冠心病合理用藥熱點

關(guān)于冠心病合理用藥熱點第1頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三1、如何正確認(rèn)識冠心病和冠脈病？第2頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（1）冠心病的概念：冠狀動脈結(jié)構(gòu)和/或功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和/或閉塞，造成心肌缺血和/或梗死的臨床綜合征，稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心?。–HD）。

第3頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（2）對于臨床上無心肌缺血和/或梗死的主、客觀證據(jù)，冠脈狹窄<50%的患者，應(yīng)該診斷為冠狀動脈（粥樣硬化）病（CoronaryArteryDisease,CAD），簡稱冠脈病。

第4頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（3）冠脈病是冠心病的早期病變，前者的臨界性狹窄性粥樣硬化斑塊大多屬于軟斑塊，不穩(wěn)定，易破裂，更易導(dǎo)致ACS的突發(fā)。因此，對冠脈病更應(yīng)重視，早發(fā)現(xiàn)，早防控，是冠心病/冠脈病防治方向。第5頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2、冠心病規(guī)范診斷的基本要點

第6頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（1）典型的缺血性心胸痛：部位：胸骨后，手掌大小，時間：陣發(fā)性（1-15分鐘/次），鈍悶痛，性質(zhì)：勞力誘發(fā)，休息/舌下硝甘可緩解，時伴咽喉，牙及頭痛，或左上肢疼痛。第7頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（2）心電圖動態(tài)改變，心絞痛時ST段水平/下斜型降低≥0.1mV，陽性30%-40%；也可無痛性心肌缺血。對于長期ECG無動態(tài)“ST-T”改變，不是冠脈血管性缺血，而是高血壓，心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致。第8頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（3）若靜息ECG無缺血，可動態(tài)監(jiān)測（12導(dǎo)聯(lián)Holter），也可激發(fā)：平板/踏車運動試驗，腺苷激發(fā)試驗，核素心肌掃描等等。診斷準(zhǔn)確性約80%左右，10%-20%假陽性/假陰性。切記不穩(wěn)定心絞痛不做運動試驗，冠造更安全。（4）冠脈造影，99%準(zhǔn)確性，≥200μm直徑的冠脈顯影。但對痙攣性/微血管性缺血（X綜合征）缺直接證據(jù)。

第9頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（5）冠脈內(nèi)超聲，可準(zhǔn)確判定不規(guī)則/功能性狹窄及AS斑塊的穩(wěn)定性和危險性，有助PCI選擇及療效監(jiān)測。（6）診斷宛若破案，要充分證據(jù)，典型的缺血癥狀，檢查證據(jù)，確診不難。不典型/證據(jù)不足，寧可：“診斷從寬，治療從嚴(yán)”，暫不要戴帽子，先治療，同時尋找證據(jù)，選擇規(guī)范方案。第10頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三3、如何科學(xué)評估冠心病，以及避免診治誤區(qū)是合理治療的前提第11頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（一）冠心病患者診治中要評估：（1）證據(jù)是否充足，疑診/確診，冠心病患者/嫌疑人？（2）權(quán)衡：效益/風(fēng)險和效益/價格，少擔(dān)風(fēng)險多獲益，少花錢多“辦事”。（3）形態(tài)學(xué)評估：冠造金標(biāo)準(zhǔn)，并不是都必須冠造，可先經(jīng)高速多排（≥64排）CTA篩查。冠造最好有接受冠脈重建術(shù)（支架/搭橋）必要時作。

第12頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（一）冠心病患者診治中要評估：（4）冠狀動脈功能評估：有缺血是介入/手術(shù)指征。穩(wěn)定、無缺血且病變不重者，宜保守，定期隨訪。（5）心功能評估，心超收縮/舒張功能，心臟結(jié)構(gòu)及血動學(xué)；心電監(jiān)測/Holter評價心電穩(wěn)定否，預(yù)防心律失常。第13頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（一）冠心病患者診治中要評估：（6）危險因素評估達標(biāo)：血壓、血脂、血糖、體重、生活方式改善及心理。（7）評價防治策略：強調(diào)：形態(tài)與功能評估相結(jié)合，預(yù)防與治療結(jié)合，一級與二級預(yù)防結(jié)合，?？婆c全科結(jié)合，醫(yī)護患互動相結(jié)合，讓患者掌握科學(xué)知識，防止各種誤區(qū)。第14頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（二）冠心病防治中常見誤區(qū)：（1）癥狀導(dǎo)向性用藥，不認(rèn)為冠心病是終生病，只要無胸痛，認(rèn)為病愈，不堅持長期應(yīng)用有用療法。（2）濫用不肯定藥物或器具，單用尚無可靠證據(jù)的藥物停用指南推薦的肯定藥物。第15頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（二）冠心病防治中常見誤區(qū)：（3）只圖藥費便宜，尤病情不穩(wěn)時用些質(zhì)量不穩(wěn)定/不可靠藥物，使控制不力。（4）看藥物說明書后過分擔(dān)心副作用，不愿承擔(dān)少的副作用，反而承擔(dān)著未能有效控制病情所致的巨大風(fēng)險，使冠心病“不定時炸彈”隨時可能“引爆”！第16頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（二）冠心病防治中常見誤區(qū)：（5）混淆藥物與保健品區(qū)別，忽略改善生活方式，輕視長期預(yù)防，等等。（6）當(dāng)缺血藥物療效不好時，不愿接受介入/手術(shù)；反而，當(dāng)心肌完全梗死后，而且又超過最佳再灌注期時，心梗區(qū)內(nèi)無存活心肌反而濫用介入/手術(shù)。第17頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三4、如何能早期診斷和防治冠心病或冠脈病？第18頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（一）心血管病的早期篩查實施程序：

（1）尋找高危人群：危險因素多篩查：高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙、酗酒、肥胖、缺乏體力活動、急躁易怒性格及危險年齡（男>40歲，女>55歲或絕經(jīng)后）。（2）典型心絞痛或合并危險因素的不典型胸痛，或懷疑心血管病且緊張者。第19頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（一）心血管病的早期篩查實施程序：

（3）篩查項目：血壓、血脂四項（包括LDL-C）、空腹及餐后血糖/HbA1c、肝腎功能、血尿常規(guī)、胸片、心臟超聲、頸動脈椎動脈超聲、TCD、高速多排（≥64排）CTA、心電圖/核素運動試驗/藥物（腺苷）激發(fā)心肌灌注顯像等。必要時可選12導(dǎo)聯(lián)Holter及冠脈造影。第20頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（一）心血管病的早期篩查實施程序：

（4）避免測定無循證指標(biāo)：血液粘滯度、常規(guī)血小板聚集率、電腦微循環(huán)、心電向量圖、心室晚電位、心磁圖、抗心肌病毒抗體、基因多態(tài)性、及少見危險因素測定。沒必要作為臨床常規(guī)篩查項目，多花錢少辦事，甚至導(dǎo)致混亂。（5）主要冠脈/腦血管<50%的AS斑塊，伴多項危險因素，啟動“ABCDE”方案，控制達標(biāo)進行一級預(yù)防。第21頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（二）如何防控冠脈病（1）高危并臨界性冠脈AS病人，因運動試驗陰性、且無癥，CTA≤50%節(jié)段性混合斑塊，故未冠造，可初步診斷。采用“ABCDE”方案。停用無證據(jù)藥。（2）為引起重視、控制病變發(fā)展，也可戴上冠心?。o癥狀型）的帽子，因藥物一樣，甚至對軟斑塊更應(yīng)強化控制。第22頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（二）如何防控冠脈?。?）假如患者控制不力、配合欠佳：繼續(xù)吸煙及不能控制飲食和體重，可加大阿托伐他汀劑量至40mg/日，降LDL–C接近50mg/dl，使斑塊更穩(wěn)定、病變血管得到更大保護，但不低于底限（40mg/dl）。也可合用氯吡格雷75mgQd幾個月。“魔高一尺、道高一丈”第23頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（二）如何防控冠脈?。?）使血壓（<130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(<6.1mmol/L)及血脂達標(biāo)的同時，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕（體重指數(shù)BMI<25.0kg/(m)2，并與藥物配合全面達標(biāo)。第24頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（二）如何防控冠脈病（5）替米沙坦（ARB）與氨氯地平（長效CCB）以及比索洛爾（長效Beta阻滯劑）聯(lián)用，最佳配伍之一，既降血壓又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重構(gòu)、心功能，預(yù)防猝死，使心血管事件降低。合理配伍療效協(xié)同，副作用抵消，即一藥多效，提高治療效率。

第25頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（二）如何防控冠脈病（6）若病變進展，心絞痛不穩(wěn)定或突發(fā)心梗時，應(yīng)在強化藥物治療同時，選擇急診/擇期的冠脈血運重建：PCI/CABG。PCI對ACS獲益最大。（7）有針對性地、靈活使用有肯定證據(jù)藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個性化原則，科學(xué)決策，合理用藥。

第26頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三5、冠心病的防治策略及其合理用藥原則第27頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（1）科學(xué)選用大量循證醫(yī)學(xué)證實的有效療法及藥物，權(quán)威性指南（如ACC/AHA，及中華心血管病學(xué)會等系列指南）所規(guī)定的冠心病肯定療法，堅持正確的防治策略。

第28頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（2）長期落實A、B、C、D、E：A：阿司匹林和/或氯吡格雷；ACEI/ARB類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩(wěn)定時）。B:Beta阻滯劑使心率達標(biāo)，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物使LDL-C降至較低水平，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，有氧性的適量體力運動。第29頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（3）ST抬高型AMI，盡快（<12小時內(nèi)）行再灌注（急診PCI或溶栓）。（4）非ST抬高型AMI或不穩(wěn)定心絞痛，強化的“四抗療法”：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯類、Beta阻滯劑及鈣拮抗劑），及抗危險因素（調(diào)脂、降壓及血糖，戒煙限酒，減體重）。若強化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI等再灌注療法。第30頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三（5）治療決策中要評估：效益/風(fēng)險和效益/價格，少擔(dān)風(fēng)險多獲益，少花錢多“辦事”。（6）科學(xué)合理評價冠心病療效。（7）在循證指南指導(dǎo)下，特別注意個性化原則，正確方向與具體用藥相結(jié)合。第31頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三總之，強調(diào)：（1）目標(biāo)防治：防治各種心血管事件，延長生存及提高生活質(zhì)量。（2）危險分層：診療中分層評估，對于越危險的患者，越應(yīng)強化治療，并且越應(yīng)嚴(yán)格達標(biāo)。（3）綜合防治：探討預(yù)防、治療、保健、康復(fù)一條龍的模式，將科學(xué)指南轉(zhuǎn)化為合理醫(yī)療實踐！第32頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三冠心病全面治療理念：病因治療：治本：循證醫(yī)學(xué)，控制危險因素，改善預(yù)后（硬終點）對癥治療：治標(biāo)：功能癥狀學(xué)，緩減癥狀，改善生活質(zhì)量（軟終點）病理生理治療：標(biāo)本皆治：緩減動脈硬化的進程，穩(wěn)定斑塊（中間終點）第33頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三冠心病全面治療理念：--功能性心臟癥狀學(xué)治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量積極處理危險因素、去除誘因第34頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三冠心病全面治療理念--功能性心臟癥狀學(xué)治療胸痹=胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等冠心病的心絞痛僅占胸痹的1/3左右某些中藥緩減胸痹療效肯定！但預(yù)后尚待RCT證據(jù)！第35頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三高效防治冠心病的根本重在轉(zhuǎn)變觀念、模式創(chuàng)新第36頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三大預(yù)防：重視慢性大病的防治，不斷探索疾病控制新模式，預(yù)防為主、防治結(jié)合。大健康：一、疾病人群的康復(fù)；二、最重要的是“三高”人群的健康；三、提高全民族健康水平。大血管：心、腦、腎、周圍等，動脈粥樣硬化：系統(tǒng)性、全身性、聯(lián)動性第37頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三藥物治療PCICABGCHD防治層次CHD一級預(yù)防CHD二級預(yù)防第38頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三動脈粥樣硬化（AS）病程的三個階段：三次機會：三種花費1）危險因素階段：三高、吸煙、肥胖、不活動：一級預(yù)防：藥物+改善生活方式花費：12）疾病階段：冠心病、腦卒中、周圍AS早診斷、早治療、二級預(yù)防、早期