危重病醫(yī)學(xué)危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

關(guān)于危重病醫(yī)學(xué)危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第1頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的常見(jiàn)的不愉快的記憶，但許多原因使危重病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而影響病人的生活質(zhì)量，甚至引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響病人的整體預(yù)后。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可提高病人的舒適程度，減少病人的應(yīng)激反應(yīng)，便于特殊的治療操作。

此外，ICU中病人全身情況的復(fù)雜性使鎮(zhèn)靜止痛藥和肌松藥的應(yīng)用有別于手術(shù)麻醉，因此要加以注意第2頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三危重病人集中的地方特殊操作集中第3頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三不良事件事件回憶率（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660氣管插管3857面罩6652胃管7547ICU病人對(duì)不良事件的記憶第4頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三生理血壓心率、心律呼吸氧耗增加代謝糖蛋白質(zhì)氮平衡脂肪應(yīng)激激素ACTH皮質(zhì)激素胰高血糖素腎素醛固酮ADH、GH胰島素焦慮可引起細(xì)胞因子釋放影響機(jī)體免疫功能焦慮躁動(dòng)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響第5頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三焦慮患者皮質(zhì)醇變化******P<0.01ng/ml第6頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三焦慮患者血糖變化mmol/l***p<0.05第7頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三焦慮患者心率變化次／分第8頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三焦慮患者血壓變化(收縮壓)mmHg第9頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三焦慮患者心律失常發(fā)生率****p<0.05；**p<0.01(%)第10頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三為什么ICU患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?身體應(yīng)激：環(huán)境，監(jiān)測(cè)，機(jī)械通氣心理應(yīng)激：恐懼、焦慮、疼痛神經(jīng)內(nèi)分泌改變：皮質(zhì)激素、ACTH病理生理改變：代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂機(jī)體代謝改變：高血糖，蛋白分解等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分第11頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三使危重病患者在治療期間維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有臨床醫(yī)生普遍追求的目標(biāo)。所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛治療。合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療還可以還原疾病的本來(lái)面目，使臨床醫(yī)生更好更準(zhǔn)確的了解疾病的真實(shí)情況。盡早抓住患者的主要問(wèn)題。第12頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛會(huì)讓人嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。要求鎮(zhèn)痛是人類的權(quán)利老一輩常常教導(dǎo)我們，痛咬咬牙忍忍就是了，而在現(xiàn)代開(kāi)放的社會(huì)和“以人為本”的今天，我們應(yīng)該把病人的疼痛反應(yīng)降到最低，我們應(yīng)該讓病人舒適的渡過(guò)最痛苦艱難的階段。第13頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、危重患者的鎮(zhèn)靜（一）危重患者鎮(zhèn)靜的目的與指征1.精神障礙的治療創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂（PTSD）術(shù)后精神障礙綜合征（PMDS）術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)術(shù)后譫妄術(shù)后認(rèn)知障礙第14頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）危重患者鎮(zhèn)靜的目的與指征2.輔助床邊診斷性操作或治療無(wú)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜：目的是緩解患者緊張、焦慮狀態(tài)，防止躁動(dòng)及意外事件。機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜：目的是減輕氣管插管對(duì)口咽及氣管的強(qiáng)烈刺激、保持機(jī)械通氣的有效性，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜。第15頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三不鎮(zhèn)靜的后果小孩4－5個(gè)人按不住老人、高血壓患者、腦出血第16頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三SAS鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)：

SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分分值描述

定義

7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管

5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜

4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡

2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)

1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘第17頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）危重患者鎮(zhèn)靜的目的與指征3.誘導(dǎo)患者睡眠睡眠是人體不可或缺的生理過(guò)程，睡眠障礙的類型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺(jué)體驗(yàn)，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見(jiàn)。第18頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）危重患者鎮(zhèn)靜的目的與指征4.減輕應(yīng)激反應(yīng)降低病人的應(yīng)激反應(yīng)和代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，從而減少應(yīng)激對(duì)機(jī)體的損害，加快機(jī)體恢復(fù)。第19頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力高度應(yīng)激導(dǎo)致種種不良后果應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開(kāi)血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂第20頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)評(píng)分表現(xiàn)1焦慮、煩躁、不安2清醒、合作、能定向、安靜3半睡眠，但對(duì)指令有反應(yīng)4入睡，眉間輕叩或大聲刺激反應(yīng)敏銳5入睡，眉間輕叩或大聲刺激反應(yīng)遲鈍6不能引出任何反應(yīng)改良Ramsay評(píng)分第21頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)White評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：清醒、警覺(jué)。2分：清醒但嗜睡。3分：嗜睡易喚醒。4分：入睡．但物理刺激可喚醒。5分：入睡，不可喚醒。第22頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分（Brusselssedationscale)1分：不能被喚醒。2分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)。3分：對(duì)聲音刺激有反應(yīng)。4分：清醒且平靜。5分：激動(dòng)。此評(píng)分法相對(duì)簡(jiǎn)單易記，各級(jí)別之間差別明顯。第23頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜藥物醫(yī)學(xué)“神話”的水平－－呼之即睡，喚之即醒理想藥物應(yīng)具備以下特征：1.對(duì)呼吸和循環(huán)抑制輕微2.不影響其他藥物的生物降解3.消除方式不依賴于肝腎和肺功能4.消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性5.無(wú)藥物蓄積作用第24頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三苯二氮卓類(安定和咪唑安定)鎮(zhèn)靜效果良好

尚有抗焦慮、抗嘔吐和抗驚厥作用

心血管效應(yīng)弱，呼吸抑制輕

故應(yīng)用廣泛但長(zhǎng)時(shí)間輸注藥物蓄積導(dǎo)致蘇醒延遲

第25頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三苯二氮卓類(安定和咪唑安定)BZ受體分布于整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在肺、肝和腎等中也存在。邊緣系統(tǒng)的BZ受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合，抗焦慮大腦皮質(zhì)的BZ受體苯二氮卓類藥物結(jié)合抗驚厥脊髓BZ受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合肌松作用苯二氮卓類藥物的作用還與BZ受體被占領(lǐng)的量有關(guān)（20%抗焦慮，30%-50%鎮(zhèn)靜，大于60%催眠）第26頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三地西泮體內(nèi)過(guò)程：

口服后吸收完全迅速，30-60分鐘血藥濃度達(dá)峰值

肌肉注射吸收緩慢不完全

消除半衰期為20-40小時(shí)

在肝臟生物轉(zhuǎn)化，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，反復(fù)用藥后可引起蓄積作用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：抗焦慮、肌松、遺忘和抗驚厥作用對(duì)呼吸系統(tǒng)的作用:對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用

靜脈注射地西泮可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈第27頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三地西泮長(zhǎng)期應(yīng)用，產(chǎn)生耐藥很少產(chǎn)生依賴性戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫劑量大時(shí)，引起躁動(dòng)、譫妄和興奮麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜和消除焦慮與氯胺酮合用，減輕氯胺酮的高血壓反應(yīng)和精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)控制肌痙攣和抽搐第28頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三咪達(dá)唑侖（midazolam）（咪唑安定、力月西）口服吸收迅速，30-60分鐘血藥濃度達(dá)峰值，靜脈給藥2-3min起效。但通過(guò)肝臟的首過(guò)消除大，生物利用度為40%-50%，口服劑量需增大到靜脈注射劑量的兩倍才能獲得相同的效果消除半衰期2.4+0.8小時(shí)肝臟氧化代謝間斷用藥0.02-0.06mg/kgQ6h靜脈持續(xù)輸注0.04-0.2mg/kg/h阻滯邊緣系統(tǒng)、下丘腦和黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)等部位的多巴胺受體而發(fā)揮作用較強(qiáng)的安定和鎮(zhèn)吐作用產(chǎn)生椎體外系反應(yīng)第29頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三咪達(dá)唑侖（midazolam）是苯二氮卓類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。

第30頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三丁酰苯類----氟哌利多（droperidol）安定作用為氯丙嗪的200倍鎮(zhèn)吐作用為氯丙嗪的700倍靜脈注射后5-8min起效，最佳效應(yīng)持續(xù)時(shí)間約3-6小時(shí)對(duì)循環(huán)的影響（對(duì)心肌收縮力無(wú)影響，輕度的α-腎上腺素受體阻滯作用，血容量不足的患者靜脈注射慎重，抗心律失常作用）全身耗氧量減少20%-30%第31頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三氟哌啶醇藥物治療學(xué)優(yōu)勢(shì)：對(duì)呼吸和循環(huán)的影響??；對(duì)腎功能無(wú)影響；抗膽堿作用弱（錐體外系副作用）；無(wú)誘發(fā)癲癇發(fā)作的作用。副作用：自主神經(jīng)癥狀（口干、體位性低血壓、尿潴留等），錐體外系反應(yīng)可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)ECG。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副作用。第32頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙泊酚

是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。第33頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙泊酚

丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò)12小時(shí)。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。第34頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物負(fù)荷劑量維持劑量安定0.02-0.1mg/kg咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr第35頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU常用鎮(zhèn)靜藥的比較藥物特性勞拉西泮咪達(dá)唑侖丙泊酚起效慢較快很快作用時(shí)間長(zhǎng)短較短對(duì)呼吸循環(huán)的影響小小相對(duì)明顯藥物代謝對(duì)肝腎的依賴性明顯明顯不明顯副作用影響肝腎功能(長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用)呼吸抑制(注射快劑量大時(shí))低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、嘔吐第36頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三推薦意見(jiàn)

1、對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。

2、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。

3、短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。

4、長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。

5、對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。

6、鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。第37頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置第38頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激在準(zhǔn)備實(shí)施鎮(zhèn)靜治療時(shí)，必須對(duì)患者實(shí)施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)注意！第39頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度第40頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時(shí)加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷第41頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人第42頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、危重患者的鎮(zhèn)痛（一）疼痛評(píng)估（二）常用鎮(zhèn)痛藥物（三）鎮(zhèn)痛方法第43頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）疼痛評(píng)估語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)：

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度

數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛012345678910不痛痛但可忍受疼痛難忍第44頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）

（一）疼痛評(píng)估第45頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。第46頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）常用鎮(zhèn)痛藥物非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥可用于緩解長(zhǎng)期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。對(duì)于那些有明顯飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良的病人使用對(duì)乙酰氨基酚劑量應(yīng)小于2g/天，其他情況小于4g/天。不是ＩＣＵ常用藥物第47頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。所有阿片受體激動(dòng)藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相同，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應(yīng)時(shí)間，作用持續(xù)時(shí)間等存在較大的差異。阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺(jué)、加重?zé)┰辍５?8頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿片類藥特點(diǎn)：多為相對(duì)選擇性μ受體激動(dòng)藥副作用主要是呼吸抑制、血壓下降、抑制胃腸蠕動(dòng)等，老年人尤其明顯。個(gè)體差異大脂溶性和血漿蛋白的結(jié)合力兩個(gè)因素決定阿片類藥的起效速度。抑制上呼吸道、氣管及下呼吸道反射，可減弱或消除氣管插管引起的軀體及自主神經(jīng)反射，使患者能耐受氣管插管而不引起咳嗽。第49頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三嗎啡脂溶性低，肝臟代謝，腎臟消除，T1/2:3～7h。組胺釋放，代謝產(chǎn)物：

3-葡糖甘酸嗎啡(M3G)----無(wú)鎮(zhèn)痛作用

6-葡糖甘酸嗎啡(M6G)----起鎮(zhèn)痛作用M3G和M6G需要從腎臟排泄，故腎衰患者慎用嗎啡對(duì)于低血容量患者容易發(fā)生低血壓肌肉注射15-30分鐘起效，45-90分鐘達(dá)最大效應(yīng)靜脈注射20分鐘達(dá)最大效應(yīng)間斷給藥：0.01～0.5mg/kgIV每1～2小時(shí)一次持續(xù)給藥：0.07～0.1mg/（kg.h）IV或3～5mg/h靜滴第50頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三嗎啡（Morphin)靜脈注射嗎啡，可用于短期或長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人。注射時(shí)應(yīng)盡量緩慢以避免發(fā)作性低血壓。低血壓原因有：組織胺釋放、迷走神經(jīng)興奮致心動(dòng)過(guò)緩、血管擴(kuò)張效應(yīng)。與苯二氮卓類合用時(shí)，可以產(chǎn)生顯著的遺忘和鎮(zhèn)痛作用，嗎啡的劑量可以減少50%。負(fù)荷量：0.05～0.1mg/kg維持量：0.01～0.04mg/kg/h第51頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三哌替啶鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡1/10，T1/2:3～4h大劑量使用時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)興奮癥狀（欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功能障礙患者發(fā)生率高。禁忌與單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所以ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。第52頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100～180倍靜脈注射起效快，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕大劑量時(shí)肌強(qiáng)直在體內(nèi)廣泛分布，半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，T1/2:1.5～6h無(wú)代謝產(chǎn)物，無(wú)蓄積腎衰竭不影響芬太尼在血液中清除適于急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全患者，也可考慮選擇芬太尼。間斷給藥：0.35～1.5μg/(kg.h)IV每0.5～1h一次持續(xù)給藥：0.35～1.5μg/(kg.h)靜滴第53頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三瑞芬太尼新型短效μ受體激動(dòng)劑，T1/2:3～10min無(wú)活性代謝產(chǎn)物，無(wú)蓄積作用腎衰及肝衰竭對(duì)其藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響對(duì)呼吸有抑制，但停藥3～5分鐘可恢復(fù)自主呼吸。持續(xù)用藥：4～9μg/(kg.h)靜滴第54頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用為芬太尼5～10倍，持續(xù)時(shí)間為芬太尼2倍持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)。誘導(dǎo)應(yīng)用：0.1～5.0μg/kg體重作靜脈內(nèi)推注或者加入輸液管中，在2～10分鐘內(nèi)滴完。追加劑量：0.15～0.7μg/kg第55頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿片類藥物拮抗劑是納洛酮

應(yīng)用納洛酮拮抗大劑量麻醉鎮(zhèn)痛藥后，由于痛覺(jué)恢復(fù)，可產(chǎn)生高度興奮。表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動(dòng)。由于此藥作用持續(xù)時(shí)間短，用藥起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用藥需注意維持藥效。心功能不全和高血壓患者慎用。第56頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三其它藥物曲馬多：屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。對(duì)呼吸抑制較嗎啡輕。用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。第57頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三α2受體激動(dòng)劑右美托咪定（dexmedetomidine，愛(ài)貝寧）由于α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳其半衰期較短價(jià)格昂貴，未普遍應(yīng)用。第58頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）鎮(zhèn)痛方法1．病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA)PCA是病人感覺(jué)疼痛時(shí)通過(guò)自主按壓按鈕，經(jīng)計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)注入定量的藥物。是在按需止痛的原則下使病人獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。2．硬膜外鎮(zhèn)痛3.經(jīng)皮鎮(zhèn)痛第59頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。經(jīng)驗(yàn)第60頁(yè)，講稿共68頁(yè)，2023年5月2日，星期三推薦意見(jiàn)：

1、為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)。

2、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；

3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。