危重病人的醫(yī)院感染預防與控制

第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染醫(yī)院感染（nosocomialinfections）－是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染－包括：在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染－不包括：入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染的概念及分類醫(yī)院感染的類型外源性感染（exogenousinfections）－又稱可預防性感染或交叉感染，病原體來自病人體外－預防措施：消毒、滅菌、隔離、屏障護理等內(nèi)源性感染（endogenousinfections）－又稱難預防性感染或自身感染，病人體內(nèi)的正常菌通過移位或活動造成的感染。－預防措施：（1）避免擾亂破壞病人的正常防御機制（2）合理使用抗生素（3）治療潛在病灶和帶菌狀態(tài)（4）采取保護性隔離和選擇性去污染措施判斷醫(yī)院感染的原則－時間：有潛伏期的:住院日>潛伏期無潛伏期的:>48小時－部位：不同部位－病原體：新的病原體－臨床表現(xiàn)和實驗室檢查第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染發(fā)生的原因個體抵抗力下降、免疫功能受損侵入性診治機會增加抗生素濫用醫(yī)院衛(wèi)生設施、管理機制不完善第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染發(fā)生的條件感染鏈－感染源：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的場所或宿主（人或動物），是導致感染的來源－傳播途徑：是指微生物從感染源傳到易感宿主的途徑和方式－易感宿主：是指對感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)院感染問題越來越突出，尤其是近年來醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生，使得醫(yī)院感染成為突出的公共衛(wèi)生問題易感人群的增加如人口的老齡化、早產(chǎn)兒、低體重兒、危重新生兒的增多、激素、免疫抑制劑等的使用，嚴重基礎疾病。1、惡性腫瘤病人的增多，器官移植手術數(shù)量的上升，這些因素均降低病人對病原微生物的抵抗力，增加感染的機會；2、隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，大量侵襲性操作的增多、微創(chuàng)手術開展、介入診療方法應用等增加了細菌入侵的門戶，增加感染的機會；3、大量廣譜抗菌藥物的應用，若使用不當，不僅增加細菌耐藥性的產(chǎn)生還可造成內(nèi)源性感染的發(fā)生；4、社會人口的不斷增加使空間變得越來越擁擠、環(huán)境污染加重，這些均是增加感染的機會。醫(yī)院感染發(fā)生的條件第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三周圍的病人病人家屬及探視者醫(yī)院工作人員條件致病菌老鼠、蟑螂設備、食品、垃圾消毒不徹底的醫(yī)療器械血液制品、藥物感染源已感染的病人及病原攜帶者病人自身正常菌群動物感染源醫(yī)院環(huán)境第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三直接接觸傳播間接接觸傳播水和食物污染的血液、血制品輸液制品傳播途徑內(nèi)源性感染：移位外源性感染：－接觸傳播－空氣傳播:飛沫傳播－共同媒介傳播－生物媒介傳播第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三嚴重慢性疾病；免疫系統(tǒng)疾??；皮膚粘膜屏障作用損害；長期大量使用抗生素；接受介入性檢查、器官移植的病人；休克、昏迷、術后病人以及老年人、嬰幼兒、產(chǎn)婦易感宿主第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染的高發(fā)科室ICU神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科干部病房血液科胸外科第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三why?下呼吸道感染？？第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三侵入性操作是下呼吸道院內(nèi)感染的最危險因素氣管切開或插管，削弱了咳嗽反射和纖毛運動，使粘膜的自衛(wèi)功能受損。氣管導管氣囊周圍分泌物的潴留和下墜，以及鼻胃管的使用，都可使細菌在呼吸道定值和繁殖，造成下呼吸道院內(nèi)感染。第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三導致VAP發(fā)生的主要因素包括：內(nèi)源性呼吸道與全身防御機制受損，口咽部定植菌誤吸入肺、胃、十二指腸細菌逆行和易位，細菌生物被膜形成等外源性醫(yī)護人員無菌技術操作，不嚴格執(zhí)行消毒隔離的感染控制措施，很容易導致外源性VAP，許多患者之間的交叉感染常通過醫(yī)護人員的手來實現(xiàn)。第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)當前證據(jù)，預防醫(yī)院內(nèi)肺炎中下列那些感控措施是有效的？門口放置踏腳墊進ICU時必須帶口罩帽子、穿隔離衣和換鞋子呼吸機螺紋管每24更換一次定期向空氣噴灑消毒劑常規(guī)進行環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測定期醫(yī)務人員手指皮膚帶菌調查危重病人如無反指征，采用半臥位第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三呼吸機相關肺炎VAP定義NNIS對VAP的定義進行了嚴格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高”

發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費老年人胃癌術后肺炎昏迷病人并發(fā)肺炎肺癌化療后肺炎白血病化療后肺部真菌感染器官移植后肺炎結締組織疾病激素治療期間出現(xiàn)肺炎人工氣道機械通氣后并發(fā)肺炎。。。。。。第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三HAP發(fā)病率我國最常見的醫(yī)院感染類型在歐美等發(fā)達國家居第2～3位全球范圍內(nèi)發(fā)病率0.5～5.0％（0.5-1.0％）Meta分析我國總體發(fā)病率2.33％近十年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)：1.0%～1.5%2003年上海140所二、三級醫(yī)院：約1.5％第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三HAP易感人群教學醫(yī)院是非教學醫(yī)院的2倍；ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍；胸腹部手術是其他手術的38倍；機械通氣是非機械通氣的7～2l倍；老年人為普通住院病人的5倍；美國骨髓移植HAP發(fā)病率20％ 實質臟器移植后最初3個月4％發(fā)生細菌性肺炎（心肺22％，肝17％，心臟5％，腎1～2％）第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三2003年上海市院內(nèi)感染監(jiān)測網(wǎng)HAI結果月份出院病人感染人數(shù)感染率%感染次數(shù)例次發(fā)病%19330346134.951235.526588134505.238165.839635144354.649015.149442539784.244084.757979236404.640805.168428238444.643135.179444743904.649805.389637650155.256425.999956949815.056015.6109322944534.850045.4119540042624.547535.01210305546214.550874.9總計1096110516824.7577085.3第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三2003年上海市57708例次醫(yī)院感染構成情況第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三HAP病死率平均20％～50％（CAP5％～6.3％）中國Meta分析51篇報告4468例中死亡1076例，病死率為24.08％感染致死病例中HAP占60％VAP25～76%，歸因病死率24～54％危重HAP患者多死于原發(fā)病而并非肺炎。增加死亡與菌血癥(特別是銅綠和不動)、內(nèi)科原發(fā)病而非外科原發(fā)病、原發(fā)病的嚴重程度、無效的抗生素治療有關第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三死亡率（/10萬）1900~1990美國肺炎死亡率變遷0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加免疫抑制患者增加病原譜的改變細菌耐藥性增加美國20世紀初首位致死原因年死亡率200/10萬20世紀40年代第3位死因年死亡率70/10萬過去50年死亡率無顯著下降年死亡率？/10萬第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)療花費美國延長住院日：7-9天每例增加花費>40,000美元每年增加治療費用超過20億美元上海住院日延長31天每例平均增加直接醫(yī)療費用18386.1元中山醫(yī)院抗菌藥物費用每例近1萬元第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構成

病原體構成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<1第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機制與

危險因素口咽和胃腔細菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機制要點HAP感染源來自醫(yī)療設備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務人員中傳播。在HAP/VAP發(fā)病中，一些宿主和治療相關因素導致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或經(jīng)氣管插管套囊周圍滲漏的細菌是細菌進入下呼吸道的主要途徑。直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細菌從胃腸道移位是少見的致病機制。氣管插管內(nèi)側的細菌形成生物膜，造成遠端氣道的栓塞，在VAP發(fā)病中起重要作用。胃和鼻竇是一些定植于口咽和氣管的細菌的潛在貯主，但它們的重要性尚有爭議。第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三VAP的預防

與控制第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預防措施新證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽腸鳴音來判別胃內(nèi)容物殘留情況，調整給食量和速度，以避免返流（IB）第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

減少外源性污染

合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟方法

洗手嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

HUG:1989-97

MRSAcolonization/infectionandbacteremiaHarbarthSetal.JHospInfect2000;46:43第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三肥皂含菌濃度：3×103-4個/g肥皂含菌濃度：1×104-5個/g肥皂含菌濃度：1×106-7個/g在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三63所受檢醫(yī)院肥皂污染情況污染程度細菌數(shù)/克肥皂醫(yī)院數(shù)構成比％極嚴重>100萬3454.0嚴重11-100萬914.3中度1.1－10萬46.3輕微≤1萬1625.4合計

63100.0第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三洗手設施配置普遍較差醫(yī)務人員對手衛(wèi)生普遍重視不夠，許多科室尤其是口腔科、ICU等重要部門仍在使用固體肥皂而非可避免二次污染的皂液，不少皂盒外觀污穢；有些部門洗手池設置不方便接近，但也沒有配備速干手消毒劑；許多口腔科醫(yī)生在接觸不同病人之間雖能更換手套，但沒有按要求進行洗手或手消毒。有1所醫(yī)院拍牙片的放射科醫(yī)生關于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和實際操作錯誤明顯。200年衛(wèi)生部督查結果第36頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三病區(qū)走廊

洗手池的設置第37頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院內(nèi)肺炎的預防措施1．將感染與非感染病人分開安置；病房按時開窗通風。

2．對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離，條件允許可置于層流或正壓病房，醫(yī)務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。

3．限制應用抑制意識的藥物治療（鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥）。4．安置昏迷病人于避免誤吸的體位，如平臥時頭偏向一側。

5．絕對臥病人每2小時翻身、拍背1次。

6．慎重給吞咽異常的病人經(jīng)口喂食，以防誤吸。

7．病情許可的情況下，鼓勵病人半臥位，并盡早下床活動。

8．對外科胸腹部手術病人術前做好衛(wèi)生宣教，訓練正確的咳嗽排痰方式。鼓勵手術后病人（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動。

9．指導病人正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

10．對氣管插管或切開病人，吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務人員應洗手或手消毒。

11．氣管內(nèi)導管6

-8小時消毒1次，應達到高水平消毒或滅菌。

12．對存在HAP高危因素的患者，須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時1次。

13．做吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病入使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理，霧化液必須無菌。第38頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三呼吸機相關肺炎(VAP)的預防措施1．如無禁忌癥，床頭抬高300-450。

2．嚴格掌握氣管插管、切開的適應癥，使用呼吸機輔助呼吸者，應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。

3．定時（每小時）聲門下分泌物引流時，建議使用可吸引氣管導管，使用一次性吸痰管，連接管及引流瓶應每天更換。氣管切開者，引流裝臵一用一換。

4、建立人工氣道患者，應每天評估肺部通氣及缺氧改善情況，并確定撤機和拔管時間，以減少插管天數(shù)。

5、加強機械通氣患者的呼吸機管理，對呼吸機管路進行有效清潔消毒。氣管內(nèi)套管每6-8小時更換1次，痰液堵塞時，隨時更換；濕化液可采用無菌水或冷開水，使用時間不超過24小時，呼吸機螺紋管則更換2次/周，有明顯分泌物污染時應立即更換。

6、始終保持霧化器最低位，及時傾倒積水杯中冷凝水，不可逆行流向患者。

7．不常規(guī)采用選擇性消化道脫污染(SDD)來預防HAP/VAP；鼓勵早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進腸道功能恢復。

8．盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍藥物，包括H2受體阻滯劑如：西米替丁和／或制酸劑。

9．醫(yī)院常用物品清洗、消毒的SOP。

附：獲得性肺炎的主要危險因素

1、患者自身因素。如：高齡（≥70歲）、營養(yǎng)不良、導致免疫抑制的嚴重基礎疾病（燒傷、嚴重創(chuàng)傷）。

2、增加細菌在口咽、胃部的定植，如：應用抗菌素、入住ICU、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、西米替丁預防應激性胃出血（無論是否應用制酸劑）。

3、促進氣溶膠、定植菌吸入和返流：包括平臥位、中樞系統(tǒng)疾病、意識障礙（閉合式顱腦損傷或昏迷）、氣管插管、鼻胃管留臵、頭頸部或胸腹部手術、嚴重創(chuàng)傷導致的活動受限。其中氣管內(nèi)插管、機械通氣損傷了患者的第一線防御，是醫(yī)院獲得性肺炎最重要的危險因素。

4、醫(yī)務人員的手或有細菌定植、被污染的呼吸設施使用延長、呼吸機回路管道頻繁更換（≤24h）、近期做過支氣管鏡檢查等。第39頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三導尿管相關尿路感染預防尿路感染（UTI）是第二位常見醫(yī)院感染類型，75%～80%與留置導尿管相關。為有效預防導尿管相關尿路感染，特制定以下控制措施：

一、插管前準備與插管時的措施

a)

盡量避免不必要的留置導尿；

b)

仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不得使用；

c)

根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。

d)

規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序；

e)

常規(guī)的消毒方法：用10000mg/L碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，程序如下：

1.

男性：自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。

2.

女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門，每一個棉球不能重復使用；

f)

插管過程嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷；

g)

對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統(tǒng)。

二、插管后的預防措施1.

保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口；

2.

如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不得用于普通細菌和真菌學檢查；

3.

導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統(tǒng)被破壞，需要更換導尿管；

4.

疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗；

5.

保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后還需消毒；

6.

患者洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；

7.

不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染；

8.

懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液；保持尿袋不著地。

9.

長期留置導尿管病人，定期更換導尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；

10.

疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管；

11.

每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。

三、其他預防措施

1.

定期對醫(yī)務人員進行宣教；

2.

定期公布導尿管相關尿路感染（UTI）的發(fā)生率。第40頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三導管相關血流感染預防與控制一、置管時

1.深靜脈置管時應遵守最大限度的元菌屏