瘢痕疙瘩成因和治療

瘢痕疙瘩的成因和治療燕好軍瘢痕疙瘩是皮膚損傷愈合過程中膠原合成代謝機能失去正常的約束控制持續(xù)處于亢進狀態(tài)以致膠原纖維過度增生的結果多條均可確診：（1）病程超過9個月而無自發(fā)消退征象。（2）皮膚損害超過原有損傷范圍并向周圍正常皮膚侵犯。（3）以前作過手術切除或冷凍、激光、激素封閉或放療等而又復發(fā)者。一、瘢痕疙瘩的分類及其形成原因瘢痕疙瘩總體上分為原發(fā)型和繼發(fā)型瘢痕疙瘩，原發(fā)型瘢痕疙瘩多數(shù)在胸前或肩背,初起小紅點伴癢感，逐漸由小變大，由軟變硬，色紅或暗紅，有圓形、條索形、蝴蝶形等，因素損傷真皮而引起皮下結締組織過度增生皮的損傷均可形成瘢痕但同一個體的不同部位瘢痕疙瘩的發(fā)生情況有所不同如四肢處的發(fā)生率較前胸、后背的發(fā)生率低。造成這種結締組織異常增生的原因有內因和外因平的高低這種體質多屬家族遺傳多數(shù)是交叉遺傳但不傳染的皮膚損傷，哪怕是輕微外傷，如蚊蟲叮咬、預防接種、打耳孔、紋眉、針刺傷等。二、瘢痕疙瘩的癌變及其簡易診斷和預防瘢痕癌變的發(fā)生率很低，所以患者不要因此而過分擔心，但應注意預防及早發(fā)現(xiàn)。慢性刺激如經久不愈的創(chuàng)面和不穩(wěn)定性瘢痕在瘢痕癌變的發(fā)生中具有重要意義所以患者平時盡量減少對患處的機械內衣最好穿純棉制品盡量避免反復牽拉、磨擦、潰破、感染的發(fā)生。瘢痕癌變的潛伏期較長，其惡變幾乎均經過創(chuàng)面反復潰瘍，經久不愈的慢性潰瘍階段。如果瘢痕區(qū)過敏和奇癢，反復潰破經久不愈，且潰瘍分泌物多、惡臭，觸之易出血，外觀如火山樣或菜花樣，伴明顯的壞死、感染等要及時作病理檢查。三、目前國外內治療瘢痕疙瘩的常用方法瘢痕疙瘩是個較難治愈的頑癥目前國內外常用的治療方法是激光冷凍手術切皮瘢痕增生變得更大特別是痤瘡型的瘢痕疙瘩如果采用激素局封的痤瘡及瘢痕疙瘩且激素副作用大激素類藥物并不能減少膠原纖維的數(shù)量上方法治療時應十分慎重。四、治療本病目前尚無特效療法，應避免單純手術切除，下列方法可酌情選用。1.藥物治療(1)(tranilast)0.2g3次/d胞釋放組胺及前列腺素等因所需療程較長，患者常難以堅持。(2)局部注射：皮質類固醇激素藥注射：曲安奈(去炎松-、曲安縮松、去炎舒松、去炎舒-、醋酸曲安縮)，是目前國內外廣泛應用的最有效的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的拮抗藥，適用于瘢痕面積15平方cm以內的病變。.作用機制使蛋白質分解代謝增加，從而抑制蛋白質合成，干擾了膠原纖維增生過程。.方法：用無針頭注射器對準瘢痕進行分點注射，每點可注l，浸潤范圍直徑約0.5c距0.5～1.0c15°～0°。l注射器安5號皮試針頭推注初次注射阻力較大甚至可有藥液漏出。第二次注射時推藥較容易注射時藥液必須注入瘢痕內以瘢痕表面變蒼白色為最佳注意不可注入外圍正常皮膚及皮下組織內以免引起組織萎縮和色素減退曲安奈德每次的最大劑量g。每月重復一次，直至瘢痕組織變平、變軟為止。部分病人隨1年以上如見輕度增生點，可繼續(xù)采用瘢痕內藥物注射，劑量根據瘢痕增生的范圍而定。對于局部注射引起疼痛不能耐受者，可在曲安奈10mg內加2利多卡因0l配制，以緩解局部痛感，也不影響療效。對于瘢痕面積大于15平方cm者，可采用復方液外敷法或每次采用曲安奈德注射液2ml(80mg)2普魯卡因l氟尿嘧啶注射液2ml(50mg)透明質酸酶u瘢痕內注射，1～2周注1次，可注3～15次。.治療并發(fā)癥：藥物注射能較好地控制瘢痕疙瘩的復發(fā)，但存在一定的并發(fā)癥。a.女性病人可能出現(xiàn)月經不調，以月經量多、周期提前、淋漓不斷為多。停藥后1個月左右即可恢復正常。如持續(xù)時間過長可口服維生素K及云南白藥，往往可收到滿意效果；b.皮下組織萎縮色素減少與藥物注入瘢痕下正常組織內或藥量過大有關如注射方法得當不超量可以避免該癥如出現(xiàn)上述表現(xiàn)停藥后半年萎縮的皮下組織可復原可有所改觀；c.Cushing綜合征：十分罕見，曾有報0多例曲安奈德治療患者只發(fā)1例，其癥狀在停藥后減輕；d.出現(xiàn)陽痿等，曾有報道注射該藥可誘發(fā)活動性肺結核的發(fā)生。25的氟尿嘧(5-氟尿嘧啶)針：有一定療效，但用藥后病人疼痛癥狀較明顯。(異搏定)針：已證實該藥在體外能抑制成纖維細胞膠原合成，初步用于臨床治療瘢痕增生已取得一定效果。干擾素在體外能抑制結締組織中細胞外基質成分的合成和肥厚性瘢痕也取得一定療效。但單次用藥量較大，每次用10萬需費用較高。部分病人用藥后有發(fā)熱、肌肉酸痛、乏力等。有報道應用丹參注射液局部封閉治療瘢痕疙瘩取得一定療效改善局部微循環(huán)外，體外研究還證實其能抑制成纖維細胞的膠原合成。復方制劑：可將局麻藥物、曲安奈德與氟尿嘧(5-氟尿嘧啶)針等藥物混合，用于瘢痕內注射。有時也可在其中加入透明質酸酶。(3)局部涂擦：15平方方外用液治療用曲安奈德gu制成復方外用液月桂氮酮是一種高效無毒對皮膚黏膜無刺激的滲透促進劑浸透藥液敷于患處皮溫37～3910n10外用20硅油乳膏0.05維A酸乳膏小牛血清提取(素高捷療軟)治療瘢痕疙瘩也有一定療效若與局部注射法配合使用效果更明顯用方可能有效。2.物理療法(1)音頻電：可部分或完全緩解自覺癥狀，使瘢痕不同程度的軟化、變平。(2)直流電離子導入：用浸有瘢痕軟化液的布墊置于瘢痕處，通過直流感應電，將藥物0.0121/dn201治療數(shù)個療程可顯效。瘢痕軟化液主要成份：秋水仙堿、去甲腎上腺素、二甲亞砜、蜈蚣、五倍子、銅錢草、紅花、紫草及甘草等。(3)冷凍治療：是利0以下的低溫，冷凍破壞瘢痕組織，以達到治療瘢痕的目的。常用的冷凍源有氟利昂使瘢痕處的細胞外部或內部結冰細胞脫水皺縮，細胞內溶質濃度變化，導致病灶壞死、脫落。后局部出現(xiàn)水腫或水泡24～2～37～10天壞死的瘢痕組織形成的干痂脫落。如冷凍深度超過真皮層，創(chuàng)2～4周才能愈合，愈合后一般不形成明顯瘢痕這可能與成纖維細胞對冷凍有特別的耐受性有關瘢痕組織經冷凍治療后組織發(fā)生變化，首先表現(xiàn)為瘢痕表皮及表皮下瘢痕組織的退化、變性和壞;新的肉芽組織逐漸形;周圍正常表皮細胞在肉芽創(chuàng)面上自外向內匍行融合，閉合創(chuàng)面。.色素沉著：冷凍創(chuàng)面脫痂后，新生皮1～2周內色素減退，之后因外界環(huán)境的刺激及紫外線的照射，可出現(xiàn)不同程度的色素沉著，通3個月～1年可以自行消退。治療前應向患者講明色素變化的自然過;手術后避免陽光暴;也可口服維生素，以減輕色素沉著的發(fā)生。色素沉著不必作特殊處理，待其自然恢復。.位不同選擇不同的冷凍時間和冷凍源過大的瘢痕可以分次治療水泡出現(xiàn)后應囑患者不要搔抓較大的水泡可用注射器將滲液吸出后稍加壓包扎。若水泡已破，可涂甲(龍膽紫)，使局部自然干燥結痂脫落。血泡的處理相同。.瘢痕存留冷凍液不易滲進病變發(fā)揮作用。適當增加冷凍時間，若手術治療后病變仍存在10天后可重復治療。.瘢痕與色素脫失：冷凍過深損傷了表皮深層或皮下組織所引起。嚴格控制治療時;冷凍創(chuàng)面結痂后要保持清潔、干燥，禁忌撕痂，以防感染留疤。.疼痛血運暫時障礙可引起疼痛呈正相關。一1～2天后逐漸減弱。對疼痛敏感的患者、小兒，手術前可先行局;較大范圍的瘢痕可以分次進行。.可適當給予鎮(zhèn)靜劑。出現(xiàn)上述癥狀時，囑患者平臥，密切觀察，一般無需處理，可自行緩解。(4)光化療：用10400W照明熒光汞燈照n，1次/d，30次為1療程。顯效，總有效99。(5)表淺X線照射治療6年和首先報道放射治療瘢痕疙瘩。1942年Levitt及G又報道了他們放射法治療瘢痕疙瘩的經驗。但到現(xiàn)在，對放射治療瘢痕疙瘩的安全性和有效性仍是人們爭論的課題。適應證：病理診斷確診為瘢痕疙瘩，重復手術無效;瘢痕內藥物注射治療失效者。劑量與時機：總量800rads至1500rads不等，也有用1800rads的報道，一般3～42后早期放療。放療愈早，復發(fā)率越低，超5天療效下降。(6)壓迫療法(約)的力量持續(xù)作用于瘢痕局部生長抑制的方法。;不適于放療、局部藥物治療的瘢痕增生;瘢痕疙瘩切除后或局部藥物治療或放射治療后的輔助治療可以降低復發(fā)率及減少放療或注藥的劑量。乙二酯纖維及88應的織物分別在其邊緣裝以尼龍搭扣鑲壓在瘢痕部位。.時機加壓治療。.壓力2.1～g就足以控制或減輕瘢痕增生亦有人認為在不影響肢體遠端血運及病人可以耐受情況下越緊越好通常加壓治療的內層壓力控制在1.33～.33kPa現(xiàn)并發(fā)癥。.持續(xù)治療24h不間斷時不超為宜3～68～10個月后瘢痕局部變平、軟化、紅色消退、顏色轉白，可終止加壓。.治療前認真檢查瘢痕表面皮膚有否創(chuàng)面、水泡，如有病損應在治愈后開始實施治療。.治療時需內襯海綿棉墊或紗布特別是對凹陷部位以免造成瘢痕皮膚磨損或受力不均。.用彈力繃帶加壓時，應從遠端的正常皮膚開始包扎，并保持體位固定。四肢作人字形包扎每一層相互重疊l/2～2/3包2～3層;腋窩部須墊置海綿于腋下上臂外展90°，前屈10°，彈力繃帶8;頸前瘢痕將頭后仰，固定頸部于頭后仰;頸側瘢痕將頭側;;踝關節(jié)固定于關節(jié)中立手背部瘢痕，掌指關節(jié)固定于屈90度，拇指固定于對掌位，其余手指固定于伸直位。.治療應絕對實24h連續(xù)性加壓1～2個月鞏固治療。.治療中應維持足夠的壓力，發(fā)現(xiàn)壓力變小要及時調整，更換材料。.定期檢查加壓部位遠端血運及加壓治療局部瘢痕表面情況，關節(jié)部位應注意功能鍛煉，以保證關節(jié)的活動度和肌肉的功能。.夏季或炎熱地區(qū)使用時須注意觀察，避免局部過熱而出現(xiàn)合并癥。.加壓法對生長期的患兒骨骼發(fā)育有一定影響。療效觀察：加壓兩周后患者感覺瘢痕癢、痛感明顯減;1個月后瘢痕開始平坦，此時解除壓迫瘢痕仍會復發(fā)，如繼續(xù)堅3～6月后，瘢痕充血消失，局部由暗紅色轉變?yōu)闇\紅色，隆起明顯變平、變軟，痛癢感消失8～10個月后即可停止壓迫治療。此時瘢痕變平、軟化、顏色淺淡、功(受瘢痕牽拉、限制的關節(jié)或功能部)改進。組織觀察可見血管成分減少管腔萎縮血液成分減少造成局部組織內二氧化碳分壓狀的膠原纖維松解成單束，呈平行排列，成纖維細胞與成肌纖維細胞減少。在缺氧狀態(tài)下，線粒體的功能減退甚至消退性、壞死、合成膠原纖維和基質的功能降低，使瘢痕軟化變平。3.硅凝膠(silicoticgel)外貼療法近年發(fā)展起來的已被證實行之有效的無創(chuàng)性治療方法。因硅凝膠對人體皮膚無毒性、無刺激性，無抗原性，醫(yī)療成本低，故臨床應用十分廣泛。(1)治療機制：硅凝膠膜的伸展性與人體皮膚的伸展性相近，水蒸氣的通透性為人體皮膚的一半當除去硅凝膠后常皮膚表面基本相同，也就是說硅凝膠膜的應用使瘢痕表面皮膚角質層儲存水分，這也與Sawade和Sone報道密閉式敷貼較開放式敷貼效果顯著的結果相吻合軟化吸收。將硅凝膠放在濾紙上靜24h，發(fā)硅凝膠中不斷有硅油釋放，這可能是硅凝膠治療作用的基礎之一。(2)方法：用繃帶、低敏黏性膠帶、彈性繃帶或彈性制服等固定硅凝膠膜于瘢痕處，每天保12h以上，治療后用溫水清洗瘢痕表面。硅凝膠膜清潔后反復使用，總療程2個月以上。(3)觀察指標：瘢痕質地、顏色及厚度：瘢痕質地變軟，通常發(fā)生在治療幾周;顏色及厚度在2～3個月后以緩慢的速度改變，直至顏色變白，厚度減低。無不適應用硅凝膠后感到局部瘙癢(4)效果經硅凝膠膜治療后瘢痕患者的主觀癥狀減輕或消;瘢痕表面平坦顏色變淺，管數(shù)目及纖維母細胞數(shù)量無明顯的區(qū)別，瘢痕組織內無硅凝膠存在。4.手術治療單純手術切除瘢痕疙瘩后復發(fā)率極高(1)切口縫合有明顯張力的情況下采用的分兩次或數(shù)次將瘢痕全部切除的手術方法。手術要點為：第1期手術時要在瘢痕范圍內進行梭形切除后行直接拉攏縫;無論分幾次手術，除最后一次全部切除瘢痕外，其間的切除均在瘢痕內進;3個月或半年。(2)瘢痕內切除縫合：切除瘢痕時不將瘢痕全部切除，切口限于瘢痕內，不外延到正常皮膚留下瘢痕邊緣的部分組織縫合組織合成也不會超過原來的瘢痕損傷范圍痕疙瘩或嚴重的增生性瘢痕的手術切除。5.聯(lián)合治療1)液氮冷凍加藥物注射法：經液氮冷凍皮2次，凍融后立即注射曲安奈德針，以后酌情每周行損害內注射。2)手術切除加放射治療(或)藥物治療：由于單純手術切除瘢痕疙瘩后復發(fā)率極高，現(xiàn)一般采用手術切除后加放射治療(或)配合皮損內注射皮質類固醇等藥物，以降低復發(fā)率。放療一般總劑量10～20Gy，每次1～2Gy，每2次。須注意放射治療可引起皮膚色素變化放射性皮炎和誘發(fā)皮膚腫瘤32P專用敷貼劑治療瘢痕疙瘩按每平方厘(37～74×104Bq(12μ)計算出每次使用劑量。6.