窄QRS波心動過速及鑒別診斷新

窄QRS波心動過速概述分類鑒別診斷鑒別流程本文檔共59頁；當前第1頁；編輯于星期一\18點17分窄QRS波心動過速概述心室率＞100次/minQＲS波時限≤0.11s激動起源和折返徑路均位于希氏束分叉以上部位但預激綜合征引發(fā)的順向型房室折返性心動過速除外，其折返環(huán)還包括心室95％為室上速，起源于束支分叉以上5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms本文檔共59頁；當前第2頁；編輯于星期一\18點17分根據(jù)房室結參與的程度：房室結依賴性：AVRT、AVNRT、PJRT

非房室結依賴性：AT、ST、AF、VT根據(jù)心電圖RP關系短RP心動過速：AVRT、AVNRT（S-F）長RP心動過速：AT、ST、PJRT、AF

窄QRS波心動過速分類本文檔共59頁；當前第3頁；編輯于星期一\18點17分幾種常見的窄QRS波心動過速1.房室結折返性心動過速(AVNRT50.3%）2.房室折返性心動過速（AVRT38.6%）3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AF）5.竇性心動過速（ST）6.竇房折返性心動過速（SART）本文檔共59頁；當前第4頁；編輯于星期一\18點17分窄QRS心動過速類型房室折返性心動過速（AVRT)：60-70%房室結折返性心動過速（AVNRT):30-40%房性心動過速（AT）：5-10%本文檔共59頁；當前第5頁；編輯于星期一\18點17分房性心動過速房室結瓣環(huán)以上無房室結和心室參與心房率100～240次/min，約占室上性心動過速的10%～15%多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者在健康的年輕人中發(fā)生率為2%～6%發(fā)生機制:折返性、自律性、觸發(fā)活動性分為:短陣性、陣發(fā)性、無休止性本文檔共59頁；當前第6頁；編輯于星期一\18點17分房內(nèi)折返性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速的10%大折返和局限性折返心電圖特征:P'波為房性，與竇性P波不同心房率100～150次/minP'－Ｒ間期≥0.12s心房率＞130次/min時可出現(xiàn)生理性文氏現(xiàn)象，＞150次/min時可出現(xiàn)2∶1房室傳導可由房性早搏誘發(fā)或終止，刺激迷走神經(jīng)可使25%的IAＲT終止本文檔共59頁；當前第7頁；編輯于星期一\18點17分自律性房性心動過速心房4相除極上升速度加快由快反應電位轉變?yōu)槁磻娢怀３掷m(xù)發(fā)作，也可呈陣發(fā)性心電圖特征:心動過速的頻率100～250次/min;P'波形態(tài)與竇性P波不同;開始時頻率逐漸加快(溫醒現(xiàn)象)，結束時逐漸減緩終止(冷卻現(xiàn)象);房性早搏不能終止;刺激迷走神經(jīng)也不能使房性心動過速終止。本文檔共59頁；當前第8頁；編輯于星期一\18點17分觸發(fā)活動引起的房性心動過速產(chǎn)生機制為后除極:動作電位2相與3相，稱為早期后除極(early

afterdepolarization，EAD)動作電位4相，稱為晚期后除極(delayed

afterdepolarization，DAD)，該類型少見，后除極震蕩電位心電圖特征:由房性早搏觸發(fā)，程控刺激可終止，無拖帶現(xiàn)象本文檔共59頁；當前第9頁；編輯于星期一\18點17分多源性房性心動過速多個異位起搏點，少見心電圖特征:(1)頻率100～250次/min;(2)P'波形態(tài)3種以上(3)P'－P'間期不規(guī)則(4)P'－P'之間有等電位線(5)P'－Ｒ間期長短不一，多合并不同程度房室阻滯、室內(nèi)阻滯等本文檔共59頁；當前第10頁；編輯于星期一\18點17分起源位于心房，不依賴于房室結參與

房性心動過速。II、III、aVF導聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導聯(lián)直立，推測為右房下部房性心動過速本文檔共59頁；當前第11頁；編輯于星期一\18點17分應用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結傳導后，心動過速不終止房性心動過速發(fā)作時屏氣試驗，可見已出現(xiàn)房室阻滯，但房性心動過速未終止房性心動過速本文檔共59頁；當前第12頁；編輯于星期一\18點17分房速時容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時，心動過速不受影響房性心動過速本文檔共59頁；當前第13頁；編輯于星期一\18點17分房性心動過速起源點定位依據(jù)以下導聯(lián)P'方向定位:Ⅰ導聯(lián)定左右，如Ⅰ、aVL導聯(lián)P'直立為右房，P'倒置為左房avF導聯(lián)定上下，如Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)P'直立為上部，P'倒置為下部V1導聯(lián)定前后，如V1導聯(lián)P'直立為后部，P'倒置為前部本文檔共59頁；當前第14頁；編輯于星期一\18點17分2:1房撲的特點多個異位起搏點，少見Ⅰ型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個F波與QRS波（R）部分重疊，另一個F波位于兩個RR中間形成“長RP’間期”，實際上是長RF間期?！狟ix法則(1957年由Bix描述)鑒別方法：比較多導聯(lián)心電圖采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導比例改變本文檔共59頁；當前第15頁；編輯于星期一\18點17分房撲2:1傳導本文檔共59頁；當前第16頁；編輯于星期一\18點17分房撲2:1傳導,屏氣后呈3:1和4:1傳導,可見F波2:1房撲的特點本文檔共59頁；當前第17頁；編輯于星期一\18點17分上圖:房撲呈2:1傳導下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導延遲,可見F波2:1房撲的特點本文檔共59頁；當前第18頁；編輯于星期一\18點17分房室結折返性心動過速AVNRT常見于年輕人和中年人女性多于男性;大多數(shù)不伴有器質(zhì)性心臟病AVNＲT發(fā)作與終止呈突發(fā)性由房室結雙徑路或多徑路引發(fā)最常見的室上速按折返環(huán)路不同分為3種:(1)慢快型(常見)(2)快慢型(少見)(3)慢慢型(少見)本文檔共59頁；當前第19頁；編輯于星期一\18點17分房室結雙徑路解剖

一個不應期短、傳導緩慢的慢徑路(α徑路)一個不應期長、傳導較快的快徑路(β徑路)一條單向阻滯另一條緩慢下傳下傳的沖動再逆向折回原先前向受阻的徑路，循環(huán)往復就形成了折返性心動過速如若消融一條徑路(通常為慢徑路)打斷折返環(huán)，則可根治心動過速本文檔共59頁；當前第20頁；編輯于星期一\18點17分AVNRT心房房室結希氏束竇律房早房早誘發(fā)AVNRT本文檔共59頁；當前第21頁；編輯于星期一\18點17分慢-快型

最常見，約占AVNＲT的95%體表心電圖房室結雙徑路存在征象:(1)突然和持續(xù)的P－Ｒ間期延長(2)P－Ｒ間期交替(長短P－Ｒ間期相差＞60ms);(3)單一室上性激動經(jīng)快、慢徑同時傳導，可見心室雙重反應(1:2下傳)折返環(huán)路特點：慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鞅疚臋n共59頁；當前第22頁；編輯于星期一\18點17分慢－快型AVNＲT診斷標準P‘－Ｒ＞Ｒ－P’，Ｒ－P‘＜70ms假s波，假q波，假r‘波食管導聯(lián)和V1導聯(lián)P‘波同步誘發(fā)心動過速的早搏可有P‘－Ｒ延長P‘波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，在V1負正雙向，P波很窄40-50msQＲS波呈室上性，律整齊，頻率140～220次/min起止突然，刺激迷走神經(jīng)常能終止本文檔共59頁；當前第23頁；編輯于星期一\18點17分本文檔共59頁；當前第24頁；編輯于星期一\18點17分本文檔共59頁；當前第25頁；編輯于星期一\18點17分快慢型

少見，青少年，占AVNRT的4％快徑路前傳，慢徑逆?zhèn)骺鞆铰返牟粦诙蹋龔铰返牟粦陂L適時心房期前刺激時，沖動受阻于慢徑路而沿快徑路下傳

適時的心室期前刺激逆向受阻于快徑路，只能逆向地循慢徑路傳導表現(xiàn)為長RP心動過速心動過速的頻率相對比房速或PJRT慢心動過速伴有房室阻滯時，心動過速可能不終止，說明心室不是該心動過速的必需成分心室刺激可見室房傳導有跳躍現(xiàn)象本文檔共59頁；當前第26頁；編輯于星期一\18點17分快慢型AVNＲT診斷標準:

(1)P‘波位于QＲS波之前，Ｒ－P’＞P‘－Ｒ(2)P‘波在Ⅰ導直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5導倒置或雙向，V1導負正雙向(3)QＲS呈室上性，律絕對規(guī)則，頻率150～250次/min(4)房早誘發(fā)時P‘－Ｒ不延長，室性早搏誘發(fā)Ｒ－P’明顯延長(5)不易自然終止本文檔共59頁；當前第27頁；編輯于星期一\18點17分慢慢型AVNＲT

少見，中間徑路(較慢徑路)

一條慢徑路為前傳支另一條慢徑路為逆?zhèn)髦Э鞆铰穭t作為“旁觀者”，這可能與快徑路沒有逆?zhèn)鞴δ芑蚰鎮(zhèn)鞑粦谳^長有關頻率較慢(100～160次/min)可出現(xiàn)較長的Ｒ－P‘和P’－Ｒ，P‘波位于兩個ＲＲ之間，Ｒ－P’＜P‘－Ｒ逆行P波出現(xiàn)在兩次QＲS波群之間，且大多在T波上下壁導聯(lián)P波倒置在心房程控刺激時S2Ｒ間期出現(xiàn)2～3次跳躍現(xiàn)象，即房室交界區(qū)存在2條或3條徑路本文檔共59頁；當前第28頁；編輯于星期一\18點17分房室折返性心動過速(AVＲT)心房和心室參與的環(huán)形大折返發(fā)生率僅次于AVNＲT預激綜合征在房室之間存在不同的異常附加肌束或旁路1.左側游離壁：55%2.右側游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%本文檔共59頁；當前第29頁；編輯于星期一\18點17分順向型AVＲT(O－AVＲT)

占AVＲT的95%心房→房室結→希氏束→心室→旁路→心房頻率150～250次/min，調(diào)搏能重復誘發(fā)和終止QＲS呈室上性，部分可伴功能性束支傳導阻滯逆行P‘波在QＲS波之后，ＲP’＜P‘Ｒ，ＲP’＜1/2ＲＲ，ＲP‘＞70ms(通?！?00ms)，繼發(fā)ST－T改變?nèi)舭榕缘劳瑐裙δ苄允ё铚遥已娱L＞35ms(即心電圖為完左為左側旁道，完右為右側旁道)，旁道對側阻滯時ＲＲ無變化進入折返環(huán)的各類早搏(如房性、交界性、室性早搏)均可使心動過速終止，發(fā)生二度房室或室房傳導阻滯也可終止本文檔共59頁；當前第30頁；編輯于星期一\18點17分順向型AVＲTO－AVＲT的機制房性期前收縮誘發(fā)O－AVＲT本文檔共59頁；當前第31頁；編輯于星期一\18點17分順向型AVＲTO－AVＲT體表及食管心電圖本文檔共59頁；當前第32頁；編輯于星期一\18點17分本文檔共59頁；當前第33頁；編輯于星期一\18點17分持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速（PJRT）少見,具有遞減傳導功能隱匿性房室慢旁路參與順向型房室折返性心動過速（o-AVRT）心電圖特點:心室率多介于140-240次/分，可由早搏、竇速誘發(fā)P波電軸<0度或>80度，II、III、aVF及V3-V6負向，aVR正向窄QRS波逆行P波常位于QRS波后較遠，造成PR<=RP，最常見的長RP室上速本文檔共59頁；當前第34頁；編輯于星期一\18點17分(1)容易誘發(fā)較快竇律，較晚的房早(2)反復發(fā)作(3)靶點處旁路的逆?zhèn)鲿r間常>100ms(4)旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁(5)慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導，容易被藥物阻斷(6)心動過速依賴心房、心室的參(7)小劑量的ATP（0.1－0.2mg/kg）靜推后，能使慢旁道逆?zhèn)髯钄嗦月纺鎮(zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速本文檔共59頁；當前第35頁；編輯于星期一\18點17分一名12歲女孩，反復發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實為PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速本文檔共59頁；當前第36頁；編輯于星期一\18點17分逆向型AVＲT（A－AVＲT）寬QＲS波心動過速占AVＲT的5%心房→旁路→心室→希氏束→房室結→心房頻率為150～250次/min酷似室性心動過速，常伴有繼發(fā)性ST－T改變食管心房調(diào)搏刺激能重復誘發(fā)和終止P－位于QＲS之前，呈1∶1房室傳導，刺激迷走神經(jīng)或射頻消融旁路可使心動過速終止本文檔共59頁；當前第37頁；編輯于星期一\18點17分逆向型AVＲTA圖為誘發(fā)前心電圖B圖為逆向型AVＲT發(fā)作時及自行終止心電圖A－AVＲT體表及食管心電圖本文檔共59頁；當前第38頁；編輯于星期一\18點17分旁道定位診斷

P波、Ⅰ、aVL、V1導聯(lián)與食管導聯(lián)(EB導聯(lián))當發(fā)生O－AVＲT時，在窄QＲS波后可見到逆行P波(1)左側旁道:PⅠ、aVL↓，ＲP‘≤110ms，PEB(食管P波)領先于PV1(2)右側旁道:PⅠ、aVL↑，ＲP‘120～150ms，PV1領先于PEB(食管P波)定位原理:旁路位于左側，左心房除極旁路位于右側，右心房先除極，左心房后除極本文檔共59頁；當前第39頁；編輯于星期一\18點17分窄QＲS波心動過速鑒別診斷

體表心電圖鑒別P波的極性、位置與QＲS波的關系(ＲP/PＲ)發(fā)作與終止的方式發(fā)生房室傳導阻滯時心動過速是否終止應用Bix法則、Coumel定律、aVＲ導聯(lián)、瓦氏動作、電交替現(xiàn)象、拖帶現(xiàn)象、1∶2房室傳導現(xiàn)象、Ashman現(xiàn)象等進行鑒別常見的包括AVＲT、AVNＲT及房性心動過速本文檔共59頁；當前第40頁；編輯于星期一\18點17分Bix法則

“當室上性心動過速發(fā)作時，如果在兩個QＲS波中間看到P(或F)波，就應該考慮可能有另一個P(或F)波隱藏在QＲS波內(nèi)”-----瑞典心臟病學家HaroldBix

Bix法則的心電圖特點:(1)常節(jié)律規(guī)整，多窄QＲS波性，多150次/min左右(2)兩個QＲS波中間可見P(或F)波，P(或F)波可為直立或倒置(3)QＲS波形態(tài)可能與竇律或房室傳導比例不同時略有差別(4)房室傳導時間或比例改變可能使隱藏在QＲS內(nèi)的心房波顯露出來本文檔共59頁；當前第41頁；編輯于星期一\18點17分A為心悸時V1導聯(lián)心電圖，兩個QＲS波中間可見P(或F)波;B為屏氣時(箭頭所示)，房室傳導改變(箭頭所示)，F(xiàn)波顯現(xiàn)，房室傳導比例呈3∶1～4∶1Bix法則鑒別心房撲動伴2∶1下傳本文檔共59頁；當前第42頁；編輯于星期一\18點17分Coumel定律Coumel定律指預激綜合征患者發(fā)生O－AVＲT時，并旁道同側束支傳導阻滯時的ＲＲ間期，將比無束支傳導阻滯時的ＲＲ間期延長35ms以上;旁路對側束支傳導阻滯時，伴和不伴束支傳導阻滯時的ＲＲ間期相同Coumel定律只適用于旁路位于左或右心室游離壁者(1)鑒別窄QＲS波心動過速合并功能性束支傳導阻滯與寬QＲS波心動過速(2)用以判斷旁道位置本文檔共59頁；當前第43頁；編輯于星期一\18點17分Coumel定律

B與A相比，發(fā)生了旁道(左側)同側的束支傳導阻滯(左束支)心動過速的整個折返環(huán)在室內(nèi)明顯延長，心動周期延長量超過35msCoumel定律示意圖本文檔共59頁；當前第44頁；編輯于星期一\18點17分aVＲ導聯(lián)在鑒別診斷中的作用1、P波極性鑒別室上速類型

P‘波倒置，界嵴的局灶性右心房的AT，其敏感度為100%，特異度為93%P'波直立，提示為AVNＲT或通過間隔旁路折返的AVＲT2、ST段抬高別AVNＲT與AVＲTST段抬高更易出現(xiàn)在AVＲT中

AVNＲT時由于逆行P波的心電向量方向幾乎與aVＲ導聯(lián)垂直，大多無aVＲ導聯(lián)ST段的抬高。本文檔共59頁；當前第45頁；編輯于星期一\18點17分患者采用瓦氏動作包括深吸氣、屏氣和呼氣屏氣早期血壓明顯升高，以后逐漸下降至原來水平期間心影縮小，房室不應期延長，傳導能力下降，室率減慢，造成房室傳導阻滯打斷房室折返環(huán)，使陣發(fā)性室上性心動過速終止房室傳導比例改變，心房撲動波顯現(xiàn)瓦氏動作在鑒別診斷中的作用本文檔共59頁；當前第46頁；編輯于星期一\18點17分電交替現(xiàn)象在鑒別診斷中的作用起搏點不變心電圖P－QＲS－T波群發(fā)生交替性電壓和/或波形的變化(振幅互差≥1mm)可以呈單個波或P－QＲS－T波群出現(xiàn)最常見是2∶1電交替，也可呈手風琴樣電交替改變室上性心動過速時，常出現(xiàn)QＲS波、ST/T電交替其中AVＲT較房室結折返性心動過速更易出現(xiàn)本文檔共59頁；當前第47頁；編輯于星期一\18點17分本文檔共59頁；當前第48頁；編輯于星期一\18點17分RP/PRRP/PR<1，常為AVNRT和AVRT，若RP>70ms，多為AVRT，若RP<70MS,AVNRT可能性大RP/PR>1，考慮AT、非典型AVNRT（FS）、PJRT本文檔共59頁；當前第49頁；編輯于星期一\18點17分本文檔共59頁；當前第50頁；編輯于星期一\18點17分假s波和假r’波假s波：心動過速時II、III、aVF導出現(xiàn)s波，而竇律沒有相應的s波假r’波：心動過速時V1導出現(xiàn)r’波，而竇律時沒有相應的r’波強烈提示AVNRT敏感性分別為14%、58%特異性分別為100%和91%本文檔共59頁；當前第51頁；編輯于星期一\18點17分本文檔共59頁；當前第52頁；編輯于星期一\18點17分ST-T改變室上速時出現(xiàn)ST段下降，與心率相關，與缺