動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

關(guān)于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)第1頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三一．概念通常人們測(cè)量的血壓，總是在歇息片刻后的安靜狀態(tài)下，取醫(yī)生指定的姿勢(shì)測(cè)量而得。這種方法所測(cè)得的血壓均屬于偶測(cè)血壓，偶測(cè)血壓雖然仍是高血壓診斷和觀察療效的主要依據(jù)，但存在一定的局限性：第2頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、有的人在測(cè)量時(shí)由于心情緊張或情緒波動(dòng)而影響測(cè)量結(jié)果，特別是由于高血壓或臨界血壓患者在測(cè)量時(shí)出于對(duì)病情的擔(dān)心而造成血壓讀數(shù)偏高；2、偶測(cè)血壓只能代表被測(cè)者當(dāng)時(shí)的血壓情況，而不能反映全天血壓動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。第3頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三動(dòng)態(tài)血壓正是為了克服偶測(cè)血壓存在的問(wèn)題近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的檢測(cè)高血壓和指導(dǎo)降壓藥物正確應(yīng)用的檢測(cè)手段。受檢者佩帶一個(gè)動(dòng)態(tài)血壓記錄器，可以離開診所或醫(yī)院，回到日常生活環(huán)境中去自由行動(dòng)，儀器會(huì)自動(dòng)按設(shè)置的時(shí)間間隔進(jìn)行血壓測(cè)量，提供24小時(shí)期間多達(dá)十次到上百次的血壓測(cè)量數(shù)據(jù)，以便了解患者全天的血壓波動(dòng)水平和趨勢(shì)，為臨床高血壓病的診斷和藥物治療提供有價(jià)值的信息。第4頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三二.方法學(xué)（一）、檢測(cè)方法：目前動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)方法主要有兩種：1、直接監(jiān)測(cè)法：是經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈留置傳感器，直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓力值。此法精確度高，受外界干擾小，但為有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，病人痛苦大，且費(fèi)用昂貴?，F(xiàn)已少用。第5頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、間接監(jiān)測(cè)法：采用動(dòng)態(tài)血壓分析儀，由袖帶、氣泵、傳感器和記錄儀組成，通過(guò)分析袖帶內(nèi)的壓力曲線變化與心跳的關(guān)系來(lái)確定血壓值。此法缺點(diǎn)為它并非監(jiān)測(cè)到的是真正連續(xù)的血壓值，且干擾相對(duì)大；但其方便易用，為無(wú)創(chuàng)檢查，病人痛苦小，易于接受，費(fèi)用低，故臨床上多采用此法。間接監(jiān)測(cè)法有兩種方法：第6頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三1）、柯氏音法：它是臨床運(yùn)用最廣泛的無(wú)創(chuàng)性測(cè)量手段。（1）、其原理：是利用充氣袖帶壓迫動(dòng)脈血管，隨著袖帶壓力的下降，動(dòng)脈血管呈完全阻閉→漸開→全開的變化過(guò)程，通過(guò)辨別動(dòng)脈受阻過(guò)程中的過(guò)流聲音及相應(yīng)的壓力點(diǎn)來(lái)確定收縮壓和舒張壓。第7頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）、其缺點(diǎn)：①依賴人的聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)以及協(xié)調(diào)程度，有一定的主觀性，有難以標(biāo)準(zhǔn)化。②電子儀器完全模擬人的行為比較困難，且易受環(huán)境噪音的干擾。③無(wú)法直接測(cè)量出動(dòng)脈平均壓，只能用近似公式PM=（PS+2PD）/3進(jìn)行估算。第8頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三2）、振蕩法：它是七十年代發(fā)展起來(lái)的新方法。（1）、其原理：也是需要用袖帶阻斷動(dòng)脈血流，但在放氣過(guò)程中，不是檢測(cè)柯氏音，而是檢測(cè)袖帶內(nèi)氣體的振蕩波。這些振蕩波起源于血管壁的搏動(dòng)。理論計(jì)算和實(shí)踐證明，此振蕩波與動(dòng)脈收縮壓、舒張壓及平均壓有一定的函數(shù)關(guān)系。第9頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）、其主要優(yōu)點(diǎn)：①排除操作者主觀因素影響，也不受環(huán)境噪音干擾。②便于電腦自動(dòng)處理。③可以精確測(cè)量出動(dòng)脈平均壓，不需要用近似公式估算。第10頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀的性能和模式：1、監(jiān)測(cè)儀的性能：1）、便于攜帶，操作簡(jiǎn)單，可靠耐用。2）、準(zhǔn)確無(wú)誤的測(cè)量SBP、DBP，與普通袖帶測(cè)量值基本無(wú)差異。第11頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三3）、具有同步測(cè)量心率的功能。4）、無(wú)論睡眠或活動(dòng)，全天生理周期內(nèi)均可進(jìn)行測(cè)量。5）、具有人工臨時(shí)啟動(dòng)測(cè)量功能，可與傳統(tǒng)聽(tīng)診器法進(jìn)行檢驗(yàn)。6）、符合國(guó)際通用的AAMI標(biāo)準(zhǔn)。第12頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、分析系統(tǒng)的模式：1）、基本模式：由記錄器和打印機(jī)組成。24小時(shí)記錄完畢后，由記錄器驅(qū)動(dòng)打印機(jī)輸出報(bào)告。這種系統(tǒng)比較廉價(jià)，但打印速度慢，報(bào)告簡(jiǎn)單，沒(méi)有顯示與報(bào)告編輯功能。

第13頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三2）、標(biāo)準(zhǔn)模式：由記錄器、電腦和打印機(jī)組成。24小時(shí)測(cè)試完畢后，全部血壓數(shù)據(jù)輸入電腦，通過(guò)軟件程序?qū)υ假Y料、數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理和分析，并打印出各種圖表、曲線和報(bào)告。各種數(shù)據(jù)可在顯示器上顯示，并可存入磁盤保存。第14頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）、動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量頻度：如何設(shè)置白天和夜間自動(dòng)測(cè)量度，即時(shí)間間隔，應(yīng)根據(jù)病人的情況和監(jiān)測(cè)的目的?？紤]到血管在長(zhǎng)時(shí)間或頻繁受壓情況下會(huì)有反抗效應(yīng)，一般情況下，白天兩次臨近測(cè)量間隔不宜小于15分鐘，還應(yīng)注意夜間測(cè)量過(guò)密會(huì)影響病人睡眠，所以夜間測(cè)量時(shí)間間隔應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，而保證病人休息。第15頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三測(cè)量頻度：白天（6：00-22：00）間隔時(shí)間為15-45分鐘，一般30分鐘。夜間（22：00-6：00）間隔時(shí)間為30-120分鐘，一般60分鐘。第16頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）、測(cè)試注意事項(xiàng)：ABPM測(cè)試中應(yīng)嚴(yán)格遵循正規(guī)操作程序，特別要注意以下幾點(diǎn)，以免引起測(cè)試數(shù)據(jù)偏差或無(wú)效檢測(cè)：1、袖帶不應(yīng)固定過(guò)緊或過(guò)松，應(yīng)遵照高血壓測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的方法。2、使用柯氏音法測(cè)量時(shí)，應(yīng)注意將感知器準(zhǔn)確無(wú)誤地固定于上肢肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處。第17頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

3、囑咐受檢者在檢測(cè)過(guò)程中不得隨意移動(dòng)袖帶或?qū)⑿鋷∠?，以免影響測(cè)試結(jié)果。4、囑咐受檢者在每次記錄器自動(dòng)測(cè)試過(guò)程中（即袖帶充氣或放氣過(guò)程），上肢應(yīng)絕對(duì)保持靜止放松狀態(tài)，這對(duì)于獲得準(zhǔn)確血壓讀數(shù)極為重要。

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5、測(cè)試的有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到檢測(cè)次數(shù)的80％以上，否則，結(jié)果的可靠性與重復(fù)性較差。目前性能較好的動(dòng)態(tài)血壓分析儀已具備自動(dòng)檢測(cè)干擾偽差的功能，并能在檢測(cè)某一次血壓失敗后會(huì)自動(dòng)臨時(shí)增加一次測(cè)試。

第19頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、在電腦計(jì)算各種參數(shù)和繪制圖表之前，醫(yī)生可對(duì)可性度較差的原始血壓數(shù)據(jù)進(jìn)行舍棄。舍棄標(biāo)準(zhǔn)：SBP＞260mmHg、＜70mmHg，DBP＞150mmHg、＜40mmHg，脈壓差＞150mmHg、＜20mmHg。第20頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、常用參數(shù)和正常值（一）、常用參數(shù)指標(biāo)：1、24小時(shí)血壓平均值，白天血壓平均值，夜間血壓平均值，最高收縮壓、舒張壓值，最低收縮壓、舒張壓值。2、血壓負(fù)荷值：指在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，收縮壓或舒張壓大于正常參數(shù)值次數(shù)的百分率。它是動(dòng)態(tài)血壓理論衡量是否高血壓的一個(gè)指標(biāo)。第21頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三大量文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，在24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中：血壓負(fù)荷值＜25％，為血壓負(fù)荷值正常；血壓負(fù)荷值在25-49％之間，為輕度異常；血壓負(fù)荷值在50-74％之間，為中度異常；血壓負(fù)荷值在75-100％之間，為重度異常。一般血壓負(fù)荷值＞50％具有診斷價(jià)值。第22頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三值得注意的是血壓負(fù)荷值輕、中、重度異常，只說(shuō)明24小時(shí)監(jiān)測(cè)中血壓增高超過(guò)正常次數(shù)的多少，而不代表血壓增高的程度。第23頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、血壓趨勢(shì)圖（晝夜血壓波動(dòng)曲線）：指連接24小時(shí)測(cè)試的每個(gè)血壓測(cè)量值所形成的曲線。一般正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)性，曲線呈長(zhǎng)柄勺狀（即雙峰一谷型）。第24頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三血壓在夜間2-3時(shí)處于最低谷，凌晨血壓急上升，白天基本上處于相對(duì)較高水平，多數(shù)人有雙峰（即8-9AM和4-6PM），下午6時(shí)后血壓呈緩慢下降趨勢(shì)。第25頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、夜間血壓下降率：為判斷晝夜節(jié)律狀況的定量指標(biāo)。公式：白天血壓均值-夜間血壓均值/白天血壓均值。其意義：第26頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三1）、血壓晝夜節(jié)律正?；虼嬖冢ㄉ仔窝獕海孩?、夜間血壓下降率在10-20％。②、多見(jiàn)于低中危險(xiǎn)度的高血壓患者。③、藥物治療能較好的控制血壓。第27頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三2）、血壓晝夜節(jié)律異常（非勺形血壓）：①、夜間血壓下降率＜10％，其中0-10％為晝夜節(jié)律減弱；＜0％為晝夜節(jié)律消失。②、常見(jiàn)于3級(jí)高血壓患者或伴有心、腦、腎靶器官損害及一些繼發(fā)性高血壓患者。③、藥物治療血壓控制不理想。第28頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

3）、夜間血壓過(guò)度下降：①、夜間血壓下降率＞20％。②、藥物治療使夜間血壓下降得太低。第29頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）、正常值：1999年10月中國(guó)衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟暫定標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓平均值＜130/80mmHg；白天血壓平均值＜135/85mmHg；夜間血壓平均值＜125/75mmHg。第30頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、臨床運(yùn)用（一）、在高血壓診斷方面的運(yùn)用：1、“白大衣性高血壓”的檢測(cè)和診斷?！鞍状笠滦愿哐獕骸奔床∪嗽诩覝y(cè)量的血壓正常，而到醫(yī)院及診所里測(cè)量的血壓卻有增高的現(xiàn)象，也叫診所高血壓。像這類病人若進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)血壓正常，約占輕型高血壓的1/5。所以動(dòng)態(tài)血壓有助于識(shí)別出“白大衣性高血壓”。第31頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、為鑒別高血壓病與繼發(fā)性高血壓提供依據(jù)。經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，高血壓病和繼發(fā)性高血壓具有不同的晝夜節(jié)律。高血壓病與正常人相似，98.5％的患者夜間血壓下降＞15mmHg，而繼發(fā)性高血壓66％的患者無(wú)明顯的晝夜節(jié)律變化。第32頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）、在高血壓預(yù)后方面的運(yùn)用：動(dòng)態(tài)血壓可以從血壓水平、晝夜節(jié)律及血壓變異性三個(gè)方面較全面地預(yù)測(cè)高血壓的預(yù)后。目前認(rèn)為在同等水平的診所血壓和同等程度靶器官損害的患者，較高的動(dòng)態(tài)血壓水平更易發(fā)生靶器官損害。血壓變異性差及晝夜節(jié)律減弱或消失的高血壓患者心腦事件發(fā)生率明顯高于晝夜節(jié)律存在的高血壓患者。第33頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）、在高血壓治療方面的運(yùn)用：1、指導(dǎo)用藥。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果，選擇其時(shí)間與血壓相適應(yīng)的藥物，有利于制定個(gè)體化治療方案。降壓治療不僅應(yīng)降低升高的血壓，而應(yīng)盡可能恢復(fù)其紊亂的晝夜節(jié)律。

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對(duì)晝夜節(jié)律存在的高血壓患者，可以在早晨使用短作用藥物或使用不影響夜間血壓的降壓藥物。對(duì)晝夜節(jié)律減弱或消失的高血壓患者，則需要在整個(gè)24小時(shí)內(nèi)平穩(wěn)降壓，通過(guò)使用有效的降低夜間血壓的藥物來(lái)恢復(fù)正常晝夜節(jié)律。第35頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、評(píng)價(jià)療效。通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠了解到藥物是否有效地控制了24小時(shí)血壓，抗高血壓藥物治療是否超過(guò)了安全范圍，在直立、運(yùn)動(dòng)或休息時(shí)血壓是否過(guò)度降低，夜間血壓降低過(guò)度（尤其舒張壓），易誘發(fā)心肌缺血、心腦損害等。第36頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的