄及阻塞征象。2①一側(cè)或雙側(cè)縱隔，肺門淋巴結(jié)腫大。②肺紋理增強，沿肺紋理見纖細(xì)的條狀影伴隨著細(xì)小結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀影。③常見間隔線(KERLEYA線和B線、葉間裂亦增厚。④胸腔積液。3①病變主要位于縱隔、胸壁、或橫膈。②肺不同程度受侵犯。(2)CT檢查：①CT是發(fā)現(xiàn)小的肺轉(zhuǎn)移灶或評價縱隔轉(zhuǎn)移的最有效的方法。②CT可發(fā)現(xiàn)更多的病灶。③結(jié)節(jié)多分布于下葉的外1/3，距胸膜表面3CM以內(nèi)。④更易顯示空洞、鈣化。⑤高分辨力CT薄層掃描顯示肺間質(zhì)呈網(wǎng)狀改變，伴細(xì)小結(jié)節(jié)，小葉間隔不規(guī)則增厚。(3)MRI檢查：一般不用檢查肺轉(zhuǎn)移瘤，但MRI有助于認(rèn)識原發(fā)灶。鑒別診斷：從總體上來說，肺轉(zhuǎn)移癌與其他疾病的主要鑒別點是：變化快，短期內(nèi)可見腫瘤增大、增多，有的在原發(fā)腫瘤切除后或放療、化療后。有時可縮小或消失。對于肺轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷，可以分為兩種情況來進(jìn)行：一、表現(xiàn)特殊的肺轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與下列疾病相鑒別：(1結(jié)核球：常單發(fā)、空洞，多呈厚壁裂隙樣，可見局限弧形、環(huán)形或彌漫性斑點狀鈣化。與肺門間常有索條狀陰影相連，附近肺野有衛(wèi)星灶。(2金黃色葡萄菌肺炎：特點是起病急，臨床癥狀重，高熱，為首要表現(xiàn)可出現(xiàn)肺氣囊、氣液平面等。隨訪觀察病情變化快。(3)囊狀支氣管擴張：?？┭?，病灶沿支氣管分布，呈葡萄串樣，表現(xiàn)較典型。(4肺霉菌病：無特征表現(xiàn)，與轉(zhuǎn)移瘤鑒別較難，需結(jié)合臨床病史或痰檢確診。當(dāng)病變出現(xiàn)典型空氣新月征時，病變已處于中晚期或吸收期。二、臨床經(jīng)常遇到非典型肺轉(zhuǎn)移，就需與其他肺部非惡性疾病相鑒別。其放射學(xué)表現(xiàn)包括：空洞、鈣化、瘤周出血、氣胸、含氣間隙病變、腫瘤栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、單發(fā)轉(zhuǎn)移、瘤內(nèi)血管擴張、滅活性轉(zhuǎn)移瘤(STERILIZEDMETASTASES)、良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移。（）空洞空洞較少見，僅占4%，，較原發(fā)肺癌發(fā)生率(9%)低，其中70%為鱗癌轉(zhuǎn)移。但最近有研究表明，在CT上腺癌和鱗癌發(fā)生空洞性轉(zhuǎn)移的幾率無顯著性差異。此外，轉(zhuǎn)移性肉瘤也可發(fā)生空洞，同時合并氣胸?；熞部蓪?dǎo)致空洞形成?？斩吹陌l(fā)生機制常難確定，一般認(rèn)為是腫瘤壞死或向支氣管內(nèi)侵犯形成活瓣所致?？斩匆圆灰?guī)則厚壁多見，肉瘤或腺癌的肺轉(zhuǎn)移可為薄壁空洞。肉瘤轉(zhuǎn)移可伴有空洞，但常合并有氣胸（）鈣化肺結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化常提示為良性，最常見于肉芽腫性病變，其次是錯構(gòu)瘤。但有些惡性腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)也可發(fā)生鈣化或骨化，可見于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移和經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性絨癌。鈣化機制包括：①骨形成(骨肉瘤或軟骨肉瘤)。②營養(yǎng)不良性鈣(甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤或經(jīng)過治療的轉(zhuǎn)移性腫瘤)。③黏液性鈣化(胃腸道和乳腺黏液腺癌)。CT是發(fā)現(xiàn)鈣化的準(zhǔn)確方法，但不能區(qū)分轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)與肉芽腫性病變或錯構(gòu)瘤內(nèi)的鈣化。（3）瘤周出血比較典型的CT表現(xiàn)是結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈(暈輪征)。但暈征不具特異性，還可見于其他疾病，如侵襲性曲霉菌病、念珠菌病、WEGENER肉芽腫、伴咯血的結(jié)核瘤、細(xì)支氣管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)。血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因為新生血管壁脆弱而易破裂。）自發(fā)性氣于肉瘤或易發(fā)生壞死的惡性腫瘤發(fā)生氣胸也有報道。發(fā)生機制可能是胸膜下轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生壞死形成支氣管胸膜瘺所致。骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時應(yīng)高度警惕肺轉(zhuǎn)移。（）含氣間隙病變腺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可以類似細(xì)支氣管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺內(nèi)蔓延。放射學(xué)表現(xiàn)類似肺炎，可表現(xiàn)為含氣間隙結(jié)節(jié)、伴含氣支氣管征的實變、局灶或彌漫的磨玻璃密度、伴暈征的肺結(jié)節(jié)?？梢娪谖改c道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺轉(zhuǎn)移。由于這種類型的轉(zhuǎn)移瘤在組織學(xué)上與細(xì)支氣管肺泡癌表現(xiàn)相似，因此在診斷細(xì)支氣管肺泡癌之前，應(yīng)先除外肺外腺癌的存在。（）腫瘤栓實性惡性腫瘤病人尸檢中有2.4%～26.0%可在鏡下見到瘤栓。瘤栓常較小，常位于小或中等肺動脈分支內(nèi)。惡性腫瘤病人如出現(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和低氧血癥，而胸片正常，則常提示腫瘤栓塞的可能。此時行放射性核素灌注掃描常常顯示出多發(fā)、小的周圍性亞段灌注缺損。典型的肺動脈造影表現(xiàn)為段肺動脈充盈延遲及三、四級肺動脈分支突然截斷和扭曲，偶可見亞段肺動脈內(nèi)充盈缺損。瘤栓的CT表現(xiàn)為周圍亞段肺動脈分支多處局限性擴張、串珠樣改變，并可見肺梗死所致的以胸膜為基底的楔形實變影。CT和肺動脈造影能發(fā)現(xiàn)主、葉或段肺動脈內(nèi)的較大瘤栓。原發(fā)瘤常見于肝癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、前列腺癌及絨癌。（7）支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，肉眼可見的大氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移僅見于2%的病例。原發(fā)瘤常為腎癌、乳腺癌和結(jié)腸直腸癌。多表現(xiàn)為肺葉或一側(cè)性肺不張，CT上可能見到圓形支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移灶，但難與原發(fā)支氣管癌相鑒別。支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移的途徑有：①通過吸人腫瘤細(xì)胞、淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁。②淋巴結(jié)或肺實質(zhì)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞沿支氣管樹生長，并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病變。（）單發(fā)轉(zhuǎn)史的病人發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時%為轉(zhuǎn)移瘤。其中有頭頸部、膀胱、乳腺宮頸、膽管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人發(fā)生原發(fā)肺癌的幾率遠(yuǎn)多于單發(fā)轉(zhuǎn)移性病變;而黑色素瘤、肉瘤和睪丸癌發(fā)生單發(fā)肺轉(zhuǎn)移較原發(fā)肺癌多見。（）瘤內(nèi)血管擴張增強CT上轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)內(nèi)有時可見到擴張、扭曲的管狀強化結(jié)構(gòu)，為腫瘤血管，常見于肉瘤如蜂窩狀軟部肉瘤(ALVEOLARSOFTPARTSARCOMA)或平滑肌肉瘤。（10）滅活性轉(zhuǎn)移瘤有些轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)經(jīng)充分化療后大小不變或輕微變小，手術(shù)切除后發(fā)現(xiàn)為壞死性結(jié)節(jié)伴或不伴纖維化，沒有存活的腫瘤細(xì)胞，稱為滅活性轉(zhuǎn)移瘤，常見于絨癌、睪丸癌轉(zhuǎn)移化療后。這類結(jié)節(jié)在放射學(xué)上難以與殘存的有生命力的腫瘤相鑒別。生物學(xué)標(biāo)志物如人絨毛膜促性腺激素(PHCG)、甲胎蛋白(AFP)的檢測有助于確定其活性。PET檢查結(jié)節(jié)的生物學(xué)活性也有助于鑒別診斷，必要時可行穿刺活檢。（11）良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移肺外良性腫瘤發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移罕見，在組織學(xué)上仍為良性。常來源于子宮平滑肌瘤、葡萄胎、骨巨細(xì)胞瘤、成軟骨細(xì)胞瘤、唾液腺多形性腺瘤和腦膜瘤，在放射學(xué)上難與惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移相區(qū)分。與惡性腫瘤相比，良性腫瘤的轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)常常生長緩慢。并發(fā)癥：據(jù)報導(dǎo)肺轉(zhuǎn)移瘤有以下的并發(fā)癥：凡由腫瘤所致者通常稱為惡性胸水，臨床所見。惡性胸水多為惡性腫瘤直接浸潤或者胸膜轉(zhuǎn)移所引起。亦有少數(shù)患者的胸水是作為腫瘤的首發(fā)癥狀出現(xiàn)的，一般認(rèn)為。胸水的發(fā)生一般提示疾病已經(jīng)進(jìn)入晚期，當(dāng)液體量較少（初期或吸收期）時可出現(xiàn)明顯胸痛。尤其從事是深呼吸時明顯。積液量少者可無癥狀。中等量或大量積液時出現(xiàn)呼吸困難。積液形成速度較慢者呼吸困難不顯著。短期內(nèi)形成多量胸水者呼吸困難嚴(yán)重，原來肺功能較差的患者發(fā)生胸水時癥狀明顯射線檢查可見肋膈角變鈍，超聲波檢查不僅可以協(xié)助中心臨床確定有胸水、病變部位及胸水?dāng)?shù)量。并可以鑒別胸水和胸膜肥厚。根據(jù)胸水外觀以及胸水常規(guī)可以初步判斷是漏出性還是滲出性。還可以根據(jù)血清和胸水中蛋白含量以及乳酸脫氫酶含量判斷是否為滲出性胸水，膿由于腫瘤的影響?；颊呙庖吡档投菀资芨腥?，若胸膜腔受致病菌感染則形成膿性?；颊叱Ｓ行赝?、發(fā)熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等癥狀，其臨床表現(xiàn)是一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼和暈厥。甚至神志不清，有少部分心律失常病人可無癥狀。僅有心電圖改變。治療用藥：一、手術(shù)適應(yīng)證多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)目前已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療手段。理論上,如果沒有其他部位的轉(zhuǎn),肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)可以達(dá)到根治的效果。許多腫瘤對于化學(xué)治療(化療)和放射治療(放療)均不敏感,如軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移,手術(shù)是最重要的治療手段。從經(jīng)濟學(xué)的角度,手術(shù)的成本、效果比值也更高。在滿足手術(shù)條件的患者中,預(yù)計超過三分之一的患者能獲得長期生存(>5年。孤立性肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)并不一定是全身性或不可治愈的原發(fā)性惡性腫瘤的臨終階段。肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)患者需要滿足的手術(shù)條件包括控制原發(fā)腫瘤、能完整切除所有轉(zhuǎn)移、沒有胸外轉(zhuǎn)移以及心肺功能足以耐受手術(shù)。對于肺轉(zhuǎn)移瘤患者,控制原發(fā)癌,排除胸外轉(zhuǎn)移,完全切除所有可觸及的轉(zhuǎn)移瘤意味著延長生存期。肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)也可用于再分期,提示預(yù)后,指導(dǎo)進(jìn)一步治療。也有化療后再行肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。兩側(cè)肺出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移的病例沒有外科治療的適應(yīng)證。對少數(shù)病例肺部僅有單個轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，或雖有幾個轉(zhuǎn)移灶但均屬限于一個肺葉或一側(cè)肺內(nèi)，如原發(fā)腫瘤經(jīng)治療后已得到控制，無局部復(fù)發(fā)，身體其它部位經(jīng)各種檢查又未發(fā)現(xiàn)另有轉(zhuǎn)移病灶，全身情況可以承受肺切除術(shù)者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。但肺切除術(shù)的范圍應(yīng)盡量保守，一般僅作楔形或肺段、肺葉切除術(shù)。術(shù)后按腫瘤的病理診斷適當(dāng)給予抗腫瘤藥物治療。有的病例轉(zhuǎn)移病變切除后，經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年肺部又出現(xiàn)新的孤立性轉(zhuǎn)移病灶，只要其它器官組織仍無轉(zhuǎn)移則尚可再次作肺切除術(shù)。二、手術(shù)方法肺轉(zhuǎn)移瘤切除的手術(shù)以剔除術(shù)為主,病灶切除時使肺膨脹,盡可能保留肺組織,保證足夠的邊緣。應(yīng)避免肺葉或全肺切除術(shù)。、胸骨正中切開術(shù):胸骨正中切口常被用于肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。優(yōu)點是通過一個切口行雙側(cè)胸腔探查,疼痛輕;缺:靠近肺門后中份病灶,左肺下葉暴露差。胸骨正中切口可以一期完成雙側(cè)胸腔的探查和切除術(shù)。胸骨放療后傷口愈合差,是胸骨正中切開術(shù)的絕對禁忌證。相對禁忌證包括過度肥胖和胸壁受侵。應(yīng)使用氣管內(nèi)雙腔插管,分別讓肺萎陷,用手觸摸發(fā)現(xiàn)并切除轉(zhuǎn)移瘤。楔形切除轉(zhuǎn)移瘤時,可以使肺復(fù)張,以最大限度地保留功能肺組織。可以實施左肺下葉切除術(shù),但心臟的遮擋增加了操作難度。通過懸吊心包,旋轉(zhuǎn)手術(shù)床,改進(jìn)左肺下葉的暴露。也可以在萎陷肺下填棉墊,抬高左肺下葉,或使用乳內(nèi)動脈撐開器。常見并發(fā)癥包括呼吸功能不全、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術(shù)、出血、膿胸、傷口感染、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹。、胸廓切開術(shù):優(yōu)點:入路熟悉,露好;缺只能暴露一側(cè)胸腔,肉,術(shù);相反,外,近年來橫斷胸骨雙側(cè)胸廓切開術(shù),單側(cè)胸廓切開術(shù)伴部分或完全胸骨正中切開用于肺轉(zhuǎn)移瘤切除。在此切口下可以行雙側(cè)胸腔探查,改進(jìn)下葉暴露,便于探查縱隔病變及胸腔的情況。該切口犧牲了乳內(nèi)動脈,可能增加痛苦。常見并發(fā)癥包括出血、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術(shù)、支氣管胸膜漏、膈神經(jīng)麻痹、傷口感染。、胸腔鏡手術(shù)(VATS):目前VATS