第三十二章急性闌尾炎

第三十二章闌尾炎本文檔共44頁；當前第1頁；編輯于星期三\9點50分目的1．了解闌尾的解剖生理概要及急性闌尾炎的病理和臨床類型。2．掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。3．熟悉急性闌尾炎的鑒別診斷。4．了解特殊類型闌尾炎的臨床特點和處理原則。5．了解慢性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。本文檔共44頁；當前第2頁；編輯于星期三\9點50分概述

（1）闌尾的解剖與生理（2）病因（3）病理類型（4）臨床表現(xiàn)（5）診斷與鑒別診斷（6）并發(fā)癥（7）治療與手術(shù)并發(fā)癥（8）特殊類型闌尾炎的診斷和治療本文檔共44頁；當前第3頁；編輯于星期三\9點50分（一）闌尾的解剖和生理1.解剖（重點關(guān)注與外科密切相關(guān)的）1）盲管，長5～10cm，直徑0.5～0.7cm，起自盲腸根部，為三條結(jié)腸帶的匯合點，內(nèi)腔開口于回盲瓣遠側(cè)2～3cm處。本文檔共44頁；當前第4頁；編輯于星期三\9點50分2）體表投影：

常在右髂前上棘與臍連線的中外1/3處，稱麥氏（McBurney）點。是闌尾手術(shù)切口的標志點。位置變異很大，最常見（2/3）盲腸內(nèi)側(cè)。闌尾尖端指向：①回腸前位；②回腸后位；③盲腸外側(cè)位；④盲腸后位；⑤盲腸下位；⑥盆位。本文檔共44頁；當前第5頁；編輯于星期三\9點50分3）闌尾神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，當急性闌尾炎發(fā)作時——臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛（遲鈍、模糊、定位不明確）；當炎癥累及腹膜時——軀體感覺性痛（敏感、定位準確）。臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。本文檔共44頁；當前第6頁；編輯于星期三\9點50分4）闌尾動脈：

無側(cè)支的終末動脈，血運障礙時易發(fā)生闌尾壞死。5）闌尾靜脈：最終匯入門靜脈，當闌尾炎細菌栓子脫落時，引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。本文檔共44頁；當前第7頁；編輯于星期三\9點50分6）其他：闌尾系膜呈三角形，與回腸系膜相連，因其較短，常使闌尾遠端彎曲而成半月形。本文檔共44頁；當前第8頁；編輯于星期三\9點50分2.闌尾的生理闌尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜銀細胞是產(chǎn)生闌尾類癌的組織學基礎(chǔ)。闌尾壁內(nèi)有豐富淋巴組織。本文檔共44頁；當前第9頁；編輯于星期三\9點50分（二）病因和病理類型1.病因（1）闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生、糞石、異物、腫瘤等。（2）細菌入侵：G-桿菌及厭氧菌。（3）胃腸道疾病影響。本文檔共44頁；當前第10頁；編輯于星期三\9點50分

2.病理類型本文檔共44頁；當前第11頁；編輯于星期三\9點50分（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）腹痛：70%～80%具有典型轉(zhuǎn)移性腹痛。起于臍周部和上腹部，6～8小時后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性加重。本文檔共44頁；當前第12頁；編輯于星期三\9點50分（2）其它胃腸道癥狀：

惡心、嘔吐：很早發(fā)生，但較輕。并發(fā)彌漫性腹膜炎：致麻痹性腸梗阻。盆位闌尾炎：炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛。本文檔共44頁；當前第13頁；編輯于星期三\9點50分（3）全身癥狀：早期：乏力、頭痛等。炎癥加重時：出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。闌尾穿孔，或并發(fā)門靜脈炎：可出現(xiàn)畏寒、高熱或輕度黃疸。本文檔共44頁；當前第14頁；編輯于星期三\9點50分

2.體征（1）右下腹壓痛：壓痛點始終固定在麥氏點是闌尾炎常見的重要體征。（2）腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。（3）右下腹包塊：可能為闌尾周圍膿腫。本文檔共44頁；當前第15頁；編輯于星期三\9點50分（4）其他可協(xié)助診斷的體征：

①結(jié)腸充氣試驗：病人仰臥位，先用右手壓迫左下腹部，再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。本文檔共44頁；當前第16頁；編輯于星期三\9點50分②腰大肌試驗：病人左側(cè)臥位，將右大腿向后過伸，腰大肌緊張，引起右下腹疼痛者為陽性——提示：闌尾位置較深，炎癥波及腰大肌。③閉孔內(nèi)肌試驗：病人仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，若引起右下腹疼痛者為陽性——說明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌——較低。本文檔共44頁；當前第17頁；編輯于星期三\9點50分④直腸指診：

盆腔闌尾炎癥——直腸右前壁有壓痛。若盆腔積膿時，壓痛更明顯，有波動感。本文檔共44頁；當前第18頁；編輯于星期三\9點50分匯總闌尾炎特殊體格檢查本文檔共44頁；當前第19頁；編輯于星期三\9點50分

3.實驗室檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高；逐漸升高有診斷價值。（2）尿常規(guī)：若炎性闌尾與輸尿管或膀胱接近，尿中可出現(xiàn)少量紅細胞；若明顯血尿——泌尿系結(jié)石。本文檔共44頁；當前第20頁；編輯于星期三\9點50分（四）診斷與鑒別診斷1.診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛+右下腹局限性壓痛+白細胞升高；

B超、CT不是必需的，當診斷不確定時可選。本文檔共44頁；當前第21頁；編輯于星期三\9點50分2.鑒別診斷--重要本文檔共44頁；當前第22頁；編輯于星期三\9點50分（五）并發(fā)癥1.腹腔膿腫——闌尾炎未及時治療所致。應(yīng)穿刺或置管引流，治愈3個月后行闌尾切除術(shù)。2.內(nèi)、外瘺形成——闌尾周圍膿腫引流不及時，膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道或腹壁穿破，形成內(nèi)、外瘺，膿液得以經(jīng)瘺管排出。造影可了解瘺管走行。3.門靜脈炎——闌尾靜脈中感染性血栓脫落，沿腸系膜上靜脈至門靜脈導致，可發(fā)展成細菌性肝膿腫。本文檔共44頁；當前第23頁；編輯于星期三\9點50分（六）治療與手術(shù)并發(fā)癥1.手術(shù)治療——早期手術(shù)。（1）急性單純性闌尾炎：闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。（2）急性化膿、壞疽性或穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù)。本文檔共44頁；當前第24頁；編輯于星期三\9點50分（3）闌尾周圍膿腫——注意細節(jié)?、偕形雌茲⒋┛住谐@尾。②已局限在右下腹，病情平穩(wěn)——不必強求做闌尾切除術(shù)?？山o予抗生素，加強全身支持治療，以促進膿液吸收、膿腫消退。③無局限趨勢——切開引流術(shù)。本文檔共44頁；當前第25頁；編輯于星期三\9點50分2.手術(shù)并發(fā)癥——5（注意與闌尾炎并發(fā)癥區(qū)別）（1）切口感染：最常見。（2）出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫——腹腔內(nèi)大出血；闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷包縫合又較緊——出血流入盲腸腸管內(nèi)——下消化道大出血。（3）粘連性腸梗阻。（4）闌尾殘株炎：闌尾殘端超過1cm時易發(fā)。（5）糞瘺：斷端結(jié)扎線脫落、盲腸壁損傷等造成。本文檔共44頁；當前第26頁；編輯于星期三\9點50分（七）特殊類型闌尾炎本文檔共44頁；當前第27頁；編輯于星期三\9點50分本文檔共44頁；當前第28頁；編輯于星期三\9點50分本文檔共44頁；當前第29頁；編輯于星期三\9點50分【慢性闌尾炎】（綱無材有，了解）1.診斷特點①曾有急性闌尾炎發(fā)作史；②右下腹疼痛反復(fù)發(fā)作；③劇烈運動及飲食不當可誘發(fā)；④局限、固定的麥氏點壓痛；⑤鋇灌腸——闌尾不顯影或顯影不全、闌尾腔不規(guī)則。72小時后闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留。2.治療——手術(shù)切除。本文檔共44頁；當前第30頁；編輯于星期三\9點50分1.支配闌尾的神經(jīng)是交感神經(jīng)腹腔叢和A.內(nèi)臟小神經(jīng)B.第10胸神經(jīng)C.第12胸神經(jīng)D.內(nèi)臟大神經(jīng)E.第1腰神經(jīng)本文檔共44頁；當前第31頁；編輯于星期三\9點50分2.闌尾易發(fā)生壞死的解剖因素是A.闌尾腔狹細B.闌尾為盲端器官C.闌尾動脈為無側(cè)支終末血管D.闌尾腔內(nèi)細菌含量大E.闌尾扭曲本文檔共44頁；當前第32頁；編輯于星期三\9點50分3.急性闌尾炎常見的典型臨床表現(xiàn)A.陣發(fā)性右下腹痛B.腰大肌試驗陽性C.發(fā)熱D.轉(zhuǎn)移性腹痛E.惡心、嘔吐本文檔共44頁；當前第33頁；編輯于星期三\9點50分4.關(guān)于小兒急性闌尾炎，錯誤的是A.病情發(fā)展快且重B.右下腹體征明顯C.穿孔率高D.并發(fā)癥及死亡率較高E.宜早期手術(shù)本文檔共44頁；當前第34頁；編輯于星期三\9點50分5.老年急性闌尾炎的臨床特點是A.闌尾容易缺血、壞死B.腹痛、惡心明顯C.常有寒戰(zhàn)、高熱D.右下腹壓痛明顯E.顯著腹肌緊張本文檔共44頁；當前第35頁；編輯于星期三\9點50分6.女，27歲，妊娠4個月，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛2h就診。經(jīng)檢查診斷為急性闌尾炎，其治療措施錯誤的是A.行闌尾切除術(shù)B.圍手術(shù)期加用黃體酮C.手術(shù)切口應(yīng)偏低D.盡量不用腹腔引流E.可應(yīng)用廣譜抗生素本文檔共44頁；當前第36頁；編輯于星期三\9點50分7.闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥A.糞瘺B.腹腔出血C.切口感染D.闌尾殘株炎E.粘連性腸梗阻本文檔共44頁；當前第37頁；編輯于星期三\9點50分（8～10共用題干）女，45歲，右下腹持續(xù)性疼痛5天，伴惡心、嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物。體溫38.5℃。體檢發(fā)現(xiàn)右下腹5cm×5.5cm大小腫塊，觸痛明顯8.首先考慮的診斷是A.糞塊所致腸梗阻B.急性化膿性闌尾炎C.盲腸腫瘤D.闌尾周圍膿腫E.盲腸扭轉(zhuǎn)本文檔共44頁；當前第38頁；編輯于星期三\9點50分9.此時最佳的處理措施是A.急診行闌尾切除術(shù)B.X線鋇灌腸C.腸道準備后行右半結(jié)腸切除術(shù)D.急診手術(shù)膿腫引流E.暫不手術(shù)，保守治療本文檔共44頁；當前第39頁；編輯于星期三\9點50分10.如果急診手術(shù)，最佳的手術(shù)方式是A.膿腫引流B.切除腫塊C.一期腸吻合D.右半結(jié)腸切除E.常規(guī)切除闌尾本文檔共44頁；當前第40頁；編輯于星期三\9點50分（11～13共用題干）女性，28歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱36小時入院，診斷為急性闌尾炎。11.醫(yī)生查體時，讓病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲，然后醫(yī)生向內(nèi)旋其下肢，引起病人右下腹疼痛，提示其闌尾位置為A.位于右上腹部B.靠近臍部C.靠近閉孔內(nèi)肌D.位于腰大肌前方E.在右下腹麥氏點深面本文檔共44頁；當前第41頁；編輯于星期三\9點50分12.入院后腹痛加重，伴有寒戰(zhàn)，體溫40℃，鞏膜輕度黃染，劍突下壓痛，右下腹肌緊張，右下腹明顯壓痛、反跳痛，應(yīng)考慮A.急性