病理學與病理生理學課件第八章 心功能不全

病史：患風濕性心臟病10余年。近3月來出現(xiàn)心慌、悶氣,伴浮腫、腹脹，不能平臥。體查：重病容,唇甲紫紺,半坐臥位,頸靜脈怒張。呼吸36次/分,兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴大,心率130次/分,血壓(110/80mmHg)。心尖部可聞IV級收縮期吹風樣及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。

分析患者發(fā)生了哪些病理生理變化？Clinicalexample本文檔共65頁；當前第1頁；編輯于星期三\6點54分第一節(jié)概述心力衰竭（heartfailure）心肌的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量減少到不能滿足機體代謝需要的病理生理過程。本文檔共65頁；當前第2頁；編輯于星期三\6點54分心功能不全(Cardiacinsufficiency)包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€過程。

心力衰竭（heartfailure)患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。心功能不全與心力衰竭本文檔共65頁；當前第3頁；編輯于星期三\6點54分(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)第二節(jié)心力衰竭的病因和誘因本文檔共65頁；當前第4頁；編輯于星期三\6點54分一、病因(Causes)心輸出量不足血液回流障礙缺血瘀血始動環(huán)節(jié)舒縮障礙負荷過重本文檔共65頁；當前第5頁；編輯于星期三\6點54分(一)心肌受損

(Impairedmyocardium)

心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等

心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴重的VitB1缺乏本文檔共65頁；當前第6頁；編輯于星期三\6點54分

(二)心臟負荷過度(Overloadformyocardium)壓力負荷：心室收縮時承受的負荷，又稱為后負荷容量負荷：心室舒張時承受的負荷，又稱為前負荷壓力負荷過度高血壓;肺A高壓;主A,肺A及其瓣膜狹窄射血阻力↑容量負荷過度瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動力循環(huán)舒張末期容積↑

本文檔共65頁；當前第7頁；編輯于星期三\6點54分二、誘因(Predisposingfactors)

感染心律失常電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂妊娠和分娩本文檔共65頁；當前第8頁；編輯于星期三\6點54分(Classificationofheartfailure)第三節(jié)心力衰竭的分類本文檔共65頁；當前第9頁；編輯于星期三\6點54分按病變累及的部位左心衰竭(left-sidedheartfailure)

右心衰竭(right-sidedheartfailure)

全心衰竭(wholeheartfailure)

本文檔共65頁；當前第10頁；編輯于星期三\6點54分按心肌舒縮功能收縮性衰竭(systolicheartfailure)舒張性衰竭(diastolicheartfailure)本文檔共65頁；當前第11頁；編輯于星期三\6點54分按心輸出量低輸出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高輸出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

本文檔共65頁；當前第12頁；編輯于星期三\6點54分低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量正常人本文檔共65頁；當前第13頁；編輯于星期三\6點54分按心力衰竭的發(fā)展速度分為:急性心力衰竭

(acuteheartfailure)慢性心力衰竭(chronicheartfailure)本文檔共65頁；當前第14頁；編輯于星期三\6點54分按病情的嚴重程度分為:輕度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

本文檔共65頁；當前第15頁；編輯于星期三\6點54分(Mechanismsofheartfailure)

第四節(jié)心力衰竭的發(fā)病機制本文檔共65頁；當前第16頁；編輯于星期三\6點54分心肌收縮舒張的分子機制舒張收縮本文檔共65頁；當前第17頁；編輯于星期三\6點54分Ca2+與調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合心肌興奮胞漿Ca2+肌球蛋白頭部和肌動蛋白結(jié)合形成橫橋與肌球蛋白結(jié)合的ATP水解釋放出能量

肌動蛋白滑動

心肌收縮本文檔共65頁；當前第18頁；編輯于星期三\6點54分心肌收縮性減弱收縮相關(guān)蛋白質(zhì)被破壞心肌能量代謝紊亂心肌興奮－收縮耦聯(lián)障礙心肌的不平衡生長本文檔共65頁；當前第19頁；編輯于星期三\6點54分(Injuriesofmyocardialcontractileprotein)1心肌收縮蛋白的破壞心肌細胞死亡導致收縮相關(guān)蛋白被分解破壞，心肌收縮力下降。心肌細胞壞死心肌細胞凋亡本文檔共65頁；當前第20頁；編輯于星期三\6點54分嚴重缺血缺氧細菌病毒感染中毒（銻等）心肌細胞壞死線粒體腫脹溶酶體破壞中性粒、巨噬細胞浸潤本文檔共65頁；當前第21頁；編輯于星期三\6點54分線粒體功能異常鈣穩(wěn)態(tài)失衡OFRTNFIL-1IL-6IFN兒茶酚胺ATPNO[H+]凋亡啟動因子釋放心肌細胞凋亡心肌收縮本文檔共65頁；當前第22頁；編輯于星期三\6點54分2、心肌能量代謝紊亂(1)心肌能量生成障礙

(2)能量利用障礙

(3)心肌儲能減少

(Disorderofmyocardialenergymetabolism)本文檔共65頁；當前第23頁；編輯于星期三\6點54分ATP缺乏引起的后果:

Ca2+轉(zhuǎn)運障礙Ca2+分布異常Ca2+超載Ca2+與肌鈣蛋白作用異常細胞水腫線粒體形態(tài)功能異常提供的化學能轉(zhuǎn)化的機械能蛋白質(zhì)合成心肌收縮性減弱本文檔共65頁；當前第24頁；編輯于星期三\6點54分心肌能量利用障礙(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:

V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是V1型轉(zhuǎn)變?yōu)閂3型本文檔共65頁；當前第25頁；編輯于星期三\6點54分

心肌儲能減少(reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大時，磷酸肌酸激酶活性↓，儲能的CP↓．本文檔共65頁；當前第26頁；編輯于星期三\6點54分(Impairedexcitation-contractioncoupling)

3.心肌興奮—收縮耦聯(lián)障礙※

肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙※胞外Ca2+內(nèi)流障礙※肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙本文檔共65頁；當前第27頁；編輯于星期三\6點54分肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓心肌缺血缺氧，ATP供應不足，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性減弱。(1)肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙PLA肌漿網(wǎng)Ca2+泵P-PLA去甲腎上腺素受體本文檔共65頁；當前第28頁；編輯于星期三\6點54分肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量↓心力衰竭時線粒體攝取Ca2+增多，不利于肌漿網(wǎng)的鈣儲存。肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓

Ry-受體Ca2+Ca2+鈣儲存蛋白H+肌漿網(wǎng)儲存鈣減少H+濃度增加Ry-受體減少本文檔共65頁；當前第29頁；編輯于星期三\6點54分(2)胞外Ca2+內(nèi)流障礙Ca2+Ca2+K+腎上腺素+受體腺甘酸環(huán)化酶激活ATPcAMPH+心肌收縮本文檔共65頁；當前第30頁；編輯于星期三\6點54分

高鉀血癥時K+可阻止Ca2+的內(nèi)流β1-腎上腺受體下調(diào)

心肌內(nèi)去甲腎上腺素減少酸中毒降低β受體對去甲腎上腺素的敏感性本文檔共65頁；當前第31頁；編輯于星期三\6點54分(3)肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙酸中毒時，H+與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大,占據(jù)了troponin上的Ca2+結(jié)合部位。本文檔共65頁；當前第32頁；編輯于星期三\6點54分4.心肌肥大的不平衡生長(Imbalancegrowthofmyocardialhypertrophy)－－肥大心肌發(fā)生衰竭的基礎(chǔ)心肌重量的增加超過心交感神經(jīng)元軸突的增長,去甲腎上腺素含量減少

肥大心肌毛細血管數(shù)量增加不足，缺血缺氧心肌線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例增加肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降肥大心肌肌漿網(wǎng)Ca2+處理能力下降本文檔共65頁；當前第33頁；編輯于星期三\6點54分心肌舒張性能異常(Impairedmyocardialdiastolicproperties)Ca2+與調(diào)節(jié)蛋白解離心肌收縮完畢胞漿Ca2+肌球蛋白頭部和肌動蛋白分離橫橋解除心肌舒張本文檔共65頁；當前第34頁；編輯于星期三\6點54分細胞內(nèi)鈣離子復位延緩肌漿網(wǎng)胞漿Ca2+Ca2+Ca2+肌鈣蛋白Ca2+Ca2+ATP酶Na+-Ca2+交換體本文檔共65頁；當前第35頁；編輯于星期三\6點54分肌球-肌動蛋白復合體解離障礙ATP缺乏心室舒張勢能減少

心肌收縮減弱心室硬度、順應性

心肌肥大,炎細胞浸潤,纖維化心室壓力--容積（p-V）曲線本文檔共65頁；當前第36頁；編輯于星期三\6點54分心臟各部舒縮活動的不協(xié)調(diào)常見原因：心律失常如：同一心室，由于病變呈區(qū)域性分布：病變輕的區(qū)域心肌舒縮活動↓病變重的區(qū)域心肌完全喪失收縮功能非病變區(qū)心肌功能相對正?！粎f(xié)調(diào)→心輸出量↓

本文檔共65頁；當前第37頁；編輯于星期三\6點54分第五節(jié)心功能不全的代償機制(Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency)

本文檔共65頁；當前第38頁；編輯于星期三\6點54分心泵功能障礙組織器官供血↓快速啟動的功能性調(diào)整神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制緩慢持久的結(jié)構(gòu)性適應心輸出量↓本文檔共65頁；當前第39頁；編輯于星期三\6點54分神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制激活

交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活本文檔共65頁；當前第40頁；編輯于星期三\6點54分血流重新分布去甲腎上腺素大量釋放外周血管收縮血壓上升組織缺血缺氧緩解心肌收縮心輸出量腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)AgII醛固酮鈉水重吸收血漿容量ET交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)缺血缺氧本文檔共65頁；當前第41頁；編輯于星期三\6點54分增強心肌收縮力增加血容量維持重要器官的血流灌注快速作用慢速作用促進心肌的肥大本文檔共65頁；當前第42頁；編輯于星期三\6點54分心內(nèi)代償

心率加快

心臟擴張心肌肥大本文檔共65頁；當前第43頁；編輯于星期三\6點54分1.心率加快機制壓力感受器傳入沖動交感神經(jīng)興奮心率容量感受器興奮迷走神經(jīng)興奮性減弱心輸出量心室舒張末期容積本文檔共65頁；當前第44頁；編輯于星期三\6點54分利在一定范圍內(nèi)，心輸出量↑弊心率過快(>150次/分)對機體不利:增加心肌耗氧量心臟舒張期過短冠脈血流過少；心室充盈不足本文檔共65頁；當前第45頁；編輯于星期三\6點54分2.心臟擴張Frank-Starling定律肌節(jié)初長1.7收縮力02.12.23.65mLmaxNormal本文檔共65頁；當前第46頁；編輯于星期三\6點54分緊張源性擴張

心室容量加大并伴有收縮力增強的心臟擴張肌節(jié)長度2.2m代償肌源性擴張心肌拉長不伴有收縮力增強的心臟擴張肌節(jié)長度2.2m失代償本文檔共65頁；當前第47頁；編輯于星期三\6點54分3.心肌肥大心肌肥大的定義心肌細胞體積增大，重量增加本文檔共65頁；當前第48頁；編輯于星期三\6點54分心肌肥大的種類離心性肥大在長期容量負荷作用下，心肌纖維呈串聯(lián)性增生。向心性肥大

在長期壓力負荷作用下，心肌纖維呈并聯(lián)性增生。本文檔共65頁；當前第49頁；編輯于星期三\6點54分離心性肥大向心性肥大原因前負荷↑后負荷↑肌節(jié)復制串聯(lián)復制并聯(lián)復制形態(tài)變化心腔明顯擴大心壁明顯增厚室壁厚度/心腔半徑↓或基本正常明顯增大意義減輕前負荷克服增加的后負荷本文檔共65頁；當前第50頁；編輯于星期三\6點54分利：增加心肌收縮力,有助于維持CO；室壁厚度增加,降低室壁張力,降低心肌耗氧量弊：心肌收縮性減弱；能量代謝障礙等本文檔共65頁；當前第51頁；編輯于星期三\6點54分心外代償血流重分布紅細胞增多組織利用氧能力增強****血容量增加本文檔共65頁；當前第52頁；編輯于星期三\6點54分(一)血容量增加機制腎血流量↓，濾過率↓腎小管對水鈉的重吸收↑

醛固酮系統(tǒng)作用

ADH作用增加回心血量,但可致前負荷增加意義本文檔共65頁；當前第53頁；編輯于星期三\6點54分(二)血流重分布

保障重要器官血供；增加后負荷(三)紅細胞增多增加血液攜氧能力；增加血粘度(四)組織細胞利用氧的能力增強

細胞線粒體數(shù)量增多肌紅蛋白含量增多本文檔共65頁；當前第54頁；編輯于星期三\6點54分(Consequencesofthepumpingdysfunction)第六節(jié)心臟泵血功能障礙對機體的主要影響本文檔共65頁；當前第55頁；編輯于星期三\6點54分心輸出量

(cardiacoutput,CO)減少

射血分數(shù)

(ejectionfraction)降低心室充盈(ventricularfilling)受損心率(heartrate)增快一、低排出量綜合征(syndromeoflowoutput)

特點為:

本文檔共65頁；當前第56頁；編輯于星期三\6點54分心慌、無力、頭暈皮膚蒼白尿少心源性休克臨床表現(xiàn):本文檔共65頁；當前第57頁；編輯于星期三\6點54分、靜脈淤血綜合征(syndromeofvenouscongestion)，包括:

體循環(huán)淤血

(systemiccongestion)

肺循環(huán)淤血(pulmonarycongestion)

本