病歷質(zhì)量PDCA知識講解

改）項目名稱 規(guī)范骨住院歷書與提高歷質(zhì)量問題陳述 分析骨科住院病歷書寫質(zhì)量存在的共性問題，借助電子病歷的特有功能，制定能持續(xù)改進病歷質(zhì)量的具體措施、方案，如：解決病歷中的大段粘帖問題、缺項問題、書寫及時性問題、分級質(zhì)控問題等。預(yù)期目標(biāo) 到0將骨科住院病歷書寫規(guī)范化質(zhì)量從格式到具體內(nèi)容均提高，病歷甲級率達到95％以上。項目責(zé)任人張相弟 組員：楊國棟、朱杰鵬、毛文華、費穩(wěn)杰、徐偉等根本原因分1、原因分析：析（圍繞人、境5影制度、流程、。工作環(huán)境進：行分析） 大病歷、首次病程錄、病程記錄（主治醫(yī)師、副主任或主任醫(yī)師查房記錄疑難病歷討論術(shù)前討論術(shù)前談話病情告知、術(shù)前小結(jié)、出院記錄－經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師書寫：經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師臨床經(jīng)驗及分析能力較弱，致使病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量不高，工作量大時，及時性差，大段粘帖后由于其它事情影響未能及時修改補充出現(xiàn)缺項不能及時發(fā)現(xiàn)，直接影響到整個病歷書寫的及時性與病歷質(zhì)量。手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄－主管醫(yī)師（組長）書寫：基本脫離大病歷書寫工作，平時也基本少有檢查病歷、病程記錄質(zhì)量，檢驗結(jié)果不常查看，影像學(xué)檢查結(jié)果經(jīng)常查看。病歷書寫規(guī)范掌握欠佳，理解不足。程序：電子病歷系統(tǒng)方面病歷系統(tǒng)存在大段粘帖問題、缺項問題。系統(tǒng)缺乏人性化、易用性，沒有自動糾錯功能、錯誤提醒功能，包括質(zhì)控提醒功能。病歷模板質(zhì)量不一、模板多、雜，未經(jīng)科室審定、篩選，統(tǒng)一模板。環(huán)境：醫(yī)師站不多、電腦不夠，臨床與計算機中心聯(lián)系不足，缺少解決臨床問題的快速平臺。2、確定主因從魚骨圖中可以得出，影像病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量X有：低年質(zhì)病歷書寫規(guī)范掌握欠佳，如下圖：分階段實施內(nèi)容起始時間 責(zé)任人 實施措施1年1月棟 1、參照《衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范（全文》份 書寫標(biāo)準，完成各級醫(yī)師的病歷書寫知識培訓(xùn)2、參照《仙居人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查與管理試行規(guī)定，進一步提高骨科醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，注重病歷質(zhì)量重點的培訓(xùn)。1年2月朱鵬3份 華

1關(guān)2010-12至3月病歷質(zhì)量扣分的相關(guān)數(shù)據(jù)及扣分關(guān)鍵點，作為質(zhì)控監(jiān)控點和改進重點，2．將病歷書寫扣分在10打。1年4月棟份 鵬

1．建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，明顯減輕醫(yī)師病歷書寫壓力，減少書寫時間，提高書寫質(zhì)量，明顯華 減少大段復(fù)制不修改問題杰 2．模板在使用過程中不斷完善，齊全項目，減少漏偉 洞，更進一部提高病歷書寫質(zhì)量。3．骨科質(zhì)控點：失分點，超扣點、及時性、關(guān)鍵簽字提醒（高齡、多發(fā)傷、多基礎(chǔ)疾患病人）4．針對病歷中易犯錯誤的地方，如“首次病程錄中存在與大病歷大段粘帖，未精簡”問題，在首次病程錄的模板上加“請簡化現(xiàn)病史”的提醒；在入院1，2加。5．參考其它醫(yī)院優(yōu)秀模板，如北大醫(yī)院知情同意書等，取長補短，進一步提高模板質(zhì)量。2011年5月弟 1．每季度評選病歷質(zhì)量書寫優(yōu)勝者和差者，將被扣起 的獎金將給獲勝者。2．科務(wù)會上匯報每月病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進內(nèi)，分析仍然存在的問題，群策群力，提出改進建議并落實。3．隨機抽查質(zhì)控：由科主任進行不定期抽查，重點在病歷及時性上、關(guān)鍵扣分點上，并在科務(wù)會上公布。評估改進效張相弟 本科住院病歷書寫質(zhì)量甲級率從2010年12月份的果 93％，提高達到2011年的95％以上。標(biāo)準化和項 寫享 ：1．建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板；2．建立骨科病歷質(zhì)控關(guān)鍵點：失分點，超扣點、及時性、關(guān)鍵簽字提醒（高齡、多發(fā)傷、多基礎(chǔ)疾患病人）3．定期、不定