病理產(chǎn)科與麻醉

病理產(chǎn)科與麻醉病理產(chǎn)科包括危及母親及胎兒況在病理產(chǎn)科中麻醉技術(shù)和麻醉用藥至關(guān)重要此時(shí)孕婦不僅了原娠期間的生理變化且妊娠合并其它并的病理變化對(duì)孕婦兒產(chǎn)生了不同程，醉醫(yī)師必須熟悉合安。一．妊高血壓綜合癥（通稱(chēng)妊娠中毒癥）⑴發(fā)病與臨床表現(xiàn)：妊娠高血壓在妊娠20周后出現(xiàn)。以血壓高，全身水蛋白尿?yàn)槿筇厥湛s壓>160～180mmHg，舒張壓≥110mmHg。發(fā)生率7％，出現(xiàn)子癇者為0.3％，多數(shù)在產(chǎn)后48，Rh血型不合者。1/3病人可在高血壓出現(xiàn)前出現(xiàn)驚厥在美國(guó)年有近20％妊娠婦于此癥其主要病理特點(diǎn)是動(dòng)脈痙攣全身血管收縮和內(nèi)容量減少，凝血功能障礙，T延長(zhǎng)，血小板降低。⑵臨床分類(lèi)：①妊娠水腫，②妊娠高血壓，③妊娠蛋白尿，④先兆子癇，⑤子癇。嚴(yán)重的是④、⑤。⑶麻醉處理原則：①更多近期研究提示：嚴(yán)重高血壓時(shí)，多選用硬外阻滯麻醉。而脊麻可以改善血流動(dòng)力學(xué)的變化但需要充分的容量預(yù)負(fù)荷這是控制高血壓非常有價(jià)值的麻醉方法重度先兆子癇或最好選用全身麻醉。②術(shù)中注意電介質(zhì)及低血容量的糾正。術(shù)前用降壓，脫水利尿劑，預(yù)防低鈉，低鉀，低血容量的證腎臟灌注，糾正腎衰。③有凝血功能異常的病人，全身及局部感染的病人禁忌硬膜外阻滯麻醉。④術(shù)中充分給氧，保持呼吸道通暢，對(duì)子癇發(fā)作的病人及時(shí)解痙或吸抑制，新生張力下降等副作用。一現(xiàn)用鈣劑拮抗。⑤并發(fā)癥的預(yù)防，子癇病人圍術(shù)期易發(fā)生腦血管意外，肺水腫，腎功能不全，凝血障礙，甚至DIC。麻醉醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注病情，盡快終止妊娠，確保母嬰雙平安。二．羊水栓塞羊水栓塞是指分娩過(guò)程中，羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后引起的肺栓塞，休克，DIC，腎衰竭，呼吸驟停等嚴(yán)重的臨床綜合癥。是產(chǎn)科最嚴(yán)達(dá)70前為1：40000～1：60000約為1：30000000，中國(guó)報(bào)道約為1：14000，北京報(bào)道為1：480000。1．發(fā)病機(jī)制：羊水栓塞的發(fā)包括羊膜或絨毛膜的撕裂子宮或開(kāi)放，巨大的壓力驅(qū)使羊水進(jìn)入宮頸血管而進(jìn)人循環(huán)其病理生理機(jī)理包括羊水進(jìn)入→肺動(dòng)脈→形成肺高壓→導(dǎo)致循環(huán)衰竭休克的發(fā)生，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)，支氣管痙攣，分泌物增多—導(dǎo)致肺通氣障礙—結(jié)果急性呼吸衰。羊水中的抗原物質(zhì)→進(jìn)入母血循環(huán)后→引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)→導(dǎo)致過(guò)敏性休克→進(jìn)一步加重病情。羊水中Ⅲ因子（促凝物質(zhì)，激活凝血酶原，纖維蛋白原→促進(jìn)凝血→早期出現(xiàn)高大量凝血因子消耗血小板減少→導(dǎo)致功能障礙，低凝期→出血性休克，DIC形成。2臨床表現(xiàn)羊水栓塞70出前后。剖宮產(chǎn)在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生羊水栓塞占19%。11%發(fā)生在自然分娩胎兒剛娩出時(shí)。典型癥狀為發(fā)病急劇而兇險(xiǎn)，多為突發(fā)的心，肺功能衰竭，腦缺氧，凝血障礙，C，休克。3．急救與處理：①（PEEP2-3）,糾正呼吸困難導(dǎo)致的缺氧。②糾正肺高壓，可用鹽酸嬰粟堿，解除肺血管痙攣，6542或阿托品松弛支氣管平滑肌。③強(qiáng)心，利尿，預(yù)防心力衰竭。④抗過(guò)敏治療：皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物及鈣劑的應(yīng)用。⑤綜合治療休克及IC電介質(zhì)平衡，DIC早期盡早使用肝素注5～1mg/kg每h一等提高凝血功能。⑥保護(hù)腎功能：少尿或尿毒癥未發(fā)生前，及時(shí)應(yīng)用利尿劑保護(hù)腎功能，已發(fā)生腎功能衰竭時(shí)可采法。三．圍產(chǎn)期產(chǎn)婦出血·在1/77~1/86時(shí)胎兒死亡率大約為1/750，占第三產(chǎn)程死亡率15％。前置胎盤(pán)，發(fā)生率為1/200~250。生產(chǎn)中產(chǎn)婦出血一般多見(jiàn)于子宮破裂料統(tǒng)計(jì)國(guó)為1％左右，雖死亡率但對(duì)于產(chǎn)婦及胎起災(zāi)難性后果。產(chǎn)后產(chǎn)婦出血多見(jiàn)于胎殘留發(fā)生率為1％子宮收縮乏力，在1/2000致胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至死亡，所以必須緊急終止妊娠。.1．麻醉處理要點(diǎn)：①術(shù)前評(píng)估：術(shù)前注意評(píng)估循環(huán)功能狀態(tài)，貧血程度，除常規(guī)術(shù)前凝血酶原激活時(shí)間檢查。并做DIC過(guò)篩試驗(yàn)，警惕DIC發(fā)生。②麻醉選擇原則：以上圍產(chǎn)期出血多屬急診手術(shù)，多伴有活動(dòng)性出血低血容量性休克及消耗性凝血功能障礙等。膜。③術(shù)中管理：美國(guó)有一項(xiàng)調(diào)查研究報(bào)道，在產(chǎn)科有80％麻醉死亡發(fā)生于產(chǎn)科急診術(shù)中中52％發(fā)生在全麻中死亡而73％與氣局的16.7對(duì)產(chǎn)婦的氣道解剖要有足夠的評(píng)估。如產(chǎn)婦頸短，下頜短，體位不當(dāng)，同類(lèi)型的喉鏡及支氣管鏡力求一次插管成功全麻時(shí)均應(yīng)按飽胃病人出血的準(zhǔn)備，必要時(shí)行深靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)CVP和保證輸血輸液通道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量保護(hù)腎功能，積克和DIC的發(fā)生。四．妊娠合并糖尿?。╡saliesls為葡萄糖耐量下降——表現(xiàn)為妊娠期糖尿病是臨床常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥之一。1．病理生理：妊娠糖尿病是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程常伴有較母嬰發(fā)病率及死亡率娠糖尿病主要的病理改變是妊娠期孕內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝發(fā)生改變，其激素環(huán)境的改變（雌激素、孕酮增加，使機(jī)體對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗近期研究發(fā)現(xiàn)TNFα亦參與妊娠期糖耐受下降使細(xì)胞水平影響糖轉(zhuǎn)運(yùn)——導(dǎo)致孕婦糖尿病的發(fā)生。2．母體及胎兒表現(xiàn)：母體病先兆子癇的發(fā)生率為正常孕婦的2～3倍巨大胎兒的占50％營(yíng)輕度升高即可以引起酮癥酸中毒及時(shí)診治。胎兒妊娠糖尿病對(duì)胎兒的影響較母體更為突出胎兒主要表現(xiàn)生長(zhǎng)耗和代謝增加細(xì)胞脫氧，易發(fā)生死胎兒宮內(nèi)窘迫癥。3．診斷：一般采用糖耐量測(cè)試孕婦在24～8糖g，1小時(shí)后監(jiān)測(cè)血糖，血糖值為130～140mg/dL即為陰性指標(biāo)。若血糖篩查結(jié)果異常，再行3小時(shí)口服糖耐量測(cè)試。包括空腹血糖，口腹100g糖后測(cè)1、2、3小時(shí)血糖水平。血糖正常值分別為低于105，196，165，145mg/dL。有兩項(xiàng)指標(biāo)異常則診斷為妊娠糖尿病。4．麻醉處理要點(diǎn)：妊娠糖尿病的特殊病理生理及所伴的并發(fā)癥對(duì)麻醉醫(yī)師確保手術(shù)麻醉處理上存在一些獨(dú)特的問(wèn)題：⑴術(shù)前評(píng)估：術(shù)前評(píng)估要充分，確定糖尿病的類(lèi)型，圍產(chǎn)期藥物治受。⑵氣道評(píng)估：孕婦困難插管的發(fā)生率較一般人群高10倍。青少年型糖尿病孕婦，28材及氣道及咽喉組織導(dǎo)致困難氣管?chē)?yán)重的氣道水腫致上呼吸道麻醉方案是非常重要的。⑶自主神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)病變：妊娠糖尿病病人多伴有自主神經(jīng)功能不全的并發(fā)癥表現(xiàn)為循環(huán)不穩(wěn)定麻醉后嚴(yán)重低血壓術(shù)中預(yù)防性補(bǔ)液及時(shí)應(yīng)用血管藥物使血壓維持平穩(wěn)周?chē)窠?jīng)病變可表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)缺失而區(qū)域阻滯麻醉時(shí)也可出現(xiàn)此癥狀因此對(duì)于病人應(yīng)于術(shù)前詳細(xì)記錄感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)缺失的程度和范圍提示硬外麻應(yīng)預(yù)防不良體位所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，并加以鑒別。⑷確保胎兒氧合良好：糖尿病母親胎兒較大胎盤(pán)亦較大且結(jié)構(gòu)異常，使氧和二氧化碳交換受損胎兒的氧可以被母體糖基化血紅蛋白（HbAIC）碎片干擾，造成胎兒氧合受損。因此，手術(shù)麻醉期間維持孕壓于正常范圍及保證母體氧胎兒至關(guān)重要。⑸麻醉選擇及術(shù)中處理:①硬外醉及硬外—腰麻聯(lián)合阻滯麻醉在血壓平穩(wěn)凝血正常，術(shù)前無(wú)穿刺點(diǎn)感染及全身感染仍為首選妊娠糖病人的全麻一般很少選用但近期有報(bào)道硬膜外—腰麻聯(lián)合阻滯，可使孕糖降至危險(xiǎn)的低術(shù)中要重視血糖測(cè)。②手術(shù)時(shí)機(jī)：擇期剖宮產(chǎn)的病人，必須選擇術(shù)晨第一臺(tái)手術(shù)。便于圍術(shù)期的血糖控制。血糖以控制在0～120mg/dL為佳。③維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：糖尿病孕婦的胎兒不能耐受母體低血壓，術(shù)中維持血壓穩(wěn)定亦為重要注意孕婦體位預(yù)防麻醉臥綜合癥。血。五．妊娠合并心臟病為1％～2分2類(lèi)：1濕性心臟病，2先天性心臟病前者占28.32％后者占36.16％。是圍麻醉手術(shù)期死亡的第2，3位原因。其它的心臟病亦少見(jiàn)。1．妊娠合并心臟病主要死因：①肺動(dòng)脈高壓，②心病，③心肌病，④心肌炎，⑤突發(fā)心律失常。2．孕期心臟病人面臨的主要問(wèn)題：①不能耐受增加的容量負(fù)荷：妊娠期母體循環(huán)發(fā)生變化，足月時(shí)血容量增加35—0％，加之有不同程度的水鈉潴留，靜脈壓升高，回心血量增加——導(dǎo)致心衰和缺血加重。②孕婦阻力降低：外周阻力降低使右→左分流加重。在F4或二尖瓣狹窄的病人病重。③孕期的高凝狀態(tài)使抗凝藥應(yīng)用增加，也增加了產(chǎn)后出血的可能。（孕期高凝是由于凝血因子ⅦⅩ以及血漿纖白原增加所致）④對(duì)孕期，特別是產(chǎn)程過(guò)程中心輸量不能耐受。因?yàn)樵衅谘萘吭黾樱妮斄侩S逐漸增加，至足月時(shí)約增高30—40％。3．麻醉處理原則：㈠先天性心臟病;①術(shù)前應(yīng)了解肺動(dòng)脈壓力情況。對(duì)肺動(dòng)脈高壓，右向左分流的病人應(yīng)當(dāng)避免降低前負(fù)荷術(shù)中最好用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓導(dǎo)時(shí)，預(yù)防低血壓引起突發(fā)的，嚴(yán)重的缺氧導(dǎo)致猝死。②母親患有心臟病時(shí)胎兒常出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩對(duì)低極為敏感。術(shù)中注意持續(xù)充分給氧尤為重要。③術(shù)前，術(shù)中充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少孕婦因疼痛導(dǎo)致的心率增快，氧耗量增加，加重胎兒缺氧。④麻醉期間維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是麻醉處理的關(guān)鍵。嚴(yán)格掌握輸意孕婦體位，預(yù)防仰臥位綜合癥。二．獲得性心臟病①風(fēng)濕性心臟病病人隨年齡增大和孕周增加，出現(xiàn)肺水腫的可能性也隨之增加。②孕期出現(xiàn)房顫的病人比孕的病人出現(xiàn)心衰的可能性高。③避免麻出血引起的低血壓，盡量維持心輸出量正常。④二尖瓣狹窄和肥厚性梗阻病人應(yīng)避免心動(dòng)過(guò)速。⑤對(duì)心功能3—4級(jí)的病人或肺動(dòng)脈高壓的病人可應(yīng)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓。⑥術(shù)前應(yīng)用抗凝