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中國(guó)_______________保險(xiǎn)股份有限公司_____________分公司/中心支公司

貴公司保險(xiǎn)單項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險(xiǎn)金權(quán)利人委托持其本人身份證及相關(guān)索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請(qǐng)。

委托期限，自_____________年_______月________日至理賠結(jié)束時(shí)止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書(shū)引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟(jì)糾紛由委托人承擔(dān)，與貴公司無(wú)關(guān)。

委托人簽名欄：_______________

委托人(簽名)

身份證號(hào)碼：_______________

與被保險(xiǎn)人關(guān)系：_______________

日期：_______________

受托人簽名：_______________身份證號(hào)：_______________受托人聯(lián)系電話：_______________日期：_______________

注1、未指定受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母

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