第三節(jié)殷學民頜骨骨髓炎

定義

由于細菌感染以及物理或化學因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱頜骨骨髓炎，包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個骨組織成分發(fā)生的炎癥過程本文檔共51頁；當前第1頁；編輯于星期三\10點39分分類化膿性頜骨骨髓炎按部位分—中央性和邊緣性按病變發(fā)展分—急性和慢性按炎癥范圍分—局限型和彌散型新生兒頜骨骨髓炎放射性頜骨壞死：放療劑量＞60Gy本文檔共51頁；當前第2頁；編輯于星期三\10點39分一、化膿性頜骨骨髓炎定義：上下頜骨組織的化膿性炎癥病原菌：主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，臨床上多為混合性感染本文檔共51頁；當前第3頁；編輯于星期三\10點39分感染途徑牙源性感染：約占化膿性頜骨骨髓炎的90%損傷性感染：皮膚黏膜的損傷、開放性頜骨粉碎性骨折、火器傷伴異物存留等血源性感染：多見于兒童，經(jīng)血行擴散至頜骨本文檔共51頁；當前第4頁；編輯于星期三\10點39分（一）中央性頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎上發(fā)生炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴散，可累及骨密質(zhì)及骨膜絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨，易形成彌散型骨髓炎上頜骨多形成局限型骨髓炎本文檔共51頁；當前第5頁；編輯于星期三\10點39分急性期臨床表現(xiàn)起病急驟，全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)，高熱39～40℃，WBC↑，可出現(xiàn)核左移，食欲減退，嗜睡炎癥局限骨髓腔內(nèi)時，可出現(xiàn)局部劇烈疼痛，受累區(qū)牙松動，有伸長感，不能咀嚼本文檔共51頁；當前第6頁；編輯于星期三\10點39分急性期臨床表現(xiàn)炎癥向周圍組織擴散時，可出現(xiàn)頜面部腫脹、牙周溢膿、下唇麻木、張口受限并發(fā)菌血癥、上頜竇炎、眶周膿腫甚至顱內(nèi)感染等本文檔共51頁；當前第7頁；編輯于星期三\10點39分慢性期臨床表現(xiàn)在急性期未及時拔除病灶牙，膿腫未切開引流或引流不暢，一般在發(fā)病2周以后由急性期轉(zhuǎn)為慢性期體溫正?；虻蜔?，局部有硬的炎性浸潤塊，不同程度的開口受限，睡眠飲食基本正常本文檔共51頁；當前第8頁；編輯于星期三\10點39分慢性期臨床表現(xiàn)形成黏膜皮膚瘺管，長期排膿，通過瘺管可探到粗糙骨面或游離死骨塊,大量死骨排出后，可出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，發(fā)生病理性骨折、咬合紊亂與面部畸形病情經(jīng)久不愈，可造成機體慢性消耗等癥狀本文檔共51頁；當前第9頁；編輯于星期三\10點39分典型病例左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎本文檔共51頁；當前第10頁；編輯于星期三\10點39分典型病例左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎下頜骨曲面斷層片本文檔共51頁；當前第11頁；編輯于星期三\10點39分（二）邊緣性頜骨骨髓炎常在頜周間隙感染基礎上發(fā)生，由下頜智牙冠周炎為主的牙原性感染引起多見繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫，向內(nèi)引起骨密質(zhì)營養(yǎng)障礙甚至壞死，膿性肉芽增生，并進一步向頜骨深層髓腔侵犯下頜骨為好發(fā)部位，其中下頜支及下頜角居多本文檔共51頁；當前第12頁；編輯于星期三\10點39分急性期臨床表現(xiàn)與頜周間隙感染表現(xiàn)相似，局部軟組織腫脹、充血、壓痛，侵犯咀嚼肌群可發(fā)生張口受限冠周盲袋可有溢膿，但深部膿腫形成后不易觸及波動感，須靠穿刺確診，骨面有粗糙感全身癥狀較重，如寒戰(zhàn)、高熱等本文檔共51頁；當前第13頁；編輯于星期三\10點39分慢性期臨床表現(xiàn)腮腺咬肌區(qū)呈彌漫型腫脹，局部組織堅硬，輕微壓痛，無波動感病程延續(xù)較長，或緩解后反復發(fā)作，多有不同程度的張口受限，進食困難，全身癥狀一般不嚴重根據(jù)骨質(zhì)損害的病理特點，可分為骨質(zhì)增生型與骨質(zhì)溶解破壞型本文檔共51頁；當前第14頁；編輯于星期三\10點39分增生型好發(fā)于抵抗力較強的青年人，致病菌毒力相對較弱；患側(cè)下頜角區(qū)及下頜升支區(qū)腫脹膨隆，皮膚表面無急性炎癥局部觸診較硬，輕微壓痛，凹陷性水腫不明顯，一般無瘺管形成下頜骨X線示，骨質(zhì)疏松，脫鈣，骨質(zhì)破壞不明顯，骨膜反應活躍，皮質(zhì)骨外新骨增生顯著本文檔共51頁；當前第15頁；編輯于星期三\10點39分溶解破壞型多發(fā)生在急性頜周間隙蜂窩織炎之后骨膜、骨密質(zhì)已被溶解破壞，常在骨膜或黏膜下形成膿腫，瘺管形成，長期反復溢膿局部骨質(zhì)軟化呈蠟樣，與周圍正常骨質(zhì)有時不易分離X線示，病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面本文檔共51頁；當前第16頁；編輯于星期三\10點39分典型病例右下頜骨邊緣性骨髓炎CT冠狀掃描CT橫斷面掃描本文檔共51頁；當前第17頁；編輯于星期三\10點39分（三）診斷急性頜骨骨髓炎主要診斷依據(jù)是全身及局部癥狀明顯，與間隙感染急性期表現(xiàn)相似，X線片常看不到明顯骨質(zhì)破壞慢性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)是瘺管形成和溢膿，可從瘺孔中排出死骨，或通過瘺管觸知骨粗糙面，全身癥狀不明顯，X線片常表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生本文檔共51頁；當前第18頁；編輯于星期三\10點39分（四）治療

急性頜骨骨髓炎的治療與頜面部間隙感染相同，全身支持及藥物治療后，配合必要的外科手術治療本文檔共51頁；當前第19頁；編輯于星期三\10點39分藥物治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥敏試驗，給予足量、有效的抗生素，同時注意全身必要的支持療法物理理療：炎癥初期，能緩解疼痛，促使炎癥局限引流排膿及去除病灶，及早拔出病灶牙及相鄰的松動牙，甚至鑿去部分骨外板治療本文檔共51頁；當前第20頁；編輯于星期三\10點39分

慢性頜骨骨髓炎治療必須在感染控制后，用手術去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈

治療本文檔共51頁；當前第21頁；編輯于星期三\10點39分慢性中央性骨髓炎常常病變范圍廣泛并形成較大死骨塊，病灶清除以摘除死骨為主，局限型在發(fā)病后3～4周進行，彌散型則需5～6周或更長時間后慢性邊緣性骨髓炎僅有淺表死骨形成，常用刮除方式清除，一般在病程2～4周后進行治療本文檔共51頁；當前第22頁；編輯于星期三\10點39分二、新生兒頜骨骨髓炎定義：發(fā)生在出生后3個月以內(nèi)的化膿性中央性頜骨骨髓炎，主要發(fā)生在上頜骨病原菌：多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌本文檔共51頁；當前第23頁；編輯于星期三\10點39分感染途徑血源性感染：最多見，一般可由臍帶感染損傷性感染：牙齦損傷其他感染源：母親患化膿性乳腺炎、淚囊炎或鼻淚管炎本文檔共51頁；當前第24頁；編輯于星期三\10點39分小兒科：先有全身毒血癥或敗血癥體征眼科：眶周紅腫，結(jié)膜充血，眼球突出，內(nèi)眥或眶下區(qū)皮膚破潰流膿耳鼻喉科：鼻腔內(nèi)膿性分泌物流出口腔科：口內(nèi)前庭溝或硬腭紅腫，穿破流膿，多數(shù)病人早已度過新生兒期，故亦可稱嬰幼兒骨髓炎早期首診并非在口腔科本文檔共51頁；當前第25頁；編輯于星期三\10點39分臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，全身中毒癥狀明顯，皮膚出現(xiàn)皮疹，WBC↑患側(cè)面部、眶下區(qū)及內(nèi)眥部皮膚紅腫，波及上牙槽突可出現(xiàn)相應部位齦頰溝及硬腭紅腫，向眼瞼周圍擴散可發(fā)展為眶周膿腫本文檔共51頁；當前第26頁；編輯于星期三\10點39分膿腫破潰后形成瘺管，可有顆粒狀死骨及牙胚排出可發(fā)生嚴重并發(fā)癥如肺炎、敗血癥及休克死骨排出后的骨質(zhì)缺損，可造成牙頜面畸形臨床表現(xiàn)本文檔共51頁；當前第27頁；編輯于星期三\10點39分治療急性期大量有效抗生素控制感染，對癥支持治療及早切開引流，抗生素溶液沖洗本文檔共51頁；當前第28頁；編輯于星期三\10點39分慢性期死骨摘除術：一般治療偏向保守，不要過分搔刮，以免破壞正常的骨質(zhì)和損傷牙胚，影響上頜骨生長發(fā)育，造成術后畸形若有眶下區(qū)骨質(zhì)缺損，下瞼外翻，上頜骨發(fā)育不良等后遺癥，待年齡稍長后進行整復手術治療本文檔共51頁；當前第29頁；編輯于星期三\10點39分三、放射性頜骨壞死定義：由放射線損傷引起的漸進性頜骨壞死，可繼發(fā)放射性頜骨骨髓炎，臨床上多發(fā)生于頭頸部惡性腫瘤放射治療后本文檔共51頁；當前第30頁；編輯于星期三\10點39分病因頭頸部惡性腫瘤進行大劑量（＞60Gy）放射治療后，可導致頜骨血管密度降低、骨細胞活性減低以及骨組織氧含量降低（“三低學說”），頜骨發(fā)生無菌性壞死，在此基礎上，口腔衛(wèi)生不佳、牙源性感染以及損傷或施行拔牙手術，均可導致繼發(fā)感染，形成骨髓炎本文檔共51頁；當前第31頁；編輯于星期三\10點39分臨床表現(xiàn)病程發(fā)展緩慢，放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀持續(xù)針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰后致頜骨外露，呈黑褐色，繼發(fā)感染后長期溢膿，經(jīng)久不愈本文檔共51頁；當前第32頁；編輯于星期三\10點39分明顯的牙關緊閉拔牙或損傷后傷口長期不愈病人呈慢性消耗性衰竭X線示，骨質(zhì)吸收稀疏，死骨形成常為大塊，但無明顯界限，可見病理性骨折臨床表現(xiàn)本文檔共51頁；當前第33頁；編輯于星期三\10點39分典型病例下頜骨放射性骨壞死張口受限及頰部皮膚瘺管形成本文檔共51頁；當前第34頁；編輯于星期三\10點39分典型病例上頜骨放射性骨壞死上頜骨洞穿性缺損皮膚瘺管形成本文檔共51頁；當前第35頁；編輯于星期三\10點39分典型病例雙側(cè)下頜骨放射性骨壞死下頜骨曲面斷層掃描片本文檔共51頁；當前第36頁；編輯于星期三\10點39分典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死咬合關系紊亂、病理性骨折及頰部瘺管形成本文檔共51頁；當前第37頁；編輯于星期三\10點39分典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死下頜骨病理性骨折（下頜骨曲面斷層掃描片）本文檔共51頁；當前第38頁；編輯于星期三\10點39分典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死本文檔共51頁；當前第39頁；編輯于星期三\10點39分典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死本文檔共51頁；當前第40頁；編輯于星期三\10點39分典型病例右側(cè)上頜骨放射性骨壞死本文檔共51頁；當前第41頁；編輯于星期三\10點39分典型病例右側(cè)上頜骨放射性骨壞死本文檔共51頁；當前第42頁；編輯于星期三\10點39分典型病例右側(cè)上頜骨放射性骨壞死本文檔共51頁；當前第43頁；編輯于星期三\10點39分典型病例左側(cè)上頜骨放射性骨壞死本文檔共51頁；當前第44頁；編輯于星期三\10點39分典型病例左側(cè)上頜骨放射性骨壞死本文檔共51頁；當前第45頁；編輯于星期三\10點39分典型病例左側(cè)上頜骨放射性骨壞死本文檔共51頁；當前第46頁；編輯于星期三\10點39分治療術前術后全身抗感染、營養(yǎng)支持及鎮(zhèn)痛治療必要時給予輸血、高壓氧治療局部引流沖洗手術治療：必須在健康骨質(zhì)范圍內(nèi)施行死骨擴大切除術，黏膜及皮膚受累部分可同時切除，遺留組織缺損可采用帶蒂或吻合血管的復合組織瓣行同期修復本文檔共51頁；當前第47頁；編輯于星期三\10點39分預防放療前常規(guī)牙周潔治，處理病灶牙，注意口腔衛(wèi)生放療過程中治療早期潰瘍感染，預防繼發(fā)齲放療后發(fā)生牙源性炎癥，必須進行手術或拔牙時，應盡量減少創(chuàng)傷，術前、術后使用有效抗生素腫瘤“精確”放療，避開或減少對正常組織的損傷