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本文格式為word版本——可以修改編輯PAGE第2頁，共2頁遺失駕駛證的書面說明(標準合同模板)甲方：***公司或個人乙方：***公司或個人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點：**省***市***地遺失駕駛證的書面說明

聲明人：__________性別：__________出生日期__________年__________月__________日住址：_______________

身份證號：_______________

本人因駕駛證丟失，特申請到貴所補發(fā)駕駛證，若本人違反中華人民共和國公安部令(第123號)第五十四條(第三款，機動車駕駛?cè)搜a領(lǐng)機動車駕駛證后，原機動車駕駛證作廢，不得繼續(xù)使用。第四款、機動車駕駛證被依法扣押、扣留或者暫扣期間，機動車駕駛?cè)瞬坏蒙暾堁a發(fā)。第五款、機動車駕駛?cè)诉`反本條第三款規(guī)定繼續(xù)使用原機動車駕駛證的，由公安機關(guān)交通管理部門處二十元以上二百元以下罰款，并收回原機動車駕駛證。機動車駕駛?cè)诉`反本條第四款規(guī)定，采用隱瞞、欺騙手段補領(lǐng)機動車駕駛證的，由公安機關(guān)交通管理部門處二百元以上五百元以下罰款，并收回補領(lǐng)的機動車駕駛證。)愿承擔相關(guān)法律責任。

上述內(nèi)容本人已認真閱讀，本人不具有所列的不準申請的情形。

聲明人及代理人對申請材料的真實性有效性負責。

特此聲明

聲明人簽字：_______________代理人簽字：_______________

__________年__________月________

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