中國(guó)慢性呼吸道疾病呼吸康復(fù)管理指南（2021年）

中國(guó)慢性呼吸道疾病呼吸康復(fù)管理指南（2021年）2017年全球慢性呼吸道疾病（chronicrespiratorydiseases，CRD）的患病率約為7.1%，總患病人數(shù)達(dá)5.449億［1］，我國(guó)慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）患病人數(shù)約1億［2］，CRD成為致殘、致死的主要疾病負(fù)擔(dān)［1］。呼吸康復(fù)對(duì)CRD患者是一種非常有效的治療方法，是CRD長(zhǎng)期管理的核心組成部分，它是基于全面患者評(píng)估的為患者量身定制的綜合干預(yù)措施，包括但不局限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、患者教育和行為改變，旨在改善CRD患者的身心狀況，促進(jìn)其對(duì)增進(jìn)健康行為的長(zhǎng)期依從性。呼吸康復(fù)能夠提高運(yùn)動(dòng)能力、減輕呼吸困難癥狀、提高與健康相關(guān)的生活質(zhì)量和減少住院率。近年來(lái)，呼吸康復(fù)越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外同行的重視，但是其可及性、接受度和完成程度均很差，無(wú)論是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是中低收入國(guó)家，呼吸康復(fù)遠(yuǎn)未得到充分的利用。基于此，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、《中華健康管理學(xué)雜志》編輯委員會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家，基于當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定了《慢性呼吸道疾病呼吸康復(fù)與管理指南》，旨在規(guī)范CRD管理，更好地發(fā)揮呼吸康復(fù)在CRD管理中的作用。第一部分指南編寫(xiě)方法指南的設(shè)計(jì)和制訂步驟遵循世界衛(wèi)生組織2014年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》［3］及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》［4］。本指南的報(bào)告和撰寫(xiě)參考衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare，RIGHT）［5］。證據(jù)和推薦意見(jiàn)的評(píng)價(jià)方法采用推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）分級(jí)系統(tǒng)（表1、2）［6］。點(diǎn)擊查看表格表1GRADE推薦強(qiáng)度分級(jí)與定義［6］表1GRADE推薦強(qiáng)度分級(jí)與定義［6］推薦強(qiáng)度說(shuō)明本指南表達(dá)方法推薦強(qiáng)度表示方法強(qiáng)推薦使用干預(yù)措施明顯利大于弊推薦1弱推薦使用干預(yù)措施可能利大于弊建議2弱推薦反對(duì)使用干預(yù)措施可能弊大于利或利弊關(guān)系不明確不建議2強(qiáng)推薦反對(duì)使用干預(yù)措施明顯弊大于利不推薦1注：GRADE為推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)點(diǎn)擊查看表格表2GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與定義［6］表2GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與定義［6］質(zhì)量等級(jí)定義高（A）非常確信真實(shí)值接近觀察值中（B）對(duì)觀察值有中等程度信心：真實(shí)值有可能接近觀察值，但仍存在兩者不同的可能性低（C）對(duì)觀察值的確信程度有限：真實(shí)值可能與觀察值不同極低（D）對(duì)觀察值幾乎沒(méi)有信心：真實(shí)值很可能與觀察值不同注：GRADE為推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)本指南的整體技術(shù)路線(xiàn)見(jiàn)圖1。點(diǎn)擊查看大圖圖1本指南整體技術(shù)路線(xiàn)圖點(diǎn)擊查看大圖注：GRADE為推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)；CBM為中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)；CNKI為中國(guó)知網(wǎng)第二部分呼吸康復(fù)的適應(yīng)證和禁忌證圖1本指南整體技術(shù)路線(xiàn)圖1.指南注冊(cè)：本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（HYPERLINK）上注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)IPGRP-2020CN128）。2.指南使用者與目標(biāo)人群：本指南供中國(guó)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、全科醫(yī)生，以及康復(fù)治療師、護(hù)士等與呼吸康復(fù)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員使用。指南推薦意見(jiàn)的應(yīng)用目標(biāo)人群為中國(guó)需要進(jìn)行呼吸康復(fù)的CRD患者。3.指南工作組：本指南委員會(huì)成立了多學(xué)科專(zhuān)家工作組，包括呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等。工作組具體分為5個(gè)：統(tǒng)稿專(zhuān)家組、執(zhí)筆專(zhuān)家組、證據(jù)評(píng)價(jià)組、外審專(zhuān)家組、秘書(shū)組。4.利益沖突聲明：本指南工作組成員均填寫(xiě)了利益沖突聲明表，不存在與本指南撰寫(xiě)內(nèi)容直接相關(guān)的利益沖突。5.臨床問(wèn)題遴選和確定：通過(guò)系統(tǒng)檢索呼吸康復(fù)領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)表的指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，收集了30個(gè)臨床問(wèn)題，由包括呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，康復(fù)醫(yī)學(xué)科，營(yíng)養(yǎng)科，健康管理學(xué)科和全科醫(yī)學(xué)科專(zhuān)家50人共同組成的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)對(duì)30個(gè)問(wèn)題進(jìn)行討論，并對(duì)其重要性按1~7分進(jìn)行評(píng)分，最后確定本指南需要解決的11個(gè)臨床問(wèn)題（分別對(duì)應(yīng)本指南第二至十二部分）。6.證據(jù)檢索：針對(duì)最終納入的臨床問(wèn)題，按照“人群、干預(yù)、對(duì)照和結(jié)局”對(duì)其進(jìn)行解構(gòu)，并根據(jù)解構(gòu)的問(wèn)題：（1）檢索PubMed、Embase、CochraneLibrary、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方和中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，納入薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年10月25日；（2）檢索策略：根據(jù)前期篩選的臨床問(wèn)題確定相應(yīng)的檢索策略。7.證據(jù)評(píng)價(jià)：使用GRADE方法對(duì)證據(jù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。8.推薦意見(jiàn)形成：專(zhuān)家組基于國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與證據(jù)評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)2輪面對(duì)面專(zhuān)家組會(huì)，對(duì)推薦意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)，最終形成32條推薦意見(jiàn)。本指南推薦內(nèi)容的主要特點(diǎn)：（1）將歐美指南的格式和表述方法與中國(guó)臨床實(shí)際情況結(jié)合起來(lái)。（2）提出符合中國(guó)臨床實(shí)踐的針對(duì)CRD患者呼吸康復(fù)的推薦意見(jiàn)。（3）納入了一些最新技術(shù)在CRD患者呼吸康復(fù)中的應(yīng)用指導(dǎo)，例如，經(jīng)鼻高流量氧療（high-flownasalcannulaoxygentherapy，HFNC）、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用等。本指南表述方式的特點(diǎn)：（1）指南中將每條推薦意見(jiàn)單獨(dú)列出，以便讀者迅速發(fā)現(xiàn)與閱讀；（2）推薦意見(jiàn)后清楚標(biāo)記GRADE分級(jí)符號(hào)，明確區(qū)分推薦意見(jiàn)的方向與強(qiáng)度，并應(yīng)用“建議”或“推薦”字樣，以便讀者進(jìn)一步明確推薦級(jí)別；（3）清晰顯示主題、標(biāo)題、推薦意見(jiàn)、推薦意見(jiàn)說(shuō)明、推薦依據(jù)，備注相應(yīng)的說(shuō)明文字，以解釋該條推薦意見(jiàn)的理由；推薦依據(jù)是為了清楚呈現(xiàn)支持該條推薦意見(jiàn)的主要證據(jù)與來(lái)源。9.指南更新：指南工作組計(jì)劃在3年左右時(shí)間對(duì)本指南進(jìn)行更新。更新方法按照國(guó)際指南更新流程進(jìn)行［7,8］。10.傳播與實(shí)施：指南發(fā)布后，指南工作組將主要通過(guò)以下方式對(duì)指南進(jìn)行傳播與推廣：（1）在相關(guān)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表；（2）在國(guó)內(nèi)不同區(qū)域、不同學(xué)科組織指南推廣專(zhuān)場(chǎng)，確保臨床專(zhuān)業(yè)人員充分了解并正確應(yīng)用本指南；（3）通過(guò)微信、網(wǎng)絡(luò)和其他媒體進(jìn)行推廣。第二部分呼吸康復(fù)的適應(yīng)證和禁忌證【推薦意見(jiàn)1】推薦的呼吸康復(fù)適應(yīng)證和禁忌證見(jiàn)表3【2B】。點(diǎn)擊查看表格表3呼吸康復(fù)的適應(yīng)證表3呼吸康復(fù)的適應(yīng)證適應(yīng)證禁忌證主要適用于常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病絕對(duì)禁忌證慢性阻塞性肺疾病不穩(wěn)定型心絞痛或心律失常支氣管哮喘不穩(wěn)定的骨折支氣管擴(kuò)張癥對(duì)他人構(gòu)成危險(xiǎn)且無(wú)隔離設(shè)施的傳染病間質(zhì)性肺疾病有自我傷害或傷害他人風(fēng)險(xiǎn)的不穩(wěn)定的精神疾病阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征相對(duì)禁忌證肺癌嚴(yán)重的認(rèn)知障礙肺移植，肺減容手術(shù)進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病由于其他的一些呼吸相關(guān)疾病導(dǎo)致的慢性呼吸道癥狀或者類(lèi)似綜合征無(wú)法糾正的重度貧血急性呼吸窘迫綜合征缺乏動(dòng)力肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重衰弱相關(guān)的疲勞（例如，與晚期充血性心力衰竭或化療等有關(guān)）職業(yè)或環(huán)境相關(guān)肺部疾病無(wú)法改善的嚴(yán)重視力障礙脊柱畸形預(yù)期壽命短（例如<6個(gè)月）胸部、上腹部外科手術(shù)前后選擇性神經(jīng)肌肉疾病腦卒中【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】（1）呼吸康復(fù)可緩解呼吸困難和疲勞，改善情緒，并增強(qiáng)患者的控制感。獲得中等度改善，具有重要的臨床意義；（2）呼吸康復(fù)的主要目標(biāo)是減少患者呼吸困難癥狀，增加肌力和耐力（包括周?chē)『秃粑。?，增加運(yùn)動(dòng)能力，改善日常功能，確保鍛煉長(zhǎng)期進(jìn)行，緩解恐懼和焦慮，提高生活質(zhì)量，并增長(zhǎng)肺部疾病知識(shí)，加強(qiáng)自我管理；（3）中度至重度慢阻肺穩(wěn)定期或慢阻肺急性加重出院后的患者接受呼吸康復(fù)，可減少加重住院治療。輕度慢阻肺患者應(yīng)根據(jù)癥狀推薦呼吸康復(fù)。向慢阻肺患者提供居家呼吸康復(fù)，以代替常規(guī)護(hù)理；（4）哮喘患者可接受呼吸康復(fù)；（5）支氣管擴(kuò)張癥患者可接受呼吸康復(fù)；（6）其他任何因呼吸道癥狀而殘疾、患有慢性肺疾病的穩(wěn)定期患者，均適用呼吸康復(fù)［9］；（7）呼吸康復(fù)的禁忌證較少，但包括任何使患者在呼吸康復(fù)期間風(fēng)險(xiǎn)顯著增加的病癥，或嚴(yán)重干擾呼吸康復(fù)過(guò)程的任何病癥。健康教育可讓大多數(shù)患者獲益。對(duì)于運(yùn)動(dòng)方案，某些患者或可遇到難以克服的困難（例如，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病），甚至可能給患者帶來(lái)危險(xiǎn)（例如，無(wú)法控制的心臟?。?shí)際上，許多看似禁忌的問(wèn)題確實(shí)可被解決，或者通過(guò)調(diào)整呼吸康復(fù)過(guò)程而讓患者參與。第三部分康復(fù)評(píng)估【推薦意見(jiàn)2】推薦對(duì)所有參與呼吸康復(fù)的患者進(jìn)行呼吸康復(fù)評(píng)估【1A】。常用呼吸康復(fù)評(píng)估內(nèi)容見(jiàn)表4。點(diǎn)擊查看表格表4常用呼吸康復(fù)評(píng)估表4常用呼吸康復(fù)評(píng)估分類(lèi)內(nèi)容及方法臨床評(píng)估現(xiàn)病史；既往史；共患病；體格檢查檢查評(píng)估化驗(yàn)檢查；影像學(xué)檢查；心電圖；超聲心動(dòng)圖；電子支氣管鏡功能評(píng)估肺功能；咳嗽峰流速；最大吸氣壓（MIP）；最大呼氣壓（MEP）；跨膈壓；膈肌超聲；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）；6min步行試驗(yàn)（6MWT）；1min坐站試驗(yàn)（1-minSTST）；徒手肌力檢查；等長(zhǎng)測(cè)力計(jì)；等張肌力檢查；吞咽功能評(píng)估問(wèn)卷評(píng)估圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）；慢性呼吸系統(tǒng)疾病問(wèn)卷（CRQ）；慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）；視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）；改良巴氏指數(shù)；工具性日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）；改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）；Borg量表；醫(yī)院焦慮抑郁量表；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）；營(yíng)養(yǎng)篩查（NRS2002）【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】（1）影像學(xué)檢查：在進(jìn)入康復(fù)流程前應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查等方法了解呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害及損害程度；根據(jù)條件及患者病情等可選擇胸部X線(xiàn)、胸部CT及肺血管影像學(xué)檢查等方法；（2）共患病信息采集：在進(jìn)入到呼吸康復(fù)流程前需要了解患者的共患病信息；進(jìn)入到呼吸康復(fù)后要關(guān)注患者共患病情況的穩(wěn)定性，是否會(huì)影響呼吸康復(fù)的進(jìn)行；（3）肺功能［10,11,12］：CRD患者定期進(jìn)行肺功能檢查是必要的。肺功能檢查可用于評(píng)估患者是否存在通氣功能障礙、障礙類(lèi)型及嚴(yán)重程度；肺功能還可用于呼吸系統(tǒng)彌散功能評(píng)估，對(duì)于間質(zhì)性肺疾病十分重要；如條件有限也可采用簡(jiǎn)易肺功能儀進(jìn)行評(píng)估；應(yīng)熟練掌握肺功能檢查的相對(duì)和絕對(duì)禁忌證；（4）其他呼吸功能評(píng)估［10,11,12］：如有條件可通過(guò)測(cè)量咳嗽時(shí)的呼氣峰流速評(píng)估CRD患者的氣道廓清能力；可使用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估患者的排痰容易程度；可使用圣喬治呼吸問(wèn)卷（St.George′srespiratoryquestionnaire，SGRQ）評(píng)估患者的咳嗽癥狀及痰液；（5）呼吸功能相關(guān)感覺(jué)［10,11,12］：可以在靜態(tài)、運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)后幾種狀態(tài)下進(jìn)行評(píng)估；在康復(fù)治療中，呼吸困難是以患者回憶活動(dòng)中呼吸困難程度來(lái)評(píng)估。在采集呼吸困難病史時(shí)，應(yīng)包括呼吸困難相關(guān)持續(xù)時(shí)間、癥狀的變化、感受、部位、加重和緩解因素；（6）總呼吸肌功能［10,11,12］：最大吸氣壓（maximalinspiratorypressure，MIP）和最大呼氣壓（maximumexpiratorypressure，MEP）測(cè)定是臨床最常用的、可信的、非創(chuàng)傷性的評(píng)價(jià)呼吸肌功能的指標(biāo)。MIP反映的是全部吸氣肌的綜合吸氣力量；MEP反映的是呼氣肌的綜合呼氣力量；MIP可用于指導(dǎo)吸氣肌訓(xùn)練（inspiratorymuscletraining，IMT）；測(cè)量時(shí)患者不能很好的配合和呼吸肌疲勞可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)定值比實(shí)際值低；（7）膈肌功能［10,11,12］：有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)膈肌超聲檢查評(píng)估CRD患者的膈肌功能；膈肌超聲檢查可通過(guò)測(cè)量膈肌厚度、膈肌增厚比率、膈肌活動(dòng)度評(píng)估膈肌功能；膈肌的活動(dòng)度受很多外在因素影響，單純依靠膈肌運(yùn)動(dòng)診斷膈肌麻痹存在一定的假陽(yáng)性和假陰性的情況，結(jié)合膈肌厚度的檢查可以提高陽(yáng)性率?？珉鯄褐傅氖歉箖?nèi)壓與胸內(nèi)壓的差值，可間接反映膈肌功能，可作為呼吸肌功能訓(xùn)練前后的客觀評(píng)估指標(biāo)；（8）運(yùn)動(dòng)耐力［13］：運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估可以采用6min步行試驗(yàn)（6-minutewalkingtest，6MWT）、遞增穿梭步行試驗(yàn)等現(xiàn)場(chǎng)步行測(cè)試方法，也可以采取需要儀器設(shè)備的運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試；（9）肌力［13］：肌力包含評(píng)估肌力的最大值和肌肉的耐力；力量評(píng)估結(jié)果的對(duì)比需要采取相同的設(shè)備和評(píng)估方法，如果提供口頭指令，需要保持一致；對(duì)于手持等長(zhǎng)測(cè)力計(jì)，推薦最好進(jìn)行三次測(cè)試，中間休息1min，每次收縮持續(xù)4~5s，要求在第一秒內(nèi)完全發(fā)力；等張測(cè)試的方法可以應(yīng)用于量化運(yùn)動(dòng)負(fù)荷；（10）焦慮抑郁程度［10,11,12］：醫(yī)院焦慮抑郁量表是常用的焦慮抑郁評(píng)估方法，可用于CRD患者自評(píng)，應(yīng)在康復(fù)治療開(kāi)始前，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估；（11）睡眠情況［10,11,12］：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburghsleepqualityindex，PSQI）可用于評(píng)估CRD患者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目，PSQI得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差；CRD患者PSQI得分可能與其疲勞情況及生活質(zhì)量密切相關(guān)，較差的睡眠質(zhì)量還可能引起CRD急性發(fā)作；（12）日常生活能力：可使用改良巴氏指數(shù)評(píng)估CRD患者的基本日常生活活動(dòng)能力；使用工具性日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)估工具性日常生活活動(dòng)能力；可重點(diǎn)評(píng)估患者的步行及完成家務(wù)的能力；（13）健康相關(guān)生活質(zhì)量：對(duì)于CRD患者，SGRQ、慢性呼吸疾病問(wèn)卷（chronicrespiratorydiseasequestionnaire，CRQ）及慢阻肺評(píng)估測(cè)試（COPDassessmenttest，CAT）是常用的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估方法，根據(jù)臨床實(shí)踐情況，可單一使用或組合使用；SGRQ可用于慢阻肺、哮喘及支擴(kuò)癥患者，CRQ及CAT可用于慢阻肺患者，是否適用于其他CRD，目前尚不清楚；SGRQ可用于電話(huà)及計(jì)算機(jī)隨訪(fǎng)。第四部分呼吸康復(fù)技術(shù)【推薦意見(jiàn)3】推薦對(duì)CRD患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練【1A】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適用于各種CRD人群；（2）對(duì)于CRD患者，推薦的運(yùn)動(dòng)頻率為每周最少3~5次；（3）對(duì)于CRD患者，訓(xùn)練強(qiáng)度與疾病嚴(yán)重程度高度相關(guān)，對(duì)于不同患者應(yīng)基于評(píng)估進(jìn)行個(gè)性化的強(qiáng)度，參見(jiàn)表5［14］；（4）對(duì)于CRD患者，推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每天20~60min的持續(xù)運(yùn)動(dòng)或間歇運(yùn)動(dòng)，持續(xù)4~12周；（5）對(duì)于CRD患者，推薦的運(yùn)動(dòng)方式主要為步行，因?yàn)椴叫惺侨粘Ｉ钪凶罡哳l率的體力活動(dòng)。恒定功率自行車(chē)訓(xùn)練可作為一種替代選擇；（6）有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中指脈血氧飽和度（SpO2）應(yīng)始終≥88%，如果患者運(yùn)動(dòng)中SpO2<88%或下降超過(guò)4%，應(yīng)停止訓(xùn)練，并補(bǔ)充氧療。點(diǎn)擊查看表格表5慢性呼吸道疾病患者有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)處方建議［13］表5慢性呼吸道疾病患者有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)處方建議［13］類(lèi)型頻率強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間或頻率方式有氧訓(xùn)練每周3~5d（最少）30%~40%的峰值負(fù)荷每次20~60min，持續(xù)4~12周步行/恒定功率自行車(chē)抗阻訓(xùn)練相同肌群隔天1次60%~70%的一次負(fù)荷量最大重復(fù)次數(shù)（1RM）8~10次/組，1~3組啞鈴/彈力帶【推薦依據(jù)】有氧訓(xùn)練是呼吸康復(fù)治療的基礎(chǔ)，其主要目的是提高有氧運(yùn)動(dòng)能力、增強(qiáng)參與步行肌肉的力量以及改善日?；顒?dòng)能力［15］。這些功能的改善通常是由于通過(guò)提高心肺和外周肌肉細(xì)胞功能的適應(yīng)性，從而在給定的運(yùn)動(dòng)水平上使呼吸困難程度和外周肌肉不適感有所緩解。有證據(jù)表明，持續(xù)8~10周的有氧訓(xùn)練可有效降低由運(yùn)動(dòng)引起的動(dòng)態(tài)過(guò)度通氣程度和呼吸困難程度［16］；同時(shí)，改善了攝氧量和心率對(duì)有氧耐力運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，使得心血管和肌肉細(xì)胞功能得以改善［17］。此外，已證明有氧運(yùn)動(dòng)可以逆轉(zhuǎn)慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)肌肉形態(tài)和生化異常，并增加肌肉生物能量［18］。【推薦意見(jiàn)4】推薦對(duì)CRD患者進(jìn)行抗阻力量訓(xùn)練【1A】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適用于各種CRD人群。（2）對(duì)于CRD患者，推薦的運(yùn)動(dòng)頻率為至少2~3次/周或隔天1次；（3）對(duì)于CRD患者，訓(xùn)練強(qiáng)度與疾病嚴(yán)重程度高度相關(guān)，對(duì)于不同患者應(yīng)基于評(píng)估進(jìn)行個(gè)性化的強(qiáng)度，參見(jiàn)表4；（4）對(duì)于CRD患者，推薦的運(yùn)動(dòng)頻次為1~3組/d，8~10次/組；（5）對(duì)于CRD患者，推薦的運(yùn)動(dòng)方式主要為啞鈴或者彈力帶；（6）抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)避免患者屏氣?！就扑]依據(jù)】抗阻訓(xùn)練是有氧訓(xùn)練的有益補(bǔ)充，其主要目的是改善肌肉質(zhì)量和力量。由于老年人群中常伴隨骨折風(fēng)險(xiǎn)，在呼吸康復(fù)治療中優(yōu)化患者的肌肉力量十分重要［19］。此外，據(jù)報(bào)道，抗阻訓(xùn)練可改善或至少保持骨密度水平，約50%的慢阻肺患者骨密度水平較低［20］。同時(shí)，抗阻訓(xùn)練對(duì)通氣需求依賴(lài)較低，因此非常適合嚴(yán)重氣流阻塞和重度呼吸困難患者。與進(jìn)行有氧訓(xùn)練相比，抗阻訓(xùn)練能緩解患者的呼吸困難［20］。應(yīng)鼓勵(lì)合并高血壓和肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryarterialhypertension，PAH）等CRD患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，它提供的有益刺激足以改善日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且不會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的壓力［21］。【推薦意見(jiàn)5】推薦對(duì)CRD患者進(jìn)行體位引流【1C】。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】（1）體位引流有增加食管反流的風(fēng)險(xiǎn)，建議在進(jìn)食2h后進(jìn)行。（2）體位引流會(huì)對(duì)顱內(nèi)壓、心輸出量和活動(dòng)性出血產(chǎn)生影響，建議采取頭低位時(shí)，應(yīng)對(duì)體位引流的治療性體位進(jìn)行改良。【推薦依據(jù)】體位引流可以通過(guò)使患者處于特定的體位，利用重力來(lái)幫助支氣管分泌物從氣道內(nèi)排出。同時(shí)，改善分泌物所在的特定區(qū)域的通氣，利用該區(qū)域通氣量的增加來(lái)幫助分泌物的清除［22］。體位引流在支氣管擴(kuò)張和其他肺部疾病患者中已被證明是清除分泌物的有效方法［23,24］。【推薦意見(jiàn)6】推薦對(duì)CRD患者進(jìn)行手法治療，但不建議作為CRD的基礎(chǔ)治療【2A】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）手法治療有使血氧飽和度（oxygensaturation，SaO2）下降的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)氣道高反應(yīng)性或氧飽和度下降的患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)；（2）手法治療會(huì)對(duì)疼痛、骨質(zhì)疏松和凝血功能障礙產(chǎn)生影響，在治療強(qiáng)度上應(yīng)進(jìn)行改良?！就扑]依據(jù)】手法治療的可能機(jī)制是通過(guò)手法在胸壁產(chǎn)生一定的振動(dòng)波，并通過(guò)胸壁向肺部傳送。振動(dòng)波可以幫助氣道分泌物從支氣管壁松動(dòng)、促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)和引起刺激咳嗽。徒手手法治療結(jié)合體位引流可能會(huì)更有效［22］。徒手手法治療的療效更依賴(lài)于其治療過(guò)程中所產(chǎn)生的治療頻率而不是強(qiáng)度［22］。徒手手法治療，需要由治療人員提供，不利于CRD患者進(jìn)行長(zhǎng)期的自我管理，現(xiàn)在已經(jīng)被更多的氣道廓清技術(shù)所替代，不作為常規(guī)治療［25］?！就扑]意見(jiàn)7】推薦CRD患者進(jìn)行主動(dòng)循環(huán)呼吸治療【1B】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（activecycleofbreathingtechnique，ACBT）依賴(lài)于呼氣流速和患者的注意力，可能很難在加重期間進(jìn)行。【推薦依據(jù)】ACBT利用胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)期間，塌陷區(qū)域的肺泡重新通氣，并通過(guò)肺泡旁路通氣增加了肺泡間氣體的流動(dòng)，降低了通氣的不均勻性；同時(shí)在呼氣相，通過(guò)高肺容量位的壓力提高了呼氣流速來(lái)幫助氣道分泌物的清除［26］。ACBT已經(jīng)被證明在肺囊性纖維化和其他肺部疾病患者中能有效幫助氣道分泌物清除［27,28］?！就扑]意見(jiàn)8】推薦對(duì)CRD患者進(jìn)行自主引流治療【2A】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】自主引流依賴(lài)于呼氣流速和患者的注意力，可能很難在加重期間進(jìn)行?！就扑]依據(jù)】自主引流利用不斷疊加的潮氣量，改善肺泡旁路通氣，使肺泡內(nèi)的氣體重新通向被阻塞的區(qū)域，調(diào)節(jié)呼氣氣流，并在不引起氣道動(dòng)態(tài)塌陷的情況下最大化呼氣氣流速度［29］?！就扑]意見(jiàn)9】推薦對(duì)CRD患者進(jìn)行呼氣正壓（positiveexpiratorypressure，PEP）/振蕩呼氣正壓（oscillationpositiveexpiratorypressure，OPEP）治療【1B】。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】（1）在治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)壓力，以確保應(yīng)用于氣道的PEP的有效性和安全性；（2）PEP/OPEP有增加氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)嚴(yán)重肺大泡的患者治療前需要經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確的評(píng)估；（3）面罩PEP可能會(huì)誘發(fā)幽閉恐懼癥，治療前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者的病史。【推薦依據(jù)】PEP通過(guò)呼氣時(shí)產(chǎn)生10~20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）的壓力維持氣道穩(wěn)定性，從而改善通氣、氣體交換，并幫助氣道內(nèi)分泌物的清除［30］。OPEP還能在此基礎(chǔ)上額外產(chǎn)生6~26Hz的氣道內(nèi)振動(dòng)，促進(jìn)氣道內(nèi)壁上的分泌物松動(dòng)［31］。PEP治療已在氣道廓清中獲得了廣泛的實(shí)踐，特別是對(duì)慢阻肺和囊性纖維化的患者［2，32］?！就扑]意見(jiàn)10】推薦對(duì)CRD患者進(jìn)行高頻胸壁振蕩（high-frequencychestwalloscillatory，HFCWO）治療【1B】。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】HFCWO可能會(huì)引起胸部留置導(dǎo)管患者的不適，治療前應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估和鎮(zhèn)痛?！就扑]依據(jù)】HFCWO能在胸壁上產(chǎn)生5~25Hz頻率的振動(dòng)［33］。目前主要有兩種機(jī)制來(lái)解釋HFCWO對(duì)氣道廓清的作用，一種機(jī)制指出振蕩氣流改變黏液黏稠度從而促進(jìn)了分泌物的松動(dòng)；另一種機(jī)制是呼氣和吸氣之間的速度差異產(chǎn)生的強(qiáng)大的剪切力足以松動(dòng)和移動(dòng)氣道內(nèi)痰液［34］。HFCWO治療已在氣道廓清中獲得了廣泛的實(shí)踐，特別是對(duì)囊性纖維化的患者［35］。CRD常用氣道廓清技術(shù)見(jiàn)表6［36,37］。點(diǎn)擊查看表格表6常用的氣道廓清技術(shù)［36,37］表6常用的氣道廓清技術(shù)［36,37］注意事項(xiàng)不依賴(lài)設(shè)備的技術(shù)依賴(lài)設(shè)備的技術(shù)運(yùn)動(dòng)手法排痰和體位引流主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)自主引流呼氣正壓/振蕩呼氣正壓治療高頻胸壁振蕩配合程度主動(dòng)被動(dòng)主動(dòng)主動(dòng)主動(dòng)被動(dòng)協(xié)助人員不需要需要不需要不需要不需要不需要年齡要求兒童/成人無(wú)≥4歲≥12歲兒童/成人≥2歲聯(lián)合霧化運(yùn)動(dòng)前直立位/側(cè)臥位直立位/側(cè)臥位治療前治療前能體位要求不需要需要不需要不需要不需要不需要設(shè)備要求靈活多變不需要不需要不需要需要需要花費(fèi)取決于運(yùn)動(dòng)類(lèi)型時(shí)間無(wú)無(wú)低高方便攜帶是是是是是一般學(xué)習(xí)難度容易容易中等困難中等容易能否在急性加重期使用否能很難操作很難操作否能其他事項(xiàng)可能誘發(fā)支氣管痙攣，血氧飽和度下降，氣道廓清的輔助反復(fù)性動(dòng)作損傷警惕頭低腳高位警惕過(guò)度通氣對(duì)嚴(yán)重肺大泡的患者可能造成氣胸胸管、留置導(dǎo)管或其他位于胸部區(qū)域的裝置【推薦意見(jiàn)11】推薦對(duì)存在吸氣肌力減弱的CRD患者進(jìn)行IMT【2A】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）IMT適用于各種吸氣肌力量減弱（MIP<70%預(yù)計(jì)值）的CRD人群；（2）CRD患者的推薦運(yùn)動(dòng)頻率為每周至少4~5次，訓(xùn)練起始強(qiáng)度為30%，每周遞增5%，推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每天30min的間歇訓(xùn)練，可輔助使用閾值型呼吸訓(xùn)練器或者抗阻型呼吸訓(xùn)練器；（3）IMT應(yīng)避免患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞，應(yīng)控制在癥狀限制Borg評(píng)分的4~6分?！就扑]依據(jù)】吸氣肌的訓(xùn)練是適用于多數(shù)CRD患者的一種有效的獨(dú)立干預(yù)手段，其主要目的是提高吸氣肌的收縮力、耐力和速度。IMT已被證明，可以作為多維呼吸康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的一個(gè)環(huán)節(jié)，為呼吸困難和運(yùn)動(dòng)不耐受患者以及因害怕運(yùn)動(dòng)性呼吸困難而避免活動(dòng)的患者提供一種過(guò)渡到有氧和抗阻訓(xùn)練的替代性治療［38］。有報(bào)道在經(jīng)過(guò)IMT后慢阻肺患者肋間外?、裥屠w維所占比例和Ⅱ型纖維的大小增加，呼吸困難癥狀、夜間缺氧時(shí)間減少，同時(shí)運(yùn)動(dòng)能力也有所改善［39］。除了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之外，介入IMT比單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更能改善運(yùn)動(dòng)的能力［40］。根據(jù)系統(tǒng)回顧與薈萃分析，IMT可以提高吸氣肌力量和耐力，功能性運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，同時(shí)也降低了呼吸困難程度［41］。第五部分呼吸康復(fù)中的呼吸支持技術(shù)【推薦意見(jiàn)12】（1）呼吸康復(fù)患者使用實(shí)時(shí)SaO2檢測(cè)儀或者可穿戴設(shè)備，監(jiān)測(cè)SaO2和心率，以確保呼吸康復(fù)過(guò)程的安全性【2B】；（2）推薦存在嚴(yán)重低氧血癥慢阻肺患者使用長(zhǎng)期家庭氧療【1B】；（3）對(duì)存在運(yùn)動(dòng)中低氧血癥的CRD患者，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中補(bǔ)充氧氣，但不應(yīng)對(duì)所有呼吸康復(fù)患者常規(guī)補(bǔ)充氧氣【2C】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】靜息狀態(tài)下低氧血癥的嚴(yán)重患者，長(zhǎng)期氧療（>15h/d）對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)、呼吸生理、運(yùn)動(dòng)耐力和精神狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。（1）氧療指征，具備以下任一項(xiàng)即可：（1）靜息時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（arterialpartialpressureofoxygen，PaO2）≤55mmHg或SaO2<88%，有或無(wú)高碳酸血癥。（2）56mmHg≤PaO2<60mmHg（1mmHg=0.133kPa），SaO2<89%伴下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積>55%）；PAH（平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg）；右心功能不全導(dǎo)致水腫；（2）氧療目標(biāo)：對(duì)于大多數(shù)患者，SpO2目標(biāo)為90%~94%；對(duì)于存在Ⅱ型呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦目標(biāo)為88%~92%；（3）氧療方法：長(zhǎng)期氧療，針對(duì)需進(jìn)行長(zhǎng)期氧療的患者，每天低流量氧療1~2L/min吸氧；間歇性氧療，針對(duì)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)喘息和低氧情況的CRD［42］。靜息狀態(tài)未出現(xiàn)低氧血癥的患者，不推薦使用長(zhǎng)期氧療［43］。慢阻肺等CRD患者，運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中氧飽和度低于90%，推薦在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中使用氧氣，可以提高氧飽和度、運(yùn)動(dòng)能力，減少呼吸困難等不適。尚無(wú)明顯的證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)中補(bǔ)充氧氣能改善死亡率和對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸方面的臨床實(shí)用性和有效性［42］。【推薦意見(jiàn)13】（1）建議伴有嚴(yán)重低氧血癥的慢性呼吸衰竭（chronicrespiratoryfailure，CRF）患者在穩(wěn)定期使用HFNC，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterypartialpressureofcarbondioxide，PaCO2）水平，改善生活質(zhì)量和減少再住院次數(shù)【2B】；（2）建議CRF患者運(yùn)動(dòng)鍛煉期間使用HFNC，以改善呼吸康復(fù)鍛煉效果，提高患者運(yùn)動(dòng)能力【2B】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）CRF患者滿(mǎn)足以下長(zhǎng)期氧療指征即可考慮HFNC治療：即PaO2≤55mmHg或SaO2<88%，伴或不伴有高碳酸血癥或55mmHg<PaO2≤60mmHg，但合并有PAH、肺心病或紅細(xì)胞壓積>0.55；（2）運(yùn)動(dòng)鍛煉期間應(yīng)用HFNC，可增加患者呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)期間的臨床結(jié)局；（3）CRF的患者使用HFNC聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）序貫治療能改善患者膈肌疲勞，促進(jìn)呼吸肌力恢復(fù)，療效優(yōu)于單獨(dú)使用NIPPV。【推薦依據(jù)】HFNC作為一種新的呼吸支持技術(shù)近年來(lái)得到臨床廣泛應(yīng)用，具有以下顯著的生理學(xué)優(yōu)勢(shì)［3］：（1）提供良好溫濕化氣體；（2）維持正常黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能，促進(jìn)氣道分泌物的排出；（3）提供相對(duì)恒定的吸入氣氧濃度（21%~100%）；（4）低水平呼氣末正壓效應(yīng)；（5）減少氣道解剖死腔；（6）降低上氣道阻力和呼吸功，改善患者呼吸形式。目前臨床證據(jù)主要支持HFNC在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用，但其在慢性高碳酸血癥患者的應(yīng)用亦逐漸增多。對(duì)于需要呼吸康復(fù)的CRF穩(wěn)定期患者，長(zhǎng)期應(yīng)用HFNC可以改善低氧血癥與CO2潴留的情況，顯著減少患者急性加重與住院次數(shù)，縮短住院時(shí)間，以及有效提高患者生活質(zhì)量；對(duì)于CRF患者（例如慢阻肺穩(wěn)定期患者）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，HFNC可提高其運(yùn)動(dòng)耐力和氧合功能，可改善患者高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)期間的臨床結(jié)局［4］。在CRF患者家庭應(yīng)用HFNC時(shí)，建議初始?xì)怏w流量可設(shè)置20~30L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性逐漸增加。如果患者CO2潴留明顯，流量可設(shè)置在45~55L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的最大流量。動(dòng)態(tài)調(diào)整吸氧濃度或氧氣流量維持SpO2在88%~92%；溫度初始設(shè)置于31℃，結(jié)合患者舒適性、耐受性、痰液量與性狀進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)?！就扑]意見(jiàn)14】以降低PaCO2為目標(biāo)導(dǎo)向的長(zhǎng)期家庭NIPPV，建議用于持續(xù)伴有高碳酸血癥型呼吸衰竭的慢阻肺患者【2C】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）長(zhǎng)期家庭NIPPV建議用于持續(xù)伴有高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg）的穩(wěn)定期慢阻肺患者，特別是合并有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者。（2）對(duì)伴有急性Ⅱ型呼吸衰竭的重度慢阻肺急性加重患者，在其恢復(fù)期建議序貫應(yīng)用長(zhǎng)期家庭NIPPV。（3）對(duì)慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者的長(zhǎng)期家庭NIPPV應(yīng)以降低PaCO2為目標(biāo)導(dǎo)向（維持PaCO2在48.1mmHg以下或至少降低20%）進(jìn)行滴定式調(diào)節(jié)。（4）長(zhǎng)期家庭NIV時(shí)建議首選固定壓力支持的通氣模式。【推薦依據(jù)】長(zhǎng)期家庭NIPPV可以緩解呼吸肌疲勞、降低肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和減少吸氣負(fù)荷。對(duì)于穩(wěn)定期慢阻肺患者，長(zhǎng)期家庭NIPPV能改善患者呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和改善生活質(zhì)量，并且能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，沒(méi)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。家庭NIPPV在合并有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的穩(wěn)定期慢阻肺患者中應(yīng)用的研究證據(jù)較充分，建議首選持續(xù)氣道正壓通氣。建議在重度慢阻肺急性加重后恢復(fù)期患者中序貫使用，應(yīng)考慮到這部分患者肺功能的可復(fù)性，應(yīng)在2~4周后重新評(píng)估以決定患者是否繼續(xù)使用。以PaCO2降低為目標(biāo)導(dǎo)向（PaCO2至少降低20%以上或48.1mmHg以下）進(jìn)行滴定式調(diào)節(jié)，吸氣壓力最大至30cmH2O，高后備通氣頻率為特點(diǎn)的高強(qiáng)度NIPPV可以提高第一秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond，F(xiàn)EV1）、6MWT和生活質(zhì)量。短期觀察性研究發(fā)現(xiàn)適應(yīng)性自動(dòng)壓力調(diào)節(jié)通氣模式能夠降低PaCO2，提供耐受性和生活質(zhì)量，但缺乏長(zhǎng)期的RCT研究證實(shí)其優(yōu)勢(shì)，考慮到這些新模式療效的不確定性和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期家庭NIV時(shí)建議首選固定壓力支持的通氣模式［5］。【推薦意見(jiàn)15】對(duì)無(wú)法耐受呼吸康復(fù)訓(xùn)練的慢阻肺患者，建議NIPPV輔助治療緩解呼吸困難癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量【2C】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）慢阻肺患者呼吸康復(fù)過(guò)程中，不建議常規(guī)使用NIPPV；（2）對(duì)于已接受長(zhǎng)期家庭NIPPV治療或因呼吸困難無(wú)法耐受呼吸康復(fù)的慢阻肺患者，應(yīng)嘗試NIPPV輔助治療；（3）慢阻肺呼吸康復(fù)治療過(guò)程中、治療后恢復(fù)期及夜間睡眠時(shí)輔助NIPPV治療可改善呼吸困難癥狀和改善運(yùn)動(dòng)耐力?！就扑]依據(jù)】呼吸康復(fù)可以改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，而運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是影響呼吸康復(fù)療效的關(guān)鍵因素。慢阻肺患者由于肺功能?chē)?yán)重受損，可能無(wú)法耐受適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中給予NIPPV治療可以改善患者運(yùn)動(dòng)耐受能力和緩解呼吸困難癥狀，但NIPPV對(duì)6MWT的影響存在爭(zhēng)議［44］。在重度慢阻肺患者的睡眠時(shí)加入NIPPV并結(jié)合呼吸康復(fù)治療，可以改善運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，可能機(jī)制是NIPPV改善氣體交換及夜間呼吸肌肉得到更好休息［45］。第六部分營(yíng)養(yǎng)管理【推薦意見(jiàn)16】推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritionriskscreening，NRS2002）［46］或主觀整體評(píng)價(jià)（subjectiveglobalassessment，SGA）量表［47］，對(duì)CRD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估【1A】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）對(duì)于CRD患者，NRS2002及SGA是常用的營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估方法，根據(jù)臨床實(shí)踐情況，可單一使用或組合使用；（2）患者在接受康復(fù)治療之前，必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，符合營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持，提高康復(fù)效果?！就扑]依據(jù)】與正常體重的CRD患者相比，低體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）與運(yùn)動(dòng)能力降低和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［48,49］。由歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）開(kāi)發(fā)的NRS2002是迄今為止唯一一種基于證據(jù)的工具，具有良好的信度和效度［50］。在計(jì)劃CRD患者的治療時(shí)，可通過(guò)NRS2002評(píng)估他們的營(yíng)養(yǎng)狀況以采取相應(yīng)的措施預(yù)防呼吸困難的發(fā)生［51］。SGA是一種基于與臨床病史和體檢相關(guān)的特征的多維營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具［52］，不僅納入了對(duì)CRD患者常見(jiàn)飲食問(wèn)題（惡心、嘔吐和厭食等）的評(píng)估，還涉及了對(duì)11個(gè)身體部位的肌肉質(zhì)量、皮下脂肪下降和液體超載的測(cè)量，提高了營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估的準(zhǔn)確性［53］。【推薦意見(jiàn)17】推薦營(yíng)養(yǎng)不良的CRD患者達(dá)到每天30kcal/kg能量和1.2g/kg蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)【2B】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）CRD患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)是增加體重和去脂體重，以獲得肺功能改善；（2）在CRD惡化期間可能需要額外的個(gè)體化建議，營(yíng)養(yǎng)需求可能會(huì)相應(yīng)增加；（3）建議營(yíng)養(yǎng)不良的CRD患者達(dá)到每天至少1.2g/kg的蛋白質(zhì)攝入，高于中國(guó)居民膳食指南給普通人的推薦攝入量?！就扑]依據(jù)】CRD患者維持體重所需的能量約為30kcal·kg―1·d―1［54］，但如果要達(dá)到每天增加體重所需的能量可能要需要達(dá)到45kcal·kg―1·d―1［55］。呼吸?。ㄎ鼩夂秃魵饧∪饬α浚┝α康母纳婆c體重增加超過(guò)2kg（2.1~3.1kg）有關(guān)［56］。而慢阻肺患者在8周內(nèi)>2kg的體重增加幅度，已被發(fā)現(xiàn)與4年后生存率的提高獨(dú)立相關(guān)［57］。冰島對(duì)于住院患者的臨床指南中推薦的蛋白質(zhì)需要量下限為1.2g·kg―1·d―1［58］；而ESPEN對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或患有慢性病的老年人的蛋白質(zhì)建議攝入量為1.2~1.5g·kg―1·d―1［59］。Ingadottir等［60］的研究中發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)攝入量每增加20g，去脂體重指數(shù)增加1.2kg/m2，而更高的去脂體重指數(shù)與慢阻肺患者更好的生存和更有利的健康結(jié)果相關(guān)［61］。而蛋白質(zhì)攝入量與某些肺功能相關(guān)的指標(biāo)［用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）和肺活量］的改善間也有一定相關(guān)性［62］?！就扑]意見(jiàn)18】推薦使用含有必需氨基酸或構(gòu)建機(jī)體蛋白質(zhì)所必需的支鏈氨基酸及其代謝物的補(bǔ)充劑【2B】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】推薦口服亮氨酸或活性亮氨酸代謝物β-羥基-β-甲基丁酸酯（β-Hydroxy-β-methylbutyricacid，HMB），劑量為1~3g/d?！就扑]依據(jù)】亮氨酸可以有效刺激骨骼肌的合成代謝［63］。富含維生素D和亮氨酸的乳清蛋白營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑與改善功能能力（坐-站試驗(yàn)）和四肢肌肉質(zhì)量有關(guān)［64］?；钚粤涟彼岽x物HMB可以防止臥床期間去脂體重丟失［65］。除了鍛煉外，口服HMB或必需氨基酸制劑，可能改善CRD患者身體成分、骨密度、肌肉力量、日常生活能力和生活質(zhì)量［66］?！就扑]意見(jiàn)19】在飲食中添加n-3多不飽和脂肪酸【2C】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】n-3多不飽和脂肪酸（n-3polyunsaturatedfattyacids，N-3PUFA）主要包括二十二碳六酸（docosahexaenoicacid，DHA）、二十二碳五烯酸（docosapentaenoicacid，DPA）、二十碳五酸（eicosapentaenoicacid，EPA）、α-亞麻酸、γ-亞麻酸等；可通過(guò)增加魚(yú)肉的攝入補(bǔ)充n-3多不飽和脂肪酸。【推薦依據(jù)】N-3PUFA可促進(jìn)CRD患者的抗炎，還可增強(qiáng)呼吸肌的功能［67,68］。住院呼吸康復(fù)患者補(bǔ)充N(xiāo)-3PUFA能夠增加呼吸效率及呼吸交換率［68］。EPA、DHA和DPA攝入量與較好的FEV1容量呈正相關(guān)，而DPA與年齡相關(guān)的FEV1下降減少有關(guān)［69］?！就扑]意見(jiàn)20】推薦飲食中添加抗氧化劑【2C】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）動(dòng)植物體內(nèi)都有復(fù)雜的抗氧化劑系統(tǒng)，如谷胱甘肽、維生素C、維生素A、維生素E和各種抗氧化酶系等；（2）推薦患者每天至少攝入1500g水果和蔬菜，為他們提供必要的維生素和礦物質(zhì)、纖維和植物營(yíng)養(yǎng)素的良好來(lái)源。【推薦依據(jù)】越來(lái)越多的證據(jù)表明，氧化應(yīng)激在慢阻肺、支氣管哮喘等CRD的病理過(guò)程中起著重要作用；有幾種維生素能夠發(fā)揮抗炎和抗氧化作用，如維生素A、C和E，它們可能在這些疾病的發(fā)展過(guò)程中起到保護(hù)作用。慢阻肺惡化期間氧化應(yīng)激增加與血清維生素A和E濃度降低有關(guān)［70］。補(bǔ)充維生素E（400U/d，持續(xù)12周）可降低慢阻肺患者的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)［71］，而補(bǔ)充維生素A可改善FEV1（+23%）和FVC（+25%）［72］。在患有輕中度哮喘的成年人中補(bǔ)充鎂（340mg/d檸檬酸鎂）可以改善支氣管高反應(yīng)性、高峰流量和生活質(zhì)量［73］。其他抗氧化劑（維生素C和E、鋅和硒等）也被證明可以改善抗氧化缺陷和血清總蛋白，增加患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練后的肌力、肌肉耐力，并使患者6MWT結(jié)果及健康狀況顯著改善［74］?！就扑]意見(jiàn)21】推薦補(bǔ)充含有維生素D的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑【2B】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）若患者在慢阻肺急性加重期存在維生素D缺乏（<25nmol/L），可通過(guò)口服維生素D800~1000mg/d，或增加陽(yáng)光暴露補(bǔ)充維生素D；（2）PAH伴維生素D缺乏癥患者應(yīng)酌情補(bǔ)充膽鈣醇（維生素D3）或維生素D?！就扑]依據(jù)】在呼吸康復(fù)期間，大劑量補(bǔ)充維生素D可增加呼吸肌力和最大運(yùn)動(dòng)耐力［75］。結(jié)合維生素D和呼吸康復(fù)的干預(yù)措施可有效改善股四頭肌力量和6min步行距離［76］，降低慢阻肺及嚴(yán)重哮喘惡化的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)［77,78］。給慢阻肺患者服用N-3PUFA，亮氨酸和維生素D復(fù)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑后，體重和去脂體重顯著高于未服用組，接受治療的患者在營(yíng)養(yǎng)狀況、吸氣肌力和體力活動(dòng)方面都有改善［79］。PAH伴維生素D缺乏癥患者每周補(bǔ)充50U膽鈣醇（維生素D3），每日補(bǔ)充鎂200mg、鋅8mg、維生素D400U，可顯著提高血清維生素D水平和6MWT，改善右心室大小和右心功能［80］。【推薦意見(jiàn)22】推薦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持與雄激素合成代謝類(lèi)固醇（androgenic-anabolicsteroids，AASs）治療聯(lián)合應(yīng)用的多模式綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)【2B】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）推薦將包含有營(yíng)養(yǎng)支持與AASs治療聯(lián)合應(yīng)用的多模式綜合干預(yù)應(yīng)用于晚期慢阻肺或CRF患者的肺部康復(fù)治療中；（2）當(dāng)考慮使用AASs治療時(shí)，肌肉內(nèi)注射葵酸諾龍是首選，劑量為每周50~200mg，療程12周?！就扑]依據(jù)】睪酮是AASs中較有代表性的一類(lèi)補(bǔ)充劑，可以有效增加肌肉的大小和力量［81］。睪酮替代療法目前已經(jīng)被證明可減緩慢阻肺患者的疾病進(jìn)展［82］。雄激素補(bǔ)充與呼吸康復(fù)計(jì)劃的研究中證實(shí)了睪酮和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合對(duì)慢阻肺患者瘦體重、肌肉功能和運(yùn)動(dòng)耐量改善的有益作用，睪酮還可逆轉(zhuǎn)皮質(zhì)類(lèi)固醇引起的呼吸肌無(wú)力［83］。在肌肉萎縮和長(zhǎng)期接受皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的晚期慢阻肺患者中，AASs治療常與康復(fù)計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)支持相結(jié)合。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、合成類(lèi)固醇和呼吸康復(fù)的多模式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)已經(jīng)在改善去脂體重，運(yùn)動(dòng)耐量甚至依從性患者的存活率方面取得了成功［84］；并被證明能有效提高患者的運(yùn)動(dòng)能力（如6MWT）和健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-relatedqualityoflife，HRQoL）評(píng)分［85］。第七部分心理干預(yù)【推薦意見(jiàn)23】對(duì)所有CRD患者尤其是計(jì)劃進(jìn)行呼吸康復(fù)患者進(jìn)行心理狀態(tài)的評(píng)估和干預(yù)，推薦常規(guī)進(jìn)行患者教育、設(shè)計(jì)個(gè)性化的自我管理計(jì)劃和動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談；對(duì)合并心理疾病的患者，推薦專(zhuān)科醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行心理干預(yù)及藥物干預(yù)，心理干預(yù)包括認(rèn)知行為治療（cognitivebehaviouraltherapy，CBT）、正念減壓法、放松療法、催眠療法、積極身心運(yùn)動(dòng)療法等【1A】。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】（1）對(duì)于CRD患者，需考慮的主要心理因素包括：缺乏對(duì)患者的指導(dǎo)；治療動(dòng)機(jī)下降；社會(huì)角色邊緣化；不適應(yīng)的認(rèn)知方式；合并精神心理疾?。ㄓ绕涫墙箲]癥和抑郁癥）。CRD患者焦慮、抑郁的發(fā)生率為36%、40%，急性加重期為53%、43%，焦慮、抑郁降低患者治療的依從性，增加患者的負(fù)性生活體驗(yàn)。因此，應(yīng)對(duì)這一類(lèi)患者尤其是計(jì)劃進(jìn)行呼吸康復(fù)的患者進(jìn)行心理狀態(tài)的評(píng)估和干預(yù)。（2）若患者在治療或康復(fù)過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)依從性不佳，出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁癥狀或行為異常如自傷行為，應(yīng)推薦至精神科或臨床心理科就診。（3）有效的干預(yù)措施包括CBT、正念減壓法、放松療法、催眠療法及積極身心運(yùn)動(dòng)療法等，其中CBT在CRD中研究較多。針對(duì)患者不同心理變化的階段，以上方法可單獨(dú)或者聯(lián)合使用?！就扑]依據(jù)】對(duì)計(jì)劃進(jìn)行呼吸康復(fù)的患者進(jìn)行患者教育及設(shè)計(jì)個(gè)性化的自我管理計(jì)劃［86］。治療依從性不高是慢阻肺患者再次住院的主要原因之一，與單純接受生活方式相關(guān)教育的患者相比，接受動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談干預(yù)的患者1個(gè)月和2個(gè)月后治療依從性更高［87］，同時(shí)動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談可改善中重度慢阻肺患者呼吸困難等癥狀和提高生活質(zhì)量［88］。接受CBT治療3個(gè)月以上可以顯著降低慢阻肺患者的焦慮癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，堅(jiān)持1年可以減少慢阻肺急性加重住院和看急診率［89］。針對(duì)年齡≥60歲，患有持續(xù)性、未控制的成年哮喘患者，CBT可以改善哮喘的結(jié)局和自我管理行為，目前尚無(wú)證據(jù)表明CBT適用于青少年哮喘患者［90］。最優(yōu)的CBT實(shí)施方法、形式和目標(biāo)人群需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。盡管上述方法在特定的案例中具有不可否認(rèn)的效果，但因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)的高度異質(zhì)性等原因，其有效性及其在呼吸康復(fù)中的應(yīng)用尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證和總結(jié)，以便建立統(tǒng)一的國(guó)際國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，并由多個(gè)研究領(lǐng)域的專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估，這將有助于更好地理解心理干預(yù)在CRD中的作用。第八部分藥物治療【推薦意見(jiàn)24】推薦慢阻肺患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練前使用支氣管擴(kuò)張劑【1A】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）推薦慢阻肺患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練前聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑，可根據(jù)患者情況選擇短效或長(zhǎng)效藥物；（2）支氣管擴(kuò)張劑是否適用于其他CRD患者的呼吸康復(fù)治療尚待研究?！就扑]依據(jù)】吸入支氣管擴(kuò)張劑（簡(jiǎn)稱(chēng)“支擴(kuò)劑”）可以緩解氣流受限、減輕癥狀，是慢阻肺患者的主要治療方法之一。在呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前使用短效和長(zhǎng)效支氣劑均有助于提高運(yùn)動(dòng)能力［9，91］。研究提示在中重度慢阻肺患者的呼吸康復(fù)計(jì)劃中，長(zhǎng)效抗膽堿能藥物和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的單獨(dú)［92］或聯(lián)合使用［93,94,95,96］相較于安慰劑均可改善肺功能（FEV1、FVC以及深吸氣量）、減輕呼吸困難、延長(zhǎng)耐力運(yùn)動(dòng)時(shí)間，而雙支擴(kuò)劑的療效優(yōu)于單支擴(kuò)劑［97］。目前尚缺乏臨床證據(jù)支持訓(xùn)練前使用支擴(kuò)劑可提高其他CRD患者呼吸康復(fù)的效果。【推薦意見(jiàn)25】弱推薦阿片類(lèi)藥物改善慢阻肺急性加重患者勞力性呼吸困難癥狀，但對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的影響缺乏證據(jù)［1A］?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】阿片類(lèi)藥物減少了慢阻肺急性加重患者的呼吸困難，對(duì)運(yùn)動(dòng)能力沒(méi)有影響；全身性阿片類(lèi)藥物的證據(jù)質(zhì)量中等，霧化類(lèi)阿片類(lèi)藥物在呼吸困難方面的證據(jù)質(zhì)量較低［98］。單劑口服速釋嗎啡可改善慢阻肺急性加重和慢性呼吸困難綜合征患者的勞力性呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力，但研究樣本量較少［99］。第九部分輔助器械的使用【推薦意見(jiàn)26】推薦日常使用助行輔助器械，提高慢阻肺患者的功能性運(yùn)動(dòng)能力【1A】。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】（1）使用步行自行車(chē)，可改善慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)能力；（2）使用輪式行走器，對(duì)中、晚期慢阻肺以及功能性運(yùn)動(dòng)能力較差的患者可提高功能性運(yùn)動(dòng)能力；（3）使用支持性助行器，如前臂支撐助行器，在慢阻肺急性加重期間可改善其日常生活能力。【推薦依據(jù)】對(duì)于中、晚期慢阻肺以及功能性運(yùn)動(dòng)能力較差的患者，輪式助行器可以提高他們的戶(hù)外步行距離和時(shí)間［100］。選定的慢阻肺患者使用輪式助行器可增加其每日步數(shù)［101］。部分間質(zhì)性肺疾病患者可能受益于步行自行車(chē)的使用，并顯示出改善生活質(zhì)量的趨勢(shì)；但是對(duì)運(yùn)動(dòng)能力無(wú)影響［102］。目前尚不清楚輪式助行器等工具能否增強(qiáng)患者體力或提高其運(yùn)動(dòng)能力［9］。第十部分患者自我管理【推薦意見(jiàn)27】推薦針對(duì)CRD患者進(jìn)行健康教育【2B】。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】（1）健康教育應(yīng)由衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行，通常是一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；模式可采用以患者為主導(dǎo)的一對(duì)一等模式；（2）健康教育方式需因人而異且不斷改進(jìn)，常用的工具為印刷資料、多媒體、互聯(lián)網(wǎng)等。（3）健康教育的主要內(nèi)容應(yīng)包括正常的肺部解剖結(jié)構(gòu)，疾病的病理生理，醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果判斷，戒煙指導(dǎo)，常規(guī)的治療方法，情緒管理，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)鍛煉的益處，疾病急性加重的識(shí)別及處理等；（4）推薦健康教育的時(shí)長(zhǎng)為60min/課時(shí)，共6個(gè)課時(shí)為宜?！就扑]依據(jù)】對(duì)CRD患者進(jìn)行健康教育可降低就診次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量［103］。目前，健康教育的內(nèi)容存在異質(zhì)性和廣泛的差異，強(qiáng)調(diào)健康教育內(nèi)容與全球倡議指南中保持一致［104］。在不同研究中，時(shí)長(zhǎng)范圍為10~180min/課時(shí)，平均為60min/課時(shí)?？傉n時(shí)也不一致，大多集中在1~60個(gè)課時(shí)，平均6個(gè)課時(shí)［104］。【推薦意見(jiàn)28】推薦向CRD患者提供正確的藥物指導(dǎo)，尤其是吸入裝置的使用【1A】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）規(guī)律使用藥物治療，掌握吸入裝置的正確使用；（2）個(gè)體化的用藥指導(dǎo)包括日常處方藥的適應(yīng)證、禁忌證、劑量、頻次、副作用和潛在的藥物間相互作用；（3）推薦在呼吸科門(mén)診開(kāi)展簡(jiǎn)單有效的健康教育?！就扑]依據(jù)】不正確使用吸入裝置可加重CRD患者的癥狀，從而降低生活質(zhì)量［105］。由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)CRD患者正確使用吸入裝置是可行的，有助于改善吸入技術(shù)、疾病的控制與藥物依從性［106］。在呼吸科門(mén)診增加一名專(zhuān)業(yè)護(hù)士進(jìn)行藥物指導(dǎo)及健康教育，有助于疾病的控制［107］?！就扑]意見(jiàn)29】推薦常見(jiàn)CRD患者掌握相應(yīng)的自我管理知識(shí)與技能【1A】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）應(yīng)根據(jù)CRD患者自身情況，采用個(gè)體化的持續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估方法；（2）CRD患者應(yīng)建立健康檔案，定期隨訪(fǎng)?！就扑]依據(jù)】哮喘患者可使用峰流速儀（PEF）作為疾病病情變化的監(jiān)測(cè)手段，獲取最佳值并記錄［108］。此外，哮喘控制測(cè)試量表的得分與專(zhuān)家評(píng)估的患者哮喘控制水平具有較好的相關(guān)性，且簡(jiǎn)單易行，廣泛用于臨床［109］。對(duì)于慢阻肺患者來(lái)說(shuō)，CAT及CCQ評(píng)分與SGRQ的相關(guān)性較好，且問(wèn)卷更加簡(jiǎn)便易行［110］。第十一部分日常生活指導(dǎo)【推薦意見(jiàn)30】推薦慢阻肺患者日?；顒?dòng)中可使用節(jié)能技術(shù)（energyconservationtechniques，ECTs）【1B】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）ECTs以日常生活模擬為重點(diǎn)，在患者執(zhí)行模擬日常生活任務(wù)的過(guò)程中給予動(dòng)作姿勢(shì)和呼吸模式調(diào)整、使用輔助器具、環(huán)境適宜改造、計(jì)劃及優(yōu)化任務(wù)等節(jié)能策略指導(dǎo)［111］。（2）對(duì)于慢阻肺患者，推薦在日常活動(dòng)中使用ECTs。但是否適應(yīng)于其他慢性氣道疾病患者，目前尚不清楚。（3）目前ECTs訓(xùn)練時(shí)間推薦2周，但不同人群訓(xùn)練時(shí)間尚有待進(jìn)一步研究。【推薦依據(jù)】在中重度慢阻肺患者中，與未進(jìn)行ECTs干預(yù)的患者相比，為期2周的ECTs訓(xùn)練可減少能量消耗的同時(shí)不會(huì)顯著增加進(jìn)行日?；顒?dòng)的時(shí)間［112］。在一項(xiàng)納入16例中重度慢阻肺男性患者的小樣本隊(duì)列研究中，對(duì)比在四項(xiàng)日常生活活動(dòng)中使用與不使用ECTs的能量消耗，結(jié)果顯示通過(guò)運(yùn)用姿勢(shì)調(diào)整的ECTs后患者耗氧量減少，Borg評(píng)分較使用前顯著下降［113］。使用ECTs可提高HRQoL并改善呼吸困難、腿部不適［114］。目前研究集中于ECTs在慢阻肺患者日常中的短期影響，ECTs長(zhǎng)期影響尚有待進(jìn)一步確認(rèn)；此外ECTs除慢阻肺之外的在其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者中的作用缺乏直接臨床證據(jù)?！就扑]意見(jiàn)31】推薦使用輔具或調(diào)整環(huán)境來(lái)完成ECTs【4C】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）使用輔具以減少不必要的能量消耗。（2）簡(jiǎn)化工作流程以消除不必要的活動(dòng)。（3）基于環(huán)境評(píng)估后的物理性環(huán)境適宜改造?！就扑]依據(jù)】對(duì)于中重度慢阻肺患者使用簡(jiǎn)化工作流程并進(jìn)行相應(yīng)的物理性環(huán)境改造，如合理調(diào)整并安排工作順序、調(diào)整常用物品位置于觸手可及處等可降低能量消耗和緩解呼吸困難癥狀［113］；同時(shí)合理使用輔具如長(zhǎng)柄鞋把子、長(zhǎng)柄梳子、電動(dòng)輪椅、帶座椅和袋子的助行器等可減少不必要的能量消耗［112］。為期2周的ECTs教育計(jì)劃如調(diào)整工作計(jì)劃、適時(shí)使用輔具等能減少患者執(zhí)行ADL所需能量，而活動(dòng)消耗時(shí)間沒(méi)有增加，同時(shí)改善健康相關(guān)生命質(zhì)量［111］。對(duì)于老年家庭環(huán)境的評(píng)估后進(jìn)行生活空間和設(shè)施的適宜改造如提升馬桶座位高度、改造無(wú)障礙浴室等有助于患者生活質(zhì)量的提升［115］。第十二部分物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在呼吸慢性疾病呼吸康復(fù)管理中的作用【推薦意見(jiàn)32】推薦將遠(yuǎn)程醫(yī)療/移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)有條件/補(bǔ)充用于慢阻肺、哮喘、肺癌等CRD患者呼吸康復(fù)的自我管理中【1B】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）基于網(wǎng)絡(luò)的交互式遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)治療在慢阻呼吸康復(fù)管理上是可行的；對(duì)于不能參加傳統(tǒng)呼吸康復(fù)計(jì)劃的患者可以作為呼吸康復(fù)計(jì)劃的二線(xiàn)方案；對(duì)于慢阻肺急性加重住院患者可在出院后2周進(jìn)行視頻遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)干預(yù)；（2）對(duì)于伴有情緒障礙的慢阻肺患者，遠(yuǎn)程電話(huà)提供的CBT可以減少慢阻肺患者的抑郁癥狀和焦慮癥狀。CBT包括行為策略（如行為激活、活動(dòng)安排、放松訓(xùn)練、等級(jí)暴露和社交技能培訓(xùn)）和認(rèn)知策略（如認(rèn)知重組、結(jié)構(gòu)化問(wèn)題解決和行為實(shí)驗(yàn)）等，1次/周，每次持續(xù)約30min；（3）對(duì)于肺癌患者，移動(dòng)醫(yī)療管理可以補(bǔ)充基于傳統(tǒng)醫(yī)療中心的康復(fù)計(jì)劃，改善患者體育活動(dòng)、呼吸困難和生活質(zhì)量；對(duì)于進(jìn)展期的實(shí)體腫瘤基于智能手機(jī)應(yīng)用程序的康復(fù)管理也是有效和可行的?！就扑]依據(jù)】遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)與傳統(tǒng)呼吸康復(fù)相比，對(duì)GOLD分級(jí)中度的慢阻肺患者，短期監(jiān)督下的6MWT沒(méi)有差別，但是較傳統(tǒng)組有更高的完成度。對(duì)于不能參加傳統(tǒng)的呼吸康復(fù)計(jì)劃的重度慢阻肺患者可以作為二線(xiàn)呼吸康復(fù)計(jì)劃［116］。對(duì)于慢阻肺急性加重住院患者在出院后約2周進(jìn)行視頻遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)干預(yù)可以減少30d內(nèi)患者全因再住院率［117］。非交互式智能技術(shù)如可穿戴計(jì)步器、智能手機(jī)等提供的干預(yù)措施與面對(duì)面/數(shù)字化/書(shū)面的自我管理支持比較，可顯著改善慢阻肺患者6個(gè)月的HRQoL評(píng)分和活動(dòng)水平，但尚不足以得出確切結(jié)論［118］。基于遠(yuǎn)程電話(huà)提供干預(yù)措施使慢阻肺患者可以在家中接受治療，從而緩解抑郁和焦慮癥狀，是一種可行的替代方案［119］?；谝苿?dòng)醫(yī)療的個(gè)體化呼吸康復(fù)程序可以改善非小細(xì)胞肺癌患者運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難評(píng)分及生活質(zhì)量，可用于補(bǔ)充基于傳統(tǒng)醫(yī)療中心為基礎(chǔ)的呼吸康復(fù)計(jì)劃［120］。目前物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需要完善相應(yīng)的法律和醫(yī)療保險(xiǎn)政策，我國(guó)作為一個(gè)社會(huì)老齡化不斷加深的國(guó)家，如何通過(guò)技術(shù)提高人群的應(yīng)用率是物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療未來(lái)亟需解決的問(wèn)題。專(zhuān)家委員會(huì)（按單位名稱(chēng)漢語(yǔ)拼音排序）主席：國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（王辰）副主席：國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院呼吸疾病研究院，國(guó)家呼吸疾病臨床研究中心，中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（趙紅梅）；解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心健康管理研究院（曾強(qiáng)）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（瞿介明）；深圳市呼吸疾病研究所（陳榮昌）統(tǒng)稿專(zhuān)家組組長(zhǎng)：國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院呼吸疾病研究院，國(guó)家呼吸疾病臨床研究中心，中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（趙紅梅）成員：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（張靜）；內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（孫德?。徽憬髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（應(yīng)可凈）執(zhí)筆專(zhuān)家組組長(zhǎng)：國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院呼吸疾病研究院，國(guó)家呼吸疾病臨床研究中心，中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（趙紅梅）成員：北呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（李燕明）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（王導(dǎo)新）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（張靜）；南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（蔡紹曦）；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（周林福）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（周敏）；四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心（喻鵬銘）；蘇州市立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（曾剛）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（應(yīng)可凈）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科（葛慧青）；中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（黃勇）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（徐凱峰）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科（陳偉）；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（陳平）；中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（馮鵬、夏金根）；中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（謝欲曉）外審專(zhuān)家組組長(zhǎng)：北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科（遲春花）成員：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（范曉云）；成都市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（王永生）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（宋元林）；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（林其昌）；福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院老年康復(fù)醫(yī)學(xué)科（張榮照）；復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（朱玉連）廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州呼吸健康研究院呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（鄭則廣、宮玉翠）；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（陳宏）；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（袁雅冬）；河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（張曉菊）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（趙建平）；吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（張捷）；解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心健康醫(yī)學(xué)科（鄧笑偉）；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康管理中心（張群）；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心（勵(lì)建安）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（潘化平）；青島市市立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（唐華平）；山東省立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（姜淑娟）；山東省濰坊市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（楊國(guó)儒）；四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（倪忠）；四川大學(xué)華西醫(yī)院健康管理中心（黃燕）；同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（李強(qiáng)）；武漢市第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（羅光偉）；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（石志紅）；新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心（楊曉紅）；云南省第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（張?jiān)戚x）；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（代冰）；中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（孟婕）；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（胡成平）；中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（楊汀）；中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（竇祖林）證據(jù)評(píng)價(jià)組組長(zhǎng)：蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院循證醫(yī)學(xué)中心（陳耀龍）成員：北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（劉小燮）；北呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（王和）；中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（段亞景）秘書(shū)組組長(zhǎng)：中日友好醫(yī)院健康體檢中心（馬驍）成員：蘇州市立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（杜強(qiáng)）；中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（張思雨）；中日友好醫(yī)院健康體檢中心（金琦）；中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（王思遠(yuǎn)、崔婷捷）利益沖突專(zhuān)家委員會(huì)所有成員均聲明不存在利益沖突參考文獻(xiàn)[1]GBDChronicRespiratoryDiseaseCollaborators.Prevalenceandattributablehealthburdenofchronicrespiratorydiseases，1990—2017：asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2017［J］.LancetRespirMed，2020，8（6）：585-596.DOI：HYPERLINK10.1016/S2213-2600（20）30105-3.[2]WangC，XuJ，YangL，etal.PrevalenceandriskfactorsofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina（theChinaPulmonaryHealth［CPH］study）：anationalcross-sectionalstudy［J］.Lancet，2018，391（10131）：1706-1717.DOI：HYPERLINK10.1016/S0140-6736（18）30841-9.[3]WorldHealthOrganization.WHOhandbookforguidelinedevelopment，2nded［M］.Geneva：WorldHealthOrganization，2014.[4]蔣朱明，詹思延，賈曉巍，等.制訂/修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（4）：250‐253.DOI：HYPERLINK10.3760/cma.j.issn.0376‐2491.2016.04.004.[5]ChenY，YangK，Maru?icA，etal.AReportingToolforPracticeGuidelinesinHealthCare：TheRIGHTStatement［J］.AnnInternMed，2017，166（2）：128-132.DOI：HYPERLINK10.7326/M16-1565.[6]GuyattG，OxmanAD，AklEA，etal.GRADEguidelines：1.Introduction-GRADEevidenceprofilesandsummaryoffindingstables［J］.JClinEpidemiol，2011，64（4）：383-394.DOI：HYPERLINK10.1016/j.jclinepi.2010.04.026.[7]VernooijRW，SanabriaAJ，SolàI，etal.Guidanceforupdatingclinicalpracticeguidelines：asystematicreviewofmethodologicalhandbooks［J］.ImplementSci，2014，9：3.DOI：HYPERLINK10.1186/1748-5908-9-3.[8]VernooijRW，Alonso-CoelloP，BrouwersM，etal.ReportingItemsforUpdatedClinicalGuidelines：ChecklistfortheReportingofUpdatedGuidelines（CheckUp）［J］.PLoSMed，2017，14（1）：e1002207.DOI：HYPERLINK10.1371/journal.pmed.1002207.[9]SpruitMA，SinghSJ，GarveyC，etal.AnofficialAmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietystatement：keyconceptsandadvancesinpulmonaryrehabilitation［J］.AmJRespirCritCareMed，2013，188（8）：e13-64.DOI：HYPERLINK10.1164/rccm.201309-1634ST.[10]RochesterCL.Patientassessmentandselectionforpulmonaryrehabilitation［J］.Respirology，2019，24（9）：844-853.DOI：HYPERLINK10.1111/resp.13616.[11]SinghS.Approachestooutcomeassessmentinpulmonaryrehabilitation［J］.ClinChestMed，2014，35（2）：353-361.DOI：HYPERLINK10.1016/j.ccm.2014.02.010.[12]NiciL，DonnerC，WoutersE，etal.AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietystatementonpulmonaryrehabilitation［J］.AmJRespirCritCareMed，2006，173（12）：1390-1413.DOI：HYPERLINK10.1164/rccm.200508-1211ST.[13]GailD，PaulH，PatGC.Exerciseprescriptionpracticesinpulmonaryrehabilitationprograms［J］.CanadianJournalofRespiratory，CriticalCare，andSleepMedicine，2017，1（2）：77-83.DOI：HYPERLINK10.1080/24745332.2017.1328935.[14]ZengY，JiangF，ChenY，etal.ExerciseassessmentsandtrainingsofpulmonaryrehabilitationinCOPD：aliteraturereview［J］.IntJChronObstructPulmonDis，2018，13：2013-2023.DOI：HYPERLINK10.2147/COPD.S167098.[15]WorldHealthOrganization.Thetop10causesofdeath［R/OL］.（2020-12-09）［2021-09-01］.https：///news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.[16]SpruitMA，VercoulenJH，SprangersM，etal.FatigueinCOPD：animportantyetignoredsymptom［J］.LancetRespirMed，2017，5（7）：542-544.DOI：HYPERLINK10.1016/S2213-2600（17）30158-3.[17]TroostersT，LangerD，VrijsenB，etal.Skeletalmuscleweakness，exercisetoleranceandphysicalactivityinadultswithcysticfibrosis［J］.EurRespirJ，2009，33（1）：99-106.DOI：HYPERLINK10.1183/09031936.00091607.[18]VogiatzisI，ZakynthinosS.Factorslimitingexercisetoleranceinchroniclungdiseases［J］.ComprPhysiol，2012，2（3）：1779-1817.DOI：HYPERLINK10.1002/cphy.c110015.[19]HsiehLY，ChouFJ，GuoSE.Informationneedsofpatientswithlungcancerfromdiagnosisuntilfirsttreatmentfollow-up［J］.PLoSOne，2018，13（6）：e0199515.DOI：HYPERLINK10.1371/journal.pone.0199515.[20]AgustiA，BelE，ThomasM，etal.Treatabletraits：towardprecisionmedicineofchronicairwaydiseases［J］.EurRespirJ，2016，47（2）：410-419.DOI：HYPERLINK10.1183/13993003.01359-2015.[21]OliverSM.Livingwithfailinglungs：thedoctor-patientrelationship［J］.FamPract，2001，18（4）：430-439.DOI：HYPERLINK10.1093/fampra/18.4.430.[22]McIlwaineM，BradleyJ，ElbornJS，etal.Personalisingairwayclearanceinchroniclungdisease［J］.EurRespirRev，2017，26（143）：160086.DOI：HYPERLINK10.1183/16000617.0086-2016.[23]LeeAL，BurgeAT，HollandAE.Airwayclearancetechniquesforbronchiectasis［J］.CochraneDatabas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