危重癥患者的安全轉(zhuǎn)運講課

關(guān)于危重癥患者的安全轉(zhuǎn)運講課第1頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三背景—事件醫(yī)院發(fā)生過……醫(yī)院：門診量大、住院率高，手術(shù)多；急、內(nèi)、外、兒、麻；轉(zhuǎn)送1人/天以上、（急、心內(nèi)、麻）患者秦X,男，65歲，意識障礙，呼吸減慢，擬診大面積腦梗，轉(zhuǎn)ICU,過程無氣管插管，無心電監(jiān)護，無搶救藥物，電梯內(nèi)出現(xiàn)呼吸心跳停止，胸外按壓，送ICU,在ICU搶救無效死亡，之后，糾紛，官司?；颊唿SX，男，術(shù)中出血多，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，轉(zhuǎn)運過程中有簡易呼吸機，無心電監(jiān)護，到ICU，發(fā)現(xiàn)面色肢端紫紺冰冷，室顫，心肺復(fù)蘇成功，但患者未蘇醒，家屬自動出院。第2頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三背景—事件患者藍X，心衰，在轉(zhuǎn)心內(nèi)過程中心跳停止，電梯內(nèi)緊急氣管插管，急送ICU搶救，發(fā)現(xiàn)氣管插管未在氣管內(nèi)，更換插管…

病人最終死亡。運送時，床太大，出不了電梯……糾紛。……第3頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三危重病患者定義：

危重病患者是指那些有一個或多個系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進的儀器

，需要監(jiān)測和治療。第4頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三危重病患者生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動抽搐氣管內(nèi)插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物第5頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三目錄1.轉(zhuǎn)運的目的2.轉(zhuǎn)運的并發(fā)癥3.轉(zhuǎn)運的風(fēng)險和干預(yù)4.轉(zhuǎn)運流程轉(zhuǎn)運的目的轉(zhuǎn)運的并發(fā)癥轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運后第6頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運中并發(fā)癥1、氣管插管移位2、心率改變3、SPO2下降4、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫開6、意識改變7、墜床的危險重癥醫(yī)學(xué)——2010劉大為，邱海第8頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運中并發(fā)癥第9頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運的風(fēng)險外界環(huán)境的改變儀器的改變護理級別的降低失去專業(yè)化的醫(yī)療隊伍轉(zhuǎn)運過程存在諸多潛在風(fēng)險第10頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三風(fēng)險系數(shù)越大安全系數(shù)越小風(fēng)險系數(shù)越小則安全系數(shù)越大安全與風(fēng)險安全范圍風(fēng)險安全范圍風(fēng)險第11頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三禁止轉(zhuǎn)運心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。第12頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三如何評估轉(zhuǎn)運的風(fēng)險病情因素設(shè)備因素環(huán)境因素時間因素人員因素第13頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三與病情相關(guān)的危險事件循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁其他：出血、高熱等第14頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三與設(shè)備相關(guān)的危險事件通氣設(shè)備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣原不足、電池不足輸注設(shè)備：斷開、電池不足、長度不足、輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護儀：功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕數(shù)據(jù)負壓系統(tǒng)：無負壓吸引或吸引力不足第15頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運病人的首要任務(wù)首要的就是要確保病人的生命，因此，無論是轉(zhuǎn)運前或是轉(zhuǎn)運中，病情的觀察與處理都應(yīng)集中于保持氣道開放呼吸循環(huán)三個方面第16頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三氣道和呼吸的評估判斷氣道是否通暢？途中保持通暢的能力AB

頻率呼吸音呼吸的費力程度唇色血氧飽和度意識狀態(tài)第18頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三氣道與呼吸的提前干預(yù)吸痰霧化吸入改善體位改善吸氧人工氣道第19頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三循環(huán)的評估與干預(yù)心率心律C血壓皮溫微循環(huán)灌注意識狀態(tài)擴容靜脈通路第20頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)系統(tǒng)的評估與干預(yù)降顱壓適當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束第21頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三綜合干預(yù)消化系統(tǒng)腸梗阻1）留置胃管；2）抬高床頭，觀察有無嘔吐。3）出現(xiàn)嘔吐立即胃腸減壓（備負壓吸引器）。第22頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)分泌系統(tǒng)評估血糖RI的使用暫停胃腸營養(yǎng)液暫停使用胰島素根據(jù)醫(yī)囑使用胰島素正常欠佳第23頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三如何移動氣管插管的病人檢查導(dǎo)管位置固定吸痰鎮(zhèn)靜氧氣呼吸囊呼吸機的準備搬運時保持患者的身體平衡防止頭過度后仰而導(dǎo)致脫管搬運前

接呼吸囊或呼吸機監(jiān)護重新確定導(dǎo)管位置適當(dāng)固定頭部約束四肢密切注意呼吸機的工作狀態(tài)搬運后第24頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運途中你最怕。。。氧氣用完了沒有呼吸囊沒有吸痰器第25頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運前工作正確評估氣道安全性，確保氣道暢通。保持兩條靜脈通道，控制活動性出血，積極液體復(fù)蘇，升壓藥物的應(yīng)用，血液動力學(xué)基本穩(wěn)定方能轉(zhuǎn)運（SBP≧90mmHg、MAP≧65mmHg）。積極原發(fā)疾病的針對性處理。轉(zhuǎn)運開始前盡可能的維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對性地對原發(fā)疾病處理。第26頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三物品的準備充足的估計轉(zhuǎn)運途中可能的情況，準備必要的物品藥品氣道實施氣體準備監(jiān)護設(shè)備其他第27頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運前的準備藥品、設(shè)備準備充分第28頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運前的準備充足的氧氣第29頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運前的準備事先充電第30頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運現(xiàn)狀

2009年成人ICU?？苹颊呤蟀踩|(zhì)量目標之一------“提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性”《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）》（草案）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會第31頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三安全轉(zhuǎn)運原則

------安全轉(zhuǎn)運而不致引起病情惡化轉(zhuǎn)運越快越好？第32頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三危重病人轉(zhuǎn)運指南步驟

1.

Decision:決定：2.

Planning:計劃：3.

Implementing:實施：4.

MonitoringDuringtheTransport：轉(zhuǎn)運期間監(jiān)測：第33頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三決定—需要轉(zhuǎn)運嗎？轉(zhuǎn)運指南1：重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險。第34頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)生病房/檢查科室家屬辦公/管床護士第35頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三計劃—轉(zhuǎn)運方案？（一）選擇準確的監(jiān)測方法和設(shè)備。

（二）預(yù)測可能的并發(fā)癥。

（三）攜帶的藥物和器械。

（四）按照可用性和病人的特征選擇轉(zhuǎn)運工具。

第36頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三實施—如何轉(zhuǎn)運？院內(nèi)轉(zhuǎn)運第37頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)轉(zhuǎn)運--隨從人員至少由兩人陪同。轉(zhuǎn)運指南2：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成第39頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運工具性能完好，保護設(shè)施可靠，病床能去的地方盡量不用推車，減少搬運次數(shù)，搬運患者時應(yīng)采取正確有效的方法轉(zhuǎn)運指南3：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運工具。第40頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運車：第41頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運床：重癥患者轉(zhuǎn)運應(yīng)使用符合標準的轉(zhuǎn)運床。需配備監(jiān)護治療設(shè)備及搶救藥品。第42頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)轉(zhuǎn)運--所需器材（一）血壓監(jiān)護儀（或測血壓袖帶）（二）血氧儀（三）心電監(jiān)護／除顫器（四）尺寸合適的氣道管理器材（五）氧氣供應(yīng)足夠全程所需并富余30min以上第43頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)轉(zhuǎn)運--所需器材（六）負壓吸引器（七）急救藥品，即腎上腺素、阿托品、多巴胺、胺碘酮、利多卡因和碳酸氫鈉等（八）靜脈輸注液體和藥物，充電功能的輸液泵（九）其他藥物根據(jù)病人情況備用，如：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑

第44頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三最低要求的轉(zhuǎn)運設(shè)備

必備設(shè)備便攜監(jiān)護儀(或標準血壓計)、簡易呼吸器、氧氣源、除顫儀、面罩、鼻/咽通氣道、各種型號氣管導(dǎo)管、吸氧管、吸痰管等有條件應(yīng)具備設(shè)備呼氣末CO2監(jiān)測、便攜式呼吸機、輸注泵、動脈導(dǎo)管、加壓輸液器、同步起搏系統(tǒng)、血糖儀及試紙、血氣分析儀等第45頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第46頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三設(shè)備和藥物第47頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三部門協(xié)作第48頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運中監(jiān)測—如何監(jiān)測？轉(zhuǎn)運患者或患者檢查時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化。對監(jiān)測水平劃分為如下

1級

必需2級

強烈推薦

3級

理想

第49頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運中監(jiān)測監(jiān)測記錄

心電圖（1級）

脈搏血氧飽和度（1級）

非侵入性血壓（1級）

心率（1級）

呼吸頻率（1級）機械通氣患者測量氣道壓力（1級）第50頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運中監(jiān)測二氧化碳描記術(shù)（

2級）

連續(xù)測量血壓（3級）

測量肺動脈壓（3級）

測量顱內(nèi)壓力（3級）

測量中心靜脈壓（3級）

第51頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運后--交接醫(yī)--醫(yī)或護--護交接交接的內(nèi)容包括：患者病史、重要體征、實驗室檢查、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運中有意義的臨床事件，交接后應(yīng)書面簽字確認第52頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）（草案）重癥患者院際流程圖評估患者病情是否穩(wěn)定評估轉(zhuǎn)運的必要性，現(xiàn)有的醫(yī)療條件是否能滿足患者的需要權(quán)衡轉(zhuǎn)運的利弊，患者是否適合轉(zhuǎn)運選擇接受機構(gòu)，是否接受轉(zhuǎn)運維持目前治療維持心肺功能穩(wěn)定，治療原發(fā)病通知家屬/獲得知情同意，選擇轉(zhuǎn)運模式，通知轉(zhuǎn)運相關(guān)人員，準備轉(zhuǎn)運設(shè)備及藥品轉(zhuǎn)運實施后效評價及改進是否是是是否否否