骨科單病種質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)PDCA分析

20XX年XX大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科四季度單病種質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)為了加強(qiáng)我科單病種的質(zhì)量管理，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司的《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)（2.0版）》、《XX大學(xué)第二附屬醫(yī)院六個(gè)單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》，并參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的要求（4.4.1-4.4.4，單病種質(zhì)量指標(biāo)），對(duì)我科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染（其中我科包括腰椎間盤(pán)切除術(shù)、腰椎植骨融合術(shù)，膝半月板成形術(shù)，足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)）單病種醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控并評(píng)估。計(jì)劃（plan）1、按照“三甲”評(píng)審細(xì)則中的單病種質(zhì)量指標(biāo)要求進(jìn)行評(píng)審。針對(duì)我科髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單病種管理中可能存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控；對(duì)“三甲”評(píng)審細(xì)則落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督管理，并對(duì)檢查存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。2、通過(guò)評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改，加強(qiáng)我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量的管理。3、檢查日期：20XX年11月26日—28日。實(shí)施（do）1、我科質(zhì)控小組對(duì)單病種上報(bào)情況進(jìn)行檢查并提出整改措施。2、對(duì)我科前四季度單病種例數(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)上報(bào)信息及病歷資料進(jìn)行分析評(píng)估。檢查中發(fā)現(xiàn)的主要情況及反饋（check）截止11月26日上午已上報(bào)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)共76例（均有網(wǎng)報(bào)）質(zhì)控指標(biāo)通報(bào)如下：科室單病種上報(bào)情況匯總：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)季度例數(shù)平均住院費(fèi)用平均假體費(fèi)用平均藥費(fèi)使用預(yù)防抗生素未使用抗生素平均住院天數(shù)第一季度0000000第二季度146138154406732108第三季度352967252546922.973010.67第四季度452237.4932530.578290.274014.25髖關(guān)節(jié)置換術(shù)季度例數(shù)平均住院費(fèi)用平均假體費(fèi)用平均藥費(fèi)使用預(yù)防抗生素未使用抗生素平均住院天數(shù)第一季度667307.173174811535.176020第二季度3166227.9236863.898003.6731012.94第三季度1670299.4436694.098062.2216016.25第四季度1564481.1938695.307149.2015014.2總結(jié)分析：1、由上表格所示，我科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)單病種平均住院天數(shù)，平均藥費(fèi)逐季度下降趨勢(shì)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)平均住院費(fèi)用、住院天數(shù)、關(guān)節(jié)假體費(fèi)用有所上升。2、本年度單病種第一、二季度可能存在漏報(bào)現(xiàn)象，隨著三甲評(píng)審展開(kāi)，科室嚴(yán)格要求上報(bào)人員，情況有所好轉(zhuǎn)。3、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防感染要求高，我科常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，實(shí)施較好。4、隨著“三甲”醫(yī)院評(píng)審工作的開(kāi)展，我科對(duì)單病種上報(bào)較重視，對(duì)每例單病種在出院后經(jīng)行上報(bào)的同時(shí)科室對(duì)病人情況經(jīng)行質(zhì)控分析，并填寫(xiě)科室單病種自控表，由科室保管。（二）20XX年前三季度單病種質(zhì)量監(jiān)控實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備：抽查20份病歷，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論資料完善，有2份未提供詳細(xì)手術(shù)方式選擇，1分未記錄評(píng)估內(nèi)容。2、手術(shù)適應(yīng)癥與急診手術(shù)指證：抽查10份病歷，均存在手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)急診手術(shù)指證。3、前2季度81例圍手術(shù)期預(yù)防感染，使用一、二代頭孢菌素的29例。前2季度圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)名稱(chēng)數(shù)據(jù)（分子/分母）數(shù)值PIP-1手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求（首選使用一、二代頭孢菌素作為預(yù)防性用藥的例數(shù)/1類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用的例數(shù)）29/291PIP-2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)使用29/291PIP-3手術(shù)超過(guò)三小時(shí)，術(shù)中給予第二劑5/290.17PIP-4擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間24小時(shí)內(nèi)停止使用25/290.8648小時(shí)內(nèi)停止使用3/290.1072小時(shí)內(nèi)停止使用1/290.034＞72小時(shí)后停止使用0/290總結(jié)分析：1、手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求,29例使用一、二代頭孢菌素，均符合規(guī)范。但可能由于填報(bào)信息不完整，導(dǎo)致上報(bào)使用預(yù)防抗生素病例數(shù)可能少于實(shí)際病例數(shù)。2、有29例預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)使用。3、5例手術(shù)超過(guò)三小時(shí)均術(shù)中追加抗菌藥物。4、24小時(shí)內(nèi)停藥29例，48小時(shí)內(nèi)停藥3例、72小時(shí)內(nèi)停藥1例、超過(guò)72小時(shí)有0例，均在病程中記錄了使用原因。持續(xù)改進(jìn)措施（Action）骨科住院費(fèi)用較高，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能減少患者住院天數(shù)，加快周轉(zhuǎn)，減少患者住院費(fèi)用同時(shí)提升科室業(yè)績(jī)能力。骨科單病種種類(lèi)多，數(shù)量大，上報(bào)繁雜，為了服務(wù)患者，必須加強(qiáng)對(duì)單病種上報(bào)人員要求，合理安排時(shí)間，不得漏報(bào)，并嚴(yán)格規(guī)范上報(bào)質(zhì)量，對(duì)于不能按質(zhì)按量完成者給予批評(píng)處罰。3、單病種上報(bào)表項(xiàng)目仍有少部分空缺，特別是抗生素使用情況應(yīng)上報(bào)完整，確保上報(bào)項(xiàng)目的完整性，方便院科二