內(nèi)科循環(huán)系統(tǒng)總結(jié)

-第二節(jié)心力衰竭心力衰竭是各種心臟器質(zhì)性或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝的需要，以肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血，氣管、組織血液量灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限及體液潴留。一、慢性心力衰竭【病因及發(fā)病機(jī)制】1、 病因（1） 基本病因①原發(fā)性心肌損害：可見(jiàn)于節(jié)段性或彌漫性心肌損害，如心肌梗死、心肌炎、心肌病等。其中冠心病最常見(jiàn)的原因。②心室負(fù)荷過(guò)重：心室前負(fù)荷和后負(fù)荷過(guò)重。前負(fù)荷指容量負(fù)荷，心室前負(fù)荷過(guò)重臨床可見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等高動(dòng)力循壞狀態(tài)。后負(fù)荷指壓力負(fù)荷，心室后負(fù)荷過(guò)重可見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。（2） 誘因常見(jiàn)的誘因有：①感染，尤以呼吸道感染為多，其次是心內(nèi)膜感染、風(fēng)濕熱等。②心律失常，尤以心房纖顫等快速性心率失常多見(jiàn)。③水、電解質(zhì)紊亂。④體力過(guò)勞或情緒激動(dòng)。2、 發(fā)病機(jī)制Frank—Staring機(jī)制（即增加心臟前負(fù)荷，使得回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及心臟做功量）、心肌肥厚及神經(jīng)體液的代償機(jī)制等。心衰發(fā)生發(fā)展機(jī)制原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重一心室擴(kuò)大/心肌肥厚一心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維等均有變化一心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對(duì)不足一心肌細(xì)胞壞死/纖維化一心肌整體收縮力下降，心室順應(yīng)性下降?！九R床表現(xiàn)】1、 左心衰竭最為常見(jiàn)，以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主癥狀①呼吸困難是左心衰竭的特征性癥狀。臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫。②咳嗽，常于體力勞動(dòng)或夜間平臥時(shí)加重，坐位或立位減輕?？忍?，以白色漿液性泡沫痰為特點(diǎn)；咯血，偶見(jiàn)痰中帶血。③乏力、疲倦、頭暈、心慌、心排血量不足，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致。④少尿或腎衰癥狀。體征慢性左心衰患者一般左心擴(kuò)大，舒張?jiān)缙诒捡R律和肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及第二心音亢進(jìn)。交替脈。雙肺底部濕啰音。2、 右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。癥狀①消化道癥狀。右心衰竭最常見(jiàn)的癥狀，表現(xiàn)為上腹飽脹、食欲不振、嘔吐等。②勞力性呼吸困難。繼發(fā)繼發(fā)于左心衰竭的右心衰竭。體征①水腫。體靜脈壓力身高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常呈對(duì)稱(chēng)性，可壓陷性。②頸靜脈癥。頸外靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，肝頸靜脈反流癥陽(yáng)性更具特征性。④右心室顯著擴(kuò)大，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期雜音。3、 全心衰竭右心衰出現(xiàn)后，右心衰排血量減少，因此呼吸困難等肺淤血癥狀反而減輕。4、 心力衰竭分級(jí)6分鐘步行實(shí)驗(yàn)V150m重度心衰150m?425m中度心衰426m~550m輕度心衰優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、安全、輕便、易行?！踞t(yī)學(xué)檢查】1、 實(shí)驗(yàn)室檢查利鈉肽是心力衰竭診斷、臨床事件分險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)，但特異性不高。2、 影像學(xué)檢查X線檢查胸部X線檢查可了解心影大小、外形及肺淤血、肺水腫情況，為心臟病的病因診斷提供重要參考資料?！局委煛啃牧λソ叩闹委熢瓌t是防止和延緩心力衰竭的發(fā)生，緩解心力衰竭癥狀。藥物治療利尿劑的應(yīng)用利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，是心力衰竭治療中唯一可以控制體液潴留的藥物。原因：利尿劑通過(guò)排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀、減輕水腫有十分顯著的效果。常用的利尿劑有氫氯噻嗪、吠塞米、氨苯碟啶等。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）擴(kuò)張血管。常用藥物卡托普利、貝那普利，培噪普利等。2） 血管緊張素受體抑制劑（ARBs）。當(dāng)心衰患者不能耐受ACEI引起的干咳時(shí)可改用ARBs，如坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦等。3） 醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯等醛固酮制劑作為保鉀利尿劑（3） B受體拮抗劑 長(zhǎng)期應(yīng)用可達(dá)到延緩病情進(jìn)展，減少?gòu)?fù)發(fā)和降低猝死率。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。（4） 正性肌力藥洋地黃類(lèi)藥物具有正性肌力藥物作用，可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，興奮迷走神經(jīng)系統(tǒng)。常用洋地黃類(lèi)為地高辛、洋地黃毒苷及毛花＜C（西地蘭）、毒毛花苷K等。肥厚型心肌病禁用此藥。應(yīng)用洋地黃的最好指征：對(duì)于心腔擴(kuò)大、舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭伴有心房顫動(dòng)。腎上腺素能受體興奮劑如多巴胺短期靜脈應(yīng)用可減慢心力衰竭加重期癥狀?！咀o(hù)理診斷】1、 氣體交換受損與左心衰竭致肺循壞淤血有關(guān)2、 活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量下降有關(guān)3、 體液過(guò)多 與心輸出量下降有關(guān)4、 潛在并發(fā)癥洋地黃中毒【護(hù)理措施】1、 安全與舒適護(hù)理①環(huán)境；保持病室環(huán)境安靜、整潔、空氣新鮮、冬天注意保暖，以防止呼吸道感染而加重病情。②采用高枕或半臥位姿勢(shì)睡眠可減輕呼吸道困難的癥狀。心功能四級(jí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)患者不要延長(zhǎng)臥床時(shí)間，適量活動(dòng)，以避免長(zhǎng)時(shí)間臥床造成靜脈栓塞、便秘、虛弱、體位性低血壓的發(fā)生。2、 疾病監(jiān)測(cè)①常規(guī)監(jiān)測(cè)注意評(píng)估患者頸靜脈充盈程度、肺部啰音、肝臟大小、水腫等情況，準(zhǔn)確記錄出入量。②危急重癥監(jiān)測(cè)：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、或急性肺水腫癥狀，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救。3、 用藥護(hù)理（1） 血管擴(kuò)張劑①ACEI可出現(xiàn)低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀及干咳等副作用，用藥中監(jiān)測(cè)血壓，避免體位的突然改變，若川縣不能耐受的干咳或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)停止用藥。②B受體拮抗劑可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、乏力、四肢發(fā)冷等不良反應(yīng)。急性心衰、支氣管哮喘、病竇綜合征，房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用此藥。（2） 利尿劑利尿劑可出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥等副作用。應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀及乏力腹脹、神志淡漠、嗜睡等低血鉀癥表現(xiàn)（3） 洋地黃①洋地黃中毒表現(xiàn)最重要反應(yīng)是各類(lèi)心律失常，其中室性期前收縮最常見(jiàn)，其次是胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐）、中樞神經(jīng)癥狀（如視力模糊）②一旦發(fā)生洋地黃中毒、應(yīng)立即停藥若為快速性心律失常者，血鉀正常時(shí)可用利多卡因或苯妥英鈉，血鉀低則給予靜脈補(bǔ)鉀。4、 氧療護(hù)理保持氣道通暢，鼓勵(lì)患者多翻身、咳嗽、進(jìn)行深而慢的呼吸。一般患者可給予低氧流量2~5L/min5、 飲食護(hù)理給予低鹽飲食，每天食鹽攝入量V5g心力衰竭患者少食多餐，每頓切忌過(guò)飽。進(jìn)食過(guò)飽會(huì)增加心力衰竭患者的心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。，囑患者戒煙酒，嚴(yán)禁刺激性食物?！窘】抵笇?dǎo)】1、 預(yù)防疾病積極治療原發(fā)病，避免心力衰竭的誘發(fā)因素，如呼吸道感染，勞累、鈉鹽攝入過(guò)多等，防止便秘，忌飽餐。2、 管理疾病長(zhǎng)期服用地高辛的患者，告知其隨意加量的危險(xiǎn)性。3、 康復(fù)指導(dǎo)患者出院后，可適度進(jìn)行鍛煉，鍛煉方式可采取步行、中醫(yī)養(yǎng)生氣功等。每天兩次，每次20?40分鐘；應(yīng)循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量，若活動(dòng)中出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、出汗、面色蒼白等情況應(yīng)立即停止活動(dòng)。二、急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血的臨床綜合征。臨床上急性左心衰竭較為常見(jiàn)，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，是嚴(yán)重的臨床危急重癥?！九R床表現(xiàn)】突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率長(zhǎng)達(dá)每分鐘30?40次，患者端坐呼吸、面色蒼白、發(fā)紺、大汗，煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳大量泡沫樣痰，甚至咳粉紅色泡沫狀痰。極重患者咳因腦缺氧導(dǎo)致神志模糊。發(fā)病開(kāi)始可有一過(guò)性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽(tīng)診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，心率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诒捡R律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。【搶救配合與護(hù)理】1、 患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷。2、 氧療:保持氣道通暢、立即給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，6?8/min，給氧時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，如患者不能耐受，可降低酒精濃度至30%或給予間斷吸入，有助于消除肺泡內(nèi)泡沫。3、 藥物治療：迅速開(kāi)放兩條靜脈通道（1） 嗎啡適用于嚴(yán)重急性衰竭早期階段的治療，特別是伴有煩躁不安者。（2） 快速利尿劑有液體潴留癥狀的急性心力衰竭患者應(yīng)給予利尿劑，常用呋塞米靜注。（3） 血管擴(kuò)張劑①硝酸甘油②硝普鈉：動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑③重組人腦鈉肽。（4） 洋地黃制劑毛花苷C稀釋后緩脈滴注。（5） 疾病監(jiān)測(cè)（6） 正性肌力藥多巴胺（7） 心理護(hù)理第三節(jié)心律失常當(dāng)心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)的次序任一環(huán)節(jié)發(fā)生異常時(shí)，都稱(chēng)為心律失常。第四節(jié)心臟驟停與心臟性猝死心臟驟停是指心臟射血功能的突然停止，導(dǎo)致腦血流中斷、隨之出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸停止、瞳孔散大等。心臟猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的由心臟原因引起的自然死亡，以意識(shí)突然喪失為特征。【治療】搶救成功的關(guān)鍵是及早進(jìn)行心肺復(fù)蘇1、 識(shí)別心臟驟停2、 呼救3、 初級(jí)心肺復(fù)蘇主要措施包括人工胸外按壓(C)、開(kāi)放氣道(A)、人工呼吸(B)?！緦?shí)施】確認(rèn)環(huán)境安全判斷意識(shí)雙手輕拍患者面頻或肩部，并在患者耳邊大聲呼喚立即呼救檢查是否有呼吸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)(同時(shí)進(jìn)行，僅10秒內(nèi)同時(shí)檢查呼吸及脈搏，如果無(wú)呼吸或僅有喘息，無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)，立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇，限專(zhuān)業(yè)人員)擺放體位仰臥于硬板床或平地上,軟床上的患者，在其府背下墊一心臟按壓板;去枕，頭后仰:頭、頸、軀干無(wú)扭曲,雙上肢放置于身體兩側(cè);松開(kāi)患者衣領(lǐng)和腰帶胸外心臟按壓搶救者站或跪于患者一側(cè)心臟按壓部位:按壓部位在胸骨中、下三分之一交界處或兩乳頭連線中點(diǎn)，可用靠近患者足側(cè)的手的示指和中指觸及肋弓下緣，向上滑一動(dòng)到劍突處(胸骨下切跡)，再向上移動(dòng)兩橫指按壓姿勢(shì)與手法:左手掌根部置于按壓部位右手掌疊壓在左手背上,掌根重疊，手指交叉扣緊抬起，使手指上翹不接觸胸壁,雙肘關(guān)節(jié)伸直,利用身體重量，垂直向下用力按壓，而后迅速放松，使胸廓充分回彈，反復(fù)進(jìn)行。幼兒可用單手手掌根部按壓;嬰兒可用雙手拇指或2-3個(gè)手指按壓按壓深度:成人胸骨下陷至少5cm，但不超過(guò)6cm。為達(dá)到有效按壓，胸外按壓的深度至少應(yīng)為胸廓前后徑的1/3,兒童約為5m,嬰兒約為4cm按壓頻率100?120次每分，按壓與放松時(shí)間基本均等開(kāi)放氣道將患者頭部偏向一側(cè)清除口腔、氣道內(nèi)分泌物或異物，有活動(dòng)義齒應(yīng)取下。清理方法:一手固定舌前端使其勿向后墜，另一手的示指或中指纏上紗布或手帕從一側(cè)伸入，從另一側(cè)將分泌物或異物帶出或摳出開(kāi)放氣道的方法仰頭抬頜法搶救者一手置于患者前額小魚(yú)際用力向后壓，使其頭部后仰，另一手示指、中指放在下頜骨下方，將須部向前上抬起仰頭抬頸法搶救者一手抬起患者的頸部，另一手以小魚(yú)肌側(cè)下壓患者前額，使其頭后仰，頸部抬起3）托下頜法:搶救者雙肘部放在患者頭部?jī)蓚?cè)雙手示、中、無(wú)名指放于下頜角后方，向上、后將左右下頜角托起。8、 人工呼吸9、 口對(duì)口人工呼吸法1） 患者口鼻部蓋一層紗布或手娟2） 搶救者按壓額頭的手的拇指和示指捏住患者鼻孔3） 正常吸氣，屏氣,雙唇包繞患者口部不留空隙，持續(xù)吹氣，持續(xù)1秒以上，使胸廓擴(kuò)張4） 吹氣畢，松開(kāi)口鼻，搶救者頭稍抬起，迅速側(cè)轉(zhuǎn)換氣，同時(shí)觀察胸部復(fù)原情況5） 呼吸頻率:成人10-12次/分，兒童及嬰兒12-20次/分（2） 口對(duì)鼻人工呼吸法1） 用仰頭抬頻法開(kāi)放氣道，同時(shí)用抬頻的手將患者口唇閉合2） 深吸氣后,雙唇包住患者鼻部吹氣，吹氣方法（3） 口對(duì)口鼻人工呼吸法:搶救者雙唇包住患者10、觀察心肺復(fù)蘇是否有效連續(xù)做5個(gè)復(fù)蘇周期后，應(yīng)對(duì)復(fù)蘇效果進(jìn)行判斷。復(fù)蘇有效性判斷：1）能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，血壓維持在60以上;②口唇、面色、甲床等顏色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅③心電圖波形有改變:④瞳孔縮小，可有對(duì)光反應(yīng);⑤呼吸逐漸恢復(fù):⑤昏述變淺,出現(xiàn)反射或掙扎:⑦有尿。如果復(fù)蘇無(wú)效則繼續(xù)進(jìn)行BS至后續(xù)救援到來(lái)；如果復(fù)蘇有效，患者清醒，則安慰患者，頭下墊枕，頭偏向一側(cè)，撤去按壓板，保暖，急救人員未到之前不宣搬動(dòng)患者。第五節(jié)原發(fā)性高血壓三高：患病率高、致殘率高、致死率高三低：知曉率低、治愈率低、控制率低三不：不規(guī)律服藥、不按時(shí)服藥、不愛(ài)用藥【病因及發(fā)病機(jī)制】1、 病因 高血壓是遺傳易感與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。（1） 遺傳因素高血壓具有明顯的家族聚集性（2） 環(huán)境因素①飲食。②精神應(yīng)激。2、 發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、腎性水鈉潴留、腎素"血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活?！九R床表現(xiàn)】1、 癥狀（1） 常見(jiàn)癥狀頭痛、頭暈、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸、血壓升高等，呈輕度持續(xù)性，多數(shù)癥狀可自行緩解。（2） 受累器官癥狀胸悶、氣短、心絞痛、多尿等2、 體征心臟聽(tīng)診可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。3、 高血壓急癥高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性左心衰竭、心絞痛、急性主動(dòng)脈夾層等。高血壓腦病是指由于過(guò)高的血壓超過(guò)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的極限，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，重者意識(shí)模糊、抽搐、昏迷。多發(fā)于重癥高血壓患者。【并發(fā)癥】1、 腦血管病包括腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦梗死。2、 心力衰竭早期因心功能代償，癥狀不明顯，后期可出現(xiàn)左心衰竭。3、 慢性腎衰竭持續(xù)性高血壓可導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化，可加速腎功能惡化，出現(xiàn)慢性腎衰竭。4、 主動(dòng)脈夾層高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，主動(dòng)脈腔內(nèi)血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫?！驹\斷要點(diǎn)】1、診斷主要靠血壓測(cè)定我國(guó)血壓分類(lèi)和標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120?13980?89一級(jí)高血壓（輕度）140?15990?99二級(jí)高血壓（中度）160?179100?109三級(jí)高血壓（重度）>=180>=110單純性收縮期高血壓>=140<902、 嚴(yán)重程度分級(jí)其他危險(xiǎn)因素和病史血壓1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高?！局委煛恐委熞c(diǎn)：控制要點(diǎn)，最終目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率1、 改善生活行為適用于所有高血壓患者。2、 降壓藥物治療高血壓合并糖尿病或靶器官損害患者須使用降壓藥物治療，使用降壓藥應(yīng)遵循四項(xiàng)原則：小劑量開(kāi)始、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用藥及個(gè)體化。（1）降壓藥物種類(lèi) 目前降壓藥物可分為五大類(lèi):即利尿劑、B受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）。①利尿劑適用于輕、中度高血壓，降壓作用主要通過(guò)排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。利尿劑有噻嗪類(lèi)、祥利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)主要不良反應(yīng)是低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用。②B受體拮抗劑適用于不同嚴(yán)重程度的高血壓。常用制劑有普萘洛爾、阿替洛爾，③鈣通道阻制劑(CCB)降壓作用主要通過(guò)阻滯細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，擴(kuò)張血管，降低外周阻力，血壓下降。④ACEI常用藥物有卡托普利，依那普利等⑤ARB具有自身治療特點(diǎn)，且不易引起刺激性干咳，代表藥物有氯沙坦?！咀o(hù)理診斷】1、 頭痛與血壓增高有關(guān)2、 右手上的危險(xiǎn)與血壓增高致頭暈有關(guān)；與血壓增高致視力模糊有關(guān)；與降壓藥致低血壓有關(guān)。3、 活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期高血壓致新功能減退與有關(guān)4、 知識(shí)缺乏缺乏高血壓病的而相關(guān)知識(shí)；缺乏高血壓病的自我保健的知識(shí)。5、 潛在并發(fā)癥高血壓急癥；腦血管意外；心功能衰竭；腎衰竭?！咀o(hù)理措施】1、 安全與舒適管理①環(huán)境:保持病室整潔，室內(nèi)光線宜偏暗，減少探視。②休息：指導(dǎo)患者合理安排工作、休息，避免在早咋環(huán)境中久留，告訴患者引起頭痛、頭暈的誘因，如勞累、情緒激動(dòng)、不規(guī)律服藥等。③適當(dāng)活動(dòng):運(yùn)動(dòng)有利于提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)功能，穩(wěn)定血壓水平。2、 疾病監(jiān)測(cè)①常規(guī)監(jiān)測(cè)定時(shí)測(cè)量血壓并做好記錄。冬季血壓較高、夏季較低。血壓波動(dòng)有晝夜節(jié)律，呈夜低晝高。②并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：注意觀察患者有無(wú)劇烈頭痛、嘔吐、大汗等并發(fā)癥的表現(xiàn)。3、 用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予降壓藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，尤其是有無(wú)低血壓的發(fā)生。利尿劑的不良反應(yīng)有低血鉀癥、乏力、尿量增多等，痛風(fēng)患者禁用。B受體拮抗劑的不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷等，鈣通道阻制劑的不良反應(yīng)為心率過(guò)快、面部潮紅、頭痛等°ACEI的不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫，干咳在停用后干咳即消失。直立性低血壓的表現(xiàn)：頭昏，頭暈、實(shí)力模糊、乏力、惡心、認(rèn)知功能障礙等?；颊咴诎l(fā)生智力型低血壓時(shí)采取下肢抬高位平臥，以增加回心血量。4、 飲食護(hù)理以清淡、易消化的食物為宜，多食富含維生素的食物。限制每日熱量攝入，減少鈉鹽攝入。戒煙、戒酒。5、 高血壓急癥的護(hù)理患者發(fā)生高血壓急癥時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，以減輕腦水腫，加床檔防止患者躁動(dòng)而墜床。爆出呼吸道通暢，吸氧，迅速簡(jiǎn)歷靜脈通道，連接心電、血壓監(jiān)護(hù)。硝普鈉靜脈滴注應(yīng)注意避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，當(dāng)患者發(fā)生腦水腫須甘露醇脫水時(shí)，應(yīng)以較快速度靜脈滴注?！窘】抵笇?dǎo)】1、 預(yù)防疾病調(diào)整生活方式和服用降壓藥物，控制血壓在適當(dāng)水平。指導(dǎo)患者合理安排工作，勞逸結(jié)合，定期測(cè)量血壓。注意保暖，室內(nèi)保持一定的溫度，洗澡時(shí)避免著涼。2、 管理疾病高血壓患者常需服多種藥物，護(hù)士應(yīng)將藥名、劑量、服用方法及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)寫(xiě)成卡片交給家屬高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛等著癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3、 康復(fù)疾病患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)。第六節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠裝動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死引起的一組心臟疾病男性多于女性，腦力勞動(dòng)者較多。【病因及發(fā)病機(jī)制】病因（1） 年齡、性別（2） 血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素?？偰懝檀?、甘油三低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白增高。（3） 高血壓（4） 吸煙（5） 糖尿病與糖耐量異常。一、穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛是指在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增力口，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足，引起心肌急劇、暫時(shí)缺血缺氧的臨床綜合征。其特點(diǎn)是陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛或憋悶感主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)誘因。持續(xù)數(shù)分鐘，休息或使用硝酸酯制劑可緩解。【臨床表現(xiàn)】1、 癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。①誘因：心絞痛發(fā)作常在體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下不重復(fù)發(fā)生。②部位：主要位于胸骨體中斷或上段之后，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、作弊內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指。③性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶，緊縮性或燒灼感，但不像針刺那樣銳痛。④持續(xù)時(shí)間3?5分鐘，可數(shù)天或數(shù)分鐘發(fā)作一次。⑤緩解方式：舌下含服硝酸甘油。2、 體征心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率加快、血壓增高、皮膚發(fā)冷或出汗、有時(shí)可出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。平時(shí)一般無(wú)異常體征?！踞t(yī)學(xué)檢查】心點(diǎn)圖檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的方法。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位，發(fā)作緩解后恢復(fù)?！局委煛恐委熞c(diǎn)是改善冠狀動(dòng)脈的血供、降低心肌的耗氧、治療動(dòng)脈粥樣硬化。1、 發(fā)作時(shí)治療（1） 休息發(fā)作時(shí)立即休息。（2） 藥物治療硝酸酯類(lèi)是最有效的終止及預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物。2、 緩解期的治療進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽，禁食煙酒，調(diào)整日常生活與工作量、減輕精神負(fù)擔(dān)。（1）藥物治療1） B受體拮抗劑可減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力及耗氧量，從而減少心絞痛的發(fā)作。如美托洛爾，阿替洛爾等。2） 硝酸酯制劑有二硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯，長(zhǎng)效硝酸甘油制劑。3） 鈣通道阻制劑維拉帕米、硝苯地平、氨氯地平。4） 預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物?！咀o(hù)理診斷】1、 心前區(qū)痛與心肌缺血有關(guān)。2、 活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失衡有關(guān)3、 潛在并發(fā)癥心肌梗死?！咀o(hù)理措施】1、 安全與舒適護(hù)理心絞痛發(fā)作時(shí)立即協(xié)作患者臥床休息，停止活動(dòng)。加護(hù)床檔。2、 疾病監(jiān)測(cè)評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、給予心電監(jiān)測(cè)，觀察血壓，心率的變化。3、 用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予患者舌下含服硝酸甘油并吸氧。服藥3?5min后疼痛仍不緩解。可再吃一片。【健康指導(dǎo)】1、 預(yù)防疾病患者應(yīng)該變生活方式，攝入低熱量、低脂、低鹽、高維生素飲食。避免過(guò)飽及刺激性食物與飲料，戒煙，不飲濃茶、咖啡，避免寒冷刺激。避開(kāi)心絞痛發(fā)作的誘因。2、 管理疾?、僮襻t(yī)囑用藥，不要自行增減藥量。②交給患者發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法③心絞痛患者應(yīng)定期進(jìn)行心電圖、血糖血脂檢查。3、 康復(fù)指導(dǎo)患者病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。二、心肌梗死心肌梗死是心肌的缺血性壞死，是在冠狀動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴(yán)重的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】①絕大多數(shù)心肌梗死是由于粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血血栓形成，而使官腔閉塞。②促使粥樣斑塊破裂出血及血栓形成的誘因。【臨床表現(xiàn)】1、 先兆胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀。2、 癥狀(1)疼痛心肌梗死最早、醉突出的癥狀。疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，休息或含硝酸甘油多不緩解。(2)全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物被吸收所引起。胃腸道癥狀心律失常室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。低血壓和休克疼痛期血壓下降最常見(jiàn)。心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。3、 心臟體征心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律。【醫(yī)學(xué)檢查】1、 心電圖ST段抬高性心肌梗死的心電圖特點(diǎn)是在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)連上出現(xiàn)ST段呈弓背型向上抬高，寬而深的Q波，T波倒置。R波增高、ST段壓低、T波直立并增高。2、 實(shí)驗(yàn)室檢查血心肌壞死標(biāo)記物增高。【護(hù)理診斷】1、 心前區(qū)痛與心肌壞死有關(guān)2、 恐懼與害怕急性心肌梗死導(dǎo)致死亡有關(guān)。3、 潛在并發(fā)癥心源性休克【護(hù)理措施】1、 安全與舒適護(hù)理2、 病情監(jiān)測(cè)3、 疼痛護(hù)理4、 用藥護(hù)理 溶栓治療5、 飲食護(hù)理6、 對(duì)癥護(hù)理第七節(jié)心臟瓣膜病心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液瘤樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等引起的心臟瓣膜(瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭肌)解剖結(jié)構(gòu)或功能上的異常，造成單個(gè)或多個(gè)瓣膜急性或慢性狹窄和關(guān)閉不全，導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)顯著變化而出現(xiàn)一系列的臨床癥候群。瓣膜病病因及發(fā)病機(jī)制病理/病理生理臨床表現(xiàn)二尖瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是我國(guó)瓣膜病的主要原因。風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣不同部位黏連，融合、僵硬引起瓣口變形和狹窄病理：肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力相繼升高，肺順應(yīng)性降低，為左心房失代償期病理生理：左心房失代償性擴(kuò)張及肥厚以增強(qiáng)收縮1、 癥狀呼吸困難為最常見(jiàn)的早期癥狀咳嗽睡眠后或活動(dòng)后加重，為干咳無(wú)痰或泡沫痰，并發(fā)感染者痰液可呈粘液樣或膿性。③咯血④胸痛⑤右心室衰竭時(shí)可出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹脹、水腫等癥狀。2、 體征重度二尖瓣狹窄可見(jiàn)雙顴呈紫紅色、口唇輕度發(fā)紺，此為“二尖瓣面容”頸靜脈波動(dòng)明顯，提示有嚴(yán)重動(dòng)脈高壓。心臟體征心尖部可聞及舒張中期隆隆樣雜音，局限，不傳導(dǎo)。震顫，常可觸及舒張期震顫。二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全與二尖瓣狹窄常同時(shí)存在。急性二尖瓣關(guān)閉不全的常見(jiàn)病因?yàn)楣谛牟?。慢性二尖瓣關(guān)閉不全的常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕熱、冠心病、二尖瓣葉的粘血液從左心室突然反流入來(lái)不及相應(yīng)擴(kuò)大的左心房，導(dǎo)致左心房壓、肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓的急劇升高，從而引發(fā)急性肺淤血和肺水腫。1、 癥狀(1)急性輕度二尖瓣反流僅有輕微勞力性呼吸困難。(2)慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無(wú)癥狀。2、 體征(1)急性第二心音肺動(dòng)脈瓣亢進(jìn)(2)慢性心臟雜音：瓣葉攣縮所致者，有自第一心音后立即開(kāi)始與第二心音同時(shí)終止的全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下或左肩胛下區(qū)傳

液樣變性和二尖瓣環(huán)鈣化。導(dǎo)。反流嚴(yán)重時(shí)，心尖區(qū)可聞及第三心音后的短促舒張期隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣狹窄成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要病因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣的退行性-鈣化性病變所致。先天性主動(dòng)脈瓣畸形和風(fēng)濕熱也可引起本病。左心室擴(kuò)大，致二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，左心室范流入心房，使左心房血容量增加、負(fù)荷加重，最終引起全心衰竭1、 癥狀呼吸困難、心絞痛、和暈厥為本病典型的常見(jiàn)三聯(lián)征。（1）呼吸困難勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見(jiàn)首發(fā)癥狀。（2）心絞痛主要由心肌缺血所致。（3）暈厥因主動(dòng)脈瓣狹窄限制心排血量增加，導(dǎo)致腦缺血引起。2、 體征胸骨有緣第2或第3肋間可聞及粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音，主要向勁動(dòng)脈，也可向胸骨左下緣傳導(dǎo)，常伴震顫。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，主動(dòng)脈瓣的二葉瓣畸形和退行性鈣化性病變。心音、；第一心音減弱，由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起主動(dòng)脈區(qū)第二心音減弱或缺如。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)有與第二心音同時(shí)開(kāi)始的高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音，可傳至心尖，坐位并前傾和深呼吸時(shí)易聽(tīng)到。重度反流者，常在心間聽(tīng)到舒張?jiān)缙诼÷与s音?！咀o(hù)理診斷】1、 體溫過(guò)高與風(fēng)濕活動(dòng)或合并感染有關(guān)2、 家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效與患者家屬長(zhǎng)期照顧導(dǎo)致體力、精神、經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)有關(guān)。3、 潛在并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎第八節(jié)感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物生成。贅生物為大小不等，形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。瓣膜為最常見(jiàn)受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。根據(jù)病情分為急性或亞急性，感染性心內(nèi)膜炎又可分為自體瓣膜、人工瓣膜或靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。自體瓣膜心內(nèi)膜炎【臨床表現(xiàn)】1、 發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀，亞急性者起病隱匿，可有全身不適，乏力，可有馳張性低熱，一般低于39°C午后和晚上高。頭痛、悲痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見(jiàn)。急性者呈爆發(fā)性敗血癥過(guò)程，有高熱、寒戰(zhàn)。2、 心臟雜音 瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)。3、 周?chē)w征①瘀點(diǎn)②指或趾甲下線狀出血。③Osler's結(jié)節(jié)。4、 感染的非特異癥狀①脾大。②貧血。選用殺菌性抗生素為最重要的治療措施。第九節(jié)心肌疾病心肌病是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。一、心肌?。ㄒ唬U(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌病主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有心力衰竭?！九R床表現(xiàn)】起病緩慢，早期患者多無(wú)明顯癥狀。多數(shù)在臨床癥狀明顯時(shí)方就診，如有氣急，甚至端坐呼吸、水腫和肝大等充血性心力衰竭的癥狀和體征時(shí)，始被診斷。部分患者可發(fā)生栓塞或猝死。主要體征為心臟擴(kuò)大。?？陕?tīng)到第三或第四心音，心率快時(shí)呈奔馬律。常合并各種類(lèi)型的心律失常。（二）肥厚型心肌病肥厚型心肌病是以左心室和右心室肥厚為特征，常為不對(duì)稱(chēng)肥厚