胸膜間皮瘤的診治新進展

惡性胸膜間皮瘤malignantpleuralmesothelioma（MPM）

沈陽市第四人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科李雯君本文檔共53頁；當前第1頁；編輯于星期一\19點40分

源自胸膜間皮細胞的一種惡性腫瘤在胸膜表面呈彌漫性生長

12本文檔共53頁；當前第2頁；編輯于星期一\19點40分胸膜腹膜、心包膜、睪丸鞘膜本文檔共53頁；當前第3頁；編輯于星期一\19點40分1惡性程度高2早期診斷困難3尚無確切有效的治療手段！預(yù)后差病死率高本文檔共53頁；當前第4頁；編輯于星期一\19點40分流行病學男性發(fā)病率高于女性，50-60歲是發(fā)病高峰潛伏期時間長發(fā)病率不斷上升，2010－2020年達高峰本文檔共53頁；當前第5頁；編輯于星期一\19點40分致病因素石棉首次接觸石棉至MPM發(fā)病，通常需要20年-65年。本文檔共53頁；當前第6頁；編輯于星期一\19點40分石棉暴露史

青石棉

致癌作用最強鐵石棉

溫石棉

尚不清本文檔共53頁；當前第7頁；編輯于星期一\19點40分非石棉因素(1)礦物纖維：沸石礦物：鎳、二氧化硅、鈹放射線有機化合物：聚胺基甲基乙酯、黃霉屬物（黃曲霉素B1相關(guān)復(fù)合物）、氧化乙烯N-甲基-N-亞硝基脲類：3-甲基膽蒽、甲基亞硝脲、1-硝基-5,6-二氫尿嘧啶、乙烯雌酚、石油、液態(tài)石蠟本文檔共53頁；當前第8頁；編輯于星期一\19點40分非石棉因素(2)病毒：禽白血球增生病毒、猿病毒慢性炎癥：復(fù)發(fā)性肺部感染、結(jié)核性胸膜炎、復(fù)發(fā)性憩室炎、家族性地中海熱職業(yè)暴露：鞋、皮革、紡織廠工人、石化工人、石匠或職業(yè)暴露于銅、鎳、橡膠、玻璃纖維和粉末致癌輔劑：3-甲基膽蒽-石棉、N-甲基-N-亞硝脲-石棉遺傳因素本文檔共53頁；當前第9頁；編輯于星期一\19點40分遺傳學

土耳其Cappodocian區(qū)域顯示了MPM的遺傳易感性易感家族中50%死于MPM常染色體顯性遺傳染色體1p,3p,9p和6q缺失、22號染色體缺失本文檔共53頁；當前第10頁；編輯于星期一\19點40分病理【W(wǎng)HO（2004）】上皮樣50%以上預(yù)后較好肉瘤樣雙相性促結(jié)締組織增生性2%易誤診，預(yù)后差本文檔共53頁；當前第11頁；編輯于星期一\19點40分惡性上皮樣（1）本文檔共53頁；當前第12頁；編輯于星期一\19點40分惡性上皮樣（2）本文檔共53頁；當前第13頁；編輯于星期一\19點40分惡性上皮樣（3）本文檔共53頁；當前第14頁；編輯于星期一\19點40分惡性肉瘤樣本文檔共53頁；當前第15頁；編輯于星期一\19點40分雙相性本文檔共53頁；當前第16頁；編輯于星期一\19點40分

項目

MPM腺癌

(%positive)(%positive)粘液卡紅

3~550~60PAS偶

60奧辛蘭

30~50罕見(hyaluronidasedigestion)與腺癌鑒別本文檔共53頁；當前第17頁；編輯于星期一\19點40分超微結(jié)構(gòu)本文檔共53頁；當前第18頁；編輯于星期一\19點40分免疫組化本文檔共53頁；當前第19頁；編輯于星期一\19點40分免疫組化本文檔共53頁；當前第20頁；編輯于星期一\19點40分鑒別腺癌與間皮瘤的抗體

腺癌

間皮瘤細胞角蛋白（cytokeratinCK）

++波形蛋白（Vimentin）

+/-+/-癌胚抗原（CEAM7072）

+/--LeuM1+/--B72.3+/--Ber-Ep4+/--鈣網(wǎng)膜蛋白（Calretinin）

-+CK5-+HBME-1-+*血小板調(diào)節(jié)素（TM）

-+**上皮膜抗原（EMA）

++分泌成分

+-人胎盤產(chǎn)乳素

+-Lewisbloodgroupantigen+-

*血小板調(diào)節(jié)素（ThrombomodulinTM）在內(nèi)皮細胞、間皮細胞、巨噬細胞、室管膜細胞、緘默細胞陽性。**EMA間皮瘤以胞膜陽性為主，腺癌以胞漿陽性為主。

本文檔共53頁；當前第21頁；編輯于星期一\19點40分惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌的免疫組化比較CK7(++)CK5&6(+)TTF-1(-)Vim(+)E-ca(+)EGFR(+)P53(-)BCL-2(-)D2-40(+)MC(++)本文檔共53頁；當前第22頁；編輯于星期一\19點40分CK7（細胞角蛋白）許多腺上皮及移行上皮中的一種堿性角蛋白。CK7通常在下列腺癌中表達：1．肺2．乳腺3．卵巢（漿液性和粘液性腫瘤）4．子宮頸腫瘤5．膽管上皮和膽管癌6．膀胱移行細胞癌本文檔共53頁；當前第23頁；編輯于星期一\19點40分CK5/CK6分子量為58KD和56KD的角蛋白，存在于鱗狀上皮、導管上皮的基底細胞、肌上皮細胞和間皮細胞，腺上皮不表達用于鱗癌和腺癌別，間皮瘤和腺癌的鑒別導管上皮良惡性增生的鑒別本文檔共53頁；當前第24頁；編輯于星期一\19點40分TTF-1（甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1）在肺癌中的表達:75%的肺非小細胞癌（NSCLCs)陽性表達，腺癌(ACs)明顯高于鱗癌(SCC)，90%以上的原發(fā)性小細胞肺癌(SCLC)表達陽性,TTF-1在非小細胞肺癌（NSCLCs)陽性表達強度與病人的預(yù)后成呈負相關(guān)，可作為一項獨立的預(yù)后指標，肺的典型性類癌(TCS)均為陰性，表明小細胞肺癌和非小細胞肺癌可能有一個不同于TCS的共同起源的理論。本文檔共53頁；當前第25頁；編輯于星期一\19點40分Vim（波紋蛋白，Vimentin）一種細胞中間絲蛋白抗體，在多數(shù)軟組織腫瘤均可表達，但纖維細胞較明顯，在一些上皮性腫瘤也有陽性反應(yīng)。常用作間葉源與上皮源腫瘤的第一線鑒別抗體。

本文檔共53頁；當前第26頁；編輯于星期一\19點40分E-Ca（E鈣粘附蛋白）介導細胞間粘連作用的跨膜糖蛋白，其功能喪失引起細胞之間連接的破壞，主要用于腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移方面的研究。本文檔共53頁；當前第27頁；編輯于星期一\19點40分EGFR（表皮生長因子受體）研究表明在許多實體腫瘤中存在EGFR的高表達或異常表達。EGFR與腫瘤細胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及細胞凋亡的抑制有關(guān)。EGFR的過表達在惡性腫瘤的演進中起重要作用，膠質(zhì)細胞、腎癌、肺癌、前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌等組織中都有EGFR的過表達。本文檔共53頁；當前第28頁；編輯于星期一\19點40分P53腫瘤抑制基因，突變型P53蛋白穩(wěn)定表達，P53蛋白陽性表明腫瘤預(yù)后差。本文檔共53頁；當前第29頁；編輯于星期一\19點40分bcl-2這種蛋白抑制細胞凋亡。免疫組化表達1．通常套區(qū)（mantlezone）的小B淋巴細胞和許多T細胞表達bcl-22．bcl-2常在t(14;18)(q32;q21)染色體易位所致的濾泡性淋巴瘤中過表達，可在85%的濾泡性淋巴瘤和20%的染色體易位t(14:18)所致的彌漫性大B細胞淋巴瘤中檢測到，也可在無染色體易位的淋巴瘤中表達。3．可在胸腺表達，髓質(zhì)細胞多見，皮質(zhì)細胞少見4．在正常乳腺上皮細胞中呈強染色,而在正常乳腺外周基質(zhì)細胞中僅部分細胞被染色，通常在乳腺癌中呈陽性反應(yīng)，尤其是老年患者、低級別、腫瘤體積小或雌孕激素受體陽性者。隨著腫瘤進展表達呈減少的趨勢，他莫昔芬（Tamoxifen）可以減少這種表達，導管內(nèi)原位癌通常為陰性表達（1/35陽性），肺和胃腸道腫瘤很少陽性。本文檔共53頁；當前第30頁；編輯于星期一\19點40分D2-40首次是作為淋巴管內(nèi)皮細胞特異性標記物應(yīng)用于腫瘤淋巴管形成的研究。D2-40對間皮瘤的診斷和鑒別診斷也有重要價值。據(jù)報道80%-100%上皮樣間皮瘤細胞D2-40胞質(zhì)和膜陽性。盡管calretinin是間皮分化比較特異的標記物，但二者聯(lián)合應(yīng)用可提高惡性間皮瘤和轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別，因后者D2-40表達陰性。早期研究認為D2-40在診斷肉瘤樣間皮瘤的敏感性非常低，但近來一項研究發(fā)現(xiàn)podoplanin/D2-40在肉瘤樣間皮瘤診斷中的敏感性高于calretinin，D2-40可在72%（11/14）肉瘤樣間皮瘤中表達，其診斷肉瘤樣間皮瘤的敏感性和特異性分別為86%和96%。本文檔共53頁；當前第31頁；編輯于星期一\19點40分MC（間皮細胞）主要分布于間皮細胞中，其他腺上皮一般不表達，主要用于惡性間皮瘤的診斷。在鑒別診斷時，惡性間皮瘤的MC陽性部位應(yīng)為胞膜，而其他腺癌多為胞漿陽性。本文檔共53頁；當前第32頁；編輯于星期一\19點40分國際惡性胸膜間皮瘤TNM分期系統(tǒng)本文檔共53頁；當前第33頁；編輯于星期一\19點40分國際惡性胸膜間皮瘤TNM分期組合本文檔共53頁；當前第34頁；編輯于星期一\19點40分臨床表現(xiàn)及體征常見癥狀胸痛呼吸困難體重降低其他癥狀咳嗽--聲嘶發(fā)熱--盜汗95%的患者出現(xiàn)胸腔積液體征呼吸音降低或消失單側(cè)胸腔的“固定”，呈“冰凍胸”胸廓運動受限本文檔共53頁；當前第35頁；編輯于星期一\19點40分影像學檢查大量胸腔積液胸膜增厚包繞肺組織胸膜處有多個大腫塊肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)縱隔淋巴結(jié)腫大肺不張氣胸胸壁結(jié)節(jié)本文檔共53頁；當前第36頁；編輯于星期一\19點40分胸壁結(jié)節(jié)本文檔共53頁；當前第37頁；編輯于星期一\19點40分胸膜大腫塊和縱隔淋巴結(jié)腫大本文檔共53頁；當前第38頁；編輯于星期一\19點40分胸腔積液本文檔共53頁；當前第39頁；編輯于星期一\19點40分肺內(nèi)結(jié)節(jié)本文檔共53頁；當前第40頁；編輯于星期一\19點40分實驗室檢查14%-15%病人半胱氨酸升高,顯示葉酸缺乏12%VB12缺乏

32%B6缺乏

60-90%血小板增多(大于40萬)貧血LDH升高本文檔共53頁；當前第41頁；編輯于星期一\19點40分診斷（一）

病史胸部CTMRI優(yōu)于胸CT，能清楚顯示被胸水掩蓋的MPM；縱隔、膈肌及膈下腹膜受累情況

PET有利TNM分期本文檔共53頁；當前第42頁；編輯于星期一\19點40分診斷（二）胸膜活檢胸水特點：--粘稠、血性、比重高、蛋白含量高、乳酸脫氫酶及其同功酶增高--大量增生間皮細胞>５%--找到間皮瘤細胞本文檔共53頁；當前第43頁；編輯于星期一\19點40分胸腔鏡本文檔共53頁；當前第44頁；編輯于星期一\19點40分治療模式腫瘤的綜合治療

包括外科、放療和化療的綜合治療。外科治療基于目的不同主要有三大類：控制胸水；多種模式治療前的減瘤等。放療：調(diào)強適形放療的初步臨床研究結(jié)果是取得令人鼓舞的，但仍需前瞻性的臨床對照研究。不能切除的病人可以考慮化療——培美曲塞+順鉑尚在探索的治療模式：胸膜內(nèi)光動力療法photodynamictherapy（PDT），基因和免疫治療尚無III期的臨床研究。胸水的處理

反復(fù)引流；胸腔內(nèi)注藥；胸腔內(nèi)的熱灌注化療等本文檔共53頁；當前第45頁；編輯于星期一\19點40分治療模式本文檔共53頁；當前第46頁；編輯于星期一\19點40分外科治療MPM中約10~15%可手術(shù)腫物局限外科手術(shù)切除術(shù)后5年生率15%手術(shù)方法胸膜剝脫術(shù)、胸膜外肺切除術(shù)術(shù)后生存6.7~21個月上皮型間皮瘤:手術(shù)+放療+胸腔內(nèi)化療,中位生存15個月。2年生存率41%本文檔共53頁；當前第47頁；編輯于星期一\19點40分放射治療